L'étude de l'anatomie ovarienne par coupe transversale, couplée à la compréhension du processus d'ovulation, est cruciale en gynécologie. L'imagerie, notamment l'échographie, joue un rôle de plus en plus important dans l'évaluation de la santé ovarienne et le suivi de l'ovulation. La sonde d’échographie est souvent considérée comme la « troisième main » du gynécologue, d’autant plus que l’examen est facile, rapide, peu invasif et entraine peu d’inconfort pour la patiente.
L'Échographie Ovarienne : Un Outil Diagnostique Essentiel
L'échographie est devenue un outil indispensable en gynécologie, permettant une visualisation précise des structures pelviennes, y compris les ovaires. L’échographie ne doit cependant être utilisée qu’après un interrogatoire et un examen clinique attentifs, pour en identifier les objectifs. Elle peut être réalisée par voie sus-pubienne ou endo-vaginale, chacune ayant ses avantages. Pour la voie sus-pubienne, la patiente est en décubitus dorsal, vessie en réplétion. Pour la voie endo-vaginale, la patiente est en position gynécologique, vessie vide. La voie sus-pubienne utilise une sonde sectorielle de 3,5 Mhz, éventuellement de 5 Mhz chez les femmes minces.
Technique d'Examen Échographique
L'examen échographique comprend plusieurs étapes clés :
- Repérage et biométrie utérine : Coupe sagittale médiane pour le repérage de la position, de l’axe et la biométrie utérine.
- Étude des ovaires : Coupes para-médianes pour le repérage des ovaires : aspect et taille. Morphologie et taille des ovaires.
- Analyse de l'utérus : Position, biométrie, endomètre.
- Contexte clinique : prise en compte de l'âge, du jour du cycle, de la durée et de la régularité des cycles, ainsi que de l'état de ménopause.
Il est crucial de considérer l'historique de la patiente, incluant métrorragies, ménorragies, dysménorrhée, algies pelviennes, masse pelvienne à l’examen clinique, suspicion de GEU, hypofertilité, surveillance de stérilet, surveillance thérapeutique, bilan de dystrophie ovarienne, etc. Les antécédents tels que césarienne, myomectomie, hystérectomie, endométrite, ovariectomie, kyste ovarien, endométriose, etc. doivent également être pris en compte, ainsi que les résultats d’examen antérieurs : anciennes échographies, autres examens d’imagerie médicale éventuels.
Interprétation des Images Échographiques
L'interprétation des images obtenues lors de l'échographie requiert une attention particulière à plusieurs paramètres :
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- Contour de l'ovaire : régulier ou non.
- Biométrie : du grand axe souvent suffisant, sinon des deux plus grands diamètres perpendiculaires. Volume.
- Structure : Structure.
- Follicules : si nécessaire on précisera leur nombre et le diamètre du follicule dominant.
- Doppler : à adapter en fonction de la pathologie existante ou suspectée : flux parenchymateux du myomètre, de l’endomètre ou des ovaires.
- Visibilité : signaler la non visibilité.
- Aspect de l’endomètre et des ovaires concordant ou non avec la période du cycle, l’état de ménopause ou la thérapeutique.
L'aspect de l'endomètre et des ovaires doit être en concordance avec la période du cycle menstruel, l'état de ménopause ou la thérapeutique suivie par la patiente. L'absence d'anomalie pelvienne échographiquement décelable doit être notée, et toute anomalie doit être citée avec des hypothèses étiologiques.
Coupes Échographiques Standard
Les coupes échographiques standard incluent :
- Coupe sagittale muco-cavitaire de l’utérus avec repères biométriques.
- Coupe de chaque ovaire selon son plus grand axe.
La coupe sagittale de l’utérus permet d’en mesurer sa longueur et son épaisseur. La longueur de l’utérus doit toujours être prise avec le col. Le myomètre apparaît sous la forme d’une structure solide, peu échogène et homogène. Sa transsonicité augmente légèrement en fin de cycle (hypervascularisation, œdèmes). L’endomètre apparaît comme une image régulière, plus échogène que le myomètre, dont l’origine fine commence au niveau du col. La mesure de l’épaisseur de l’endomètre, en coupe sagittale médiane de l’utérus, se fait perpendiculairement à la surface de l’utérus à l’endroit le plus épais de l’endomètre. Dans la phase de prolifération, l’endomètre grossit progressivement et apparaît plus échogène. Normalement virtuelle en dehors de la période menstruelle, elle apparaît sous la forme d’une fine ligne médiane, hyperéchogène, appelée aussi ligne de vacuité. Elle fait partie intégrante de l’examen échographique. Mesure du diamètre antéro-postérieur : la plus utilisée car la plus fiable, elle s’effectue sur une coupe longitudinale à l’endroit le plus épais du corps utérin, perpendiculairement à l’axe de la cavité utérine.
Les ovaires apparaissent comme de petites formes ovoïdes à grand axe oblique, d’échogénicité variable, à contours nets. Leur repérage est facilité par l’existence en leur sein de formations liquidiennes correspondant aux follicules. Ils peuvent se situer n’importe où dans le pelvis, rarement symétriques sur les coupes transversales, on les recherchera au niveau du cul de sac de Douglas, de part et d’autre et en arrière de la partie inférieure de l’utérus, contre l’utérus ou plus latéralement dans l’excavation.
Anatomie Ovarienne : Structure et Fonction
Les ovaires sont des organes essentiels de l'appareil reproducteur féminin, responsables de la production d'ovocytes et d'hormones stéroïdiennes. L’ovaire est une petite glande à peine plus grosse qu’une amande, pesant environ 10 grammes. Les ovaires sont reliés aux trompes de Fallope, à l’utérus et au rétropéritoine par des ligaments. Dès la naissance, les ovaires contiennent environ 400 000 follicules, des amas de cellules qui produisent et contiennent les ovocytes jusqu’à leur maturation. Les follicules commencent à produire des ovocytes à la puberté. Seuls quelques follicules arrivent à maturation, donnant naissance à un ovocyte fécondable. L’ovocyte libéré lors de l’ovulation n’est alors pas tout à fait mature et poursuit son développement dans les voies génitales (trompes de Fallope). S’il est fécondé par un spermatozoïde, l’ovule demeure dans l’utérus et produit un embryon. La fusion entre le gamète mâle et le gamète femelle s’appelle la fécondation. Ainsi, ce sont ces hormones qui déclenchent l’ovulation, engendrent un épaississement de la paroi utérine (endomètre), puis sa dégradation lors des règles en l’absence de fécondation.
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Structure Ovarienne
L’épithélium ovarien se continue au niveau du hile par le mésovarium, formation péritonéale qui rattache l’ovaire au ligament large. La corticale, ou cortex ovarien, est la couche supérieure de l’ovaire. Les cordons corticaux sont séparés les uns des autres par les cellules du stroma ovarien et par de fines cloisons conjonctives. La zone médullaire est divisée en deux parties : la zone parenchymateuse (cellules interstitielles, tissu conjonctif) et la zone des gros vaisseaux avec parfois quelques vestiges épithéliaux du rete ovari.
Folliculogenèse
À la puberté, l'ovogénèse se poursuit sous l'action des hormones gonadotropes hypophysaires FSH (hormone stimulant le follicule) et LH (hormone lutéinisante). Au cours de chaque cycle ovarien, environ 20 follicules primordiaux débutent le processus de maturation, mais généralement un seul arrive à maturation complète et à ovulation. Les autres dégénèrent (atrésie) avant ovulation. Après ovulation s'il n'y a pas de fécondation le follicule mature fini également par dégénérer.
La maturation d'un follicule est stimulée par la FSH et se traduit par des modifications de l'ovocyte et des modifications structurales permettant de caractériser les différents stades de maturation du follicule. Dans l'ovaire mature, on peut identifier 4 types de follicules :
- Follicules primordiaux
- Follicules primaires
- Follicules secondaires
- Follicules de de Graaf
Follicules Primordiaux
Constitués d'un ovocyte entouré d'une couche unique de cellules folliculeuses aplaties. Autour des ovocytes sont disposées de petites cellules aplaties qui deviendront les cellules folliculeuses.
Follicules Primaires
Se distinguent par un ovocyte plus volumineux et des cellules folliculeuses ayant proliféré pour former une couche épaisse de cellules cubiques appelées cellules de la granulosa. Une épaisse couche, la zone pellucide, se forme entre les cellules de la granulosa et l'ovocyte. Cette couche homogène est formée par des glycoprotéines et des protéoglycanes acides. Les cellules stromales autour du follicule s'organisent et forment une couche de cellules appelée thèque folliculaire. Le follicule primaire poursuit sa croissance et les cellules de la granulosa continuent à proliférer pour former une couche de plusieurs cellules nommée couche granuleuse ou granulosa.
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Follicules Secondaires
Les follicules primaires poursuivent leur croissance pour donner naissance aux follicules secondaires. Des espaces remplis de liquide se forment entre les cellules de la granulosa et fusionnent, formant une cavité : l'antre folliculaire, dans laquelle le liquide folliculaire est stocké. Au stade de follicule secondaire, l'ovocyte presque mature se positionne de manière excentrée au sein d'une zone de la granulosa plus épaisse appelée cumulus oophorus. Les cellules de la thèque prolifèrent et forment deux couches distinctes, la thèque interne (accolée à l'ovocyte) et la thèque externe (formée de cellules fusiformes fusionnant avec les cellules du stroma environnant). Les cellules de la thèque interne produisent et sécrètent des précurseurs oestrogéniques.
Follicules de De Graaf
Dans le follicule de de Graaf, l'ovocyte achève la première division méiotique juste avant l'ovulation. L'antre folliculaire s'agrandit significativement. La granulosa forme une couche cellulaire d'épaisseur constante et, au niveau de l'ovocyte, les cellules de la granulosa formant le cumulus oophorus diminuent, formant une couche cellulaire d'épaisseur homogène autour de l'ovocyte appelée corona radiata. Durant cette dernière phase de maturation, le follicule mesure de 1,5 à 2,5 cm de diamètre.
Ovulation
En phase folliculaire : en début de cycle, le nombre et la taille des follicules est variable au sein d’un ovaire ou des deux. L'ovulation correspond à l'affaissement du follicule précédemment observé qui perd son caractère de collection liquidienne sous tension. Après l'ovulation, les cellules de la granulosa s'hypertrophient et forment le corps jaune. Si la fécondation n'a pas lieu, le follicule dégénère, ainsi que le corps jaune, pour former des structures appelées corps albicans.
Pathologies Ovariennes : Imagerie et Diagnostic
L'échographie joue un rôle crucial dans le diagnostic et le suivi de diverses pathologies ovariennes.
Kystes Ovariens
- Kyste séreux : Formation anéchogène à contours nets. L’échographie apporte une information de mesure très précise, permettant d’en suivre l’évolution à deux examens successifs.
- Kyste mucineux : La structure interne du kyste est remplie de fins échos réguliers.
- Kyste endométriosique : Plus échogène du fait des caractéristiques physiques du liquide contenu (« chocolat »).
Tumeurs Ovariennes
Le carcinome ovarien présente un aspect échographique très hétérogène :
- Images kystiques (13%)
- Images mixtes solido-kystiques (68%)
- Lésions uniquement solides (19%)
L'apparition d'une néovascularisation en vélocimétrie Doppler avec codage couleur et une diminution des résistances vasculaires sont des signes de malignité. Inversement, l'absence de flux possède une excellente valeur diagnostique en faveur de la bénignité.
Torsion Ovarienne
Elle est associée à un contexte clinique évocateur avec douleur aiguë liée à l’ischémie de l’annexe, souvent précédée d’épisodes de subtorsion. En dehors d’un contexte anamnestique, clinique ou biologique évocateur, la séméiologie échographique n’a le plus souvent aucune spécificité propre.
Grossesse Extra-Utérine (GEU)
La grossesse extra-utérine, le plus fréquemment tubaire (96% des cas), est plus rarement intra-murale, cervicale, ovarienne ou péritonéale. L’image échographique est très variable. Par principe, il faut penser à une GEU chaque fois qu’un test urinaire ou sanguin de grossesse est positif et que l’on ne met pas en évidence de sac gestationnel intra utérin. L’identification d’une activité cardiaque dès 5 SA ½. Le seul signe direct d’une GEU est l’identification d’une activité cardiaque extra-utérine, mais cette situation est malheureusement très peu fréquente. Présence d’une masse annexielle hétérogène. La fiabilité du couple échographie - βHCG plasmatique pour le diagnostic de la GEU avoisine les 98% (EMC).
Monitorage de l'Ovulation
Aujourd’hui utilisé en routine pour surveiller les inductions de l’ovulation des femmes anovulantes, les stimulations en vue d’insémination, et les superovulations en vue de FIV, le monitorage ovarien associe l’échographie par voie vaginale et les dosages d’œstradiol (E2).
Le monitorage permet de :
- Détecter le début de la réponse folliculaire et donc l’efficacité de la dose d’induction utilisée.
- Déterminer le moment optimal pour déclencher l’ovulation et/ou faire l’insémination ou le prélèvement ovocytaire.
- Diminuer le risque de complications : risque de grossesses multiples ou d’hyperstimulation.
- Vérifier la réalité de la rupture folliculaire.
Prélèvements Ovocytaires
Prélèvements ovocytaires dans le cadre de la fécondation in vitro : la ponction de follicules se réalise le plus souvent par voie vaginale sous contrôle échographique endovaginal. En règle générale, une anesthésie locale est suffisante.
Le Cul de Sac de Douglas
Le Douglas est chez la femme debout le point le plus déclive de la cavité abdominale. Ainsi, tous les liquides qui arrivent dans la cavité abdominale et qui ne sont pas encapsulés, peuvent être visualisés dans le cul de sac de Douglas. De façon physiologique, on peut très souvent observer dans le Douglas du liquide libre, anéchogène ou faible en échos. En particulier, celui-ci peut provenir du liquide folliculaire après l’ovulation. De façon physiologique, on peut également y trouver un ou les deux ovaires.
La Vessie
Organe le plus antérieur du pelvis, sa forme est directement liée à son degré de réplétion. En réplétion, elle apparait comme une structure anéchogène, homogène, à parois minces, située en arrière et au-dessus de la symphyse pubienne. C’est la « fenêtre acoustique » de la voie abdominale.
Autres Anomalies Utérines et Échographie
L’utérus doit être analysé en coupe sagittale de droite à gauche et en coupes axiales.
Fibromes Utérins
Il faudra préciser leur nombre, leur taille, leur localisation et l’épaisseur de la paroi utérine en arrière du fibrome (mur postérieur) en vue d’un traitement hystéroscopique. Le tissu du fibrome est usuellement moins vascularisé que celui du myomètre adjacent. L’aspect est donc celui d’une masse souvent hypoéchogène, plus ou moins homogène selon sa taille avec d’éventuels remaniements : calcifications, nécrobiose ou œdème. Cette image est bien limitée, en général entourée d’un halo hypoéchogène traduisant la présence de vaisseaux encorbellés, identifiables en doppler couleur.
- Gros utérus fibreux : la forme générale de l’utérus est conservée, mais la mesure du diamètre antéro-postérieur permet aisément le diagnostic. Le plus souvent, elle ne vient que confirmer une hypothèse clinique.
- Myome sous-muqueux : son identification est nettement moins facile à réaliser que par hystérographie ou hystéroscopie.
- Myome sous-séreux : très facile à décrire dans la majorité des cas, sa présence se traduit par une déformation évidente des contours. En cas de myome sous-séreux pédiculé, si le pédicule est long et étroit, la masse échogène du myome peut être confondue avec une formation annexielle.
La description échographique des anomalies utérines se fait plus facilement en deuxième partie de cycle.
Malformations Utéro-Vaginales
L’échographie peut affirmer le diagnostic de syndrome de Rokitansky devant une aplasie vaginale par la mise en évidence d’un noyau utérin rétro-vésical. En cas de bifidité utérine, l’échographie précisera le diagnostic d’utérus bicorne ou cloisonné. L’échographie est donc une exploration intéressante dans le bilan d’une malformation utérovaginale mais présente cependant des limites.
Anomalies de l'Endomètre
- Endomètre hypertrophique : en rapport avec une hyperestrogénie parfois iatrogène, il peut présenter plusieurs aspects échographies qui doivent toujours être rapportés à la période du cycle étudié et à l’âge de la patiente.
- Polypes de l’endomètre : sur le plan échographique, ils se présentent classiquement sous la forme d’une structure arrondie, voire oblongue, hypoéchogène, intracavitaire. Des remaniements structuraux peuvent expliquer au contraire l’apparition d’une hyperéchogénicité.
- Cancer de l’endomètre : le diagnostic de carcinome de l’endomètre ne se fait pas à l’échographie mais en histologie. Toutefois on peut suspecter une tumeur endométriale sur la présence d’un endomètre très épaissi et d’une délimitation endomètre-myomètre irrégulière. En effet le plus souvent l’endomètre présente les mêmes caractéristiques que l’hypertrophie simple. Parfois on retrouvera des signes plus évocateurs : disparition de la ligne de vacuité, contours irréguliers sans clivage visible avec le myomètre. L’existence d’une zone de faible échogénicité sous-endométriale serait un bon reflet de l’absence d’invasion du myomètre. L’exploration vélocimétrique avec codage couleur représente une aide au diagnostic différentiel entre hyperplasie simple et dégénérescence carcinomateuse.
Stérilet (DIU)
Les trois caractères fondamentaux topographiques du stérilet normalement inséré dans la cavité utérine - intracavitaire, central, haut situé - s’apprécient sur les coupes sagittale, transversale (et éventuellement frontale par voie abominale). En coupe longitudinale, la branche verticale apparait sous la forme d’un trait rigide, hyperéchogène, flanqué de son ombre portée.
Dystrophie Micro-Polykystique
Images anéchogènes de petite taille, qui se répartissent en périphérie sous la corticale ovarienne autour d’un stroma hyperéchogène. Un tel aspect s’observe dans le cadre de la dystrophie micropolykystique.
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