Le choléra, maladie infectieuse aiguë causée par des souches spécifiques de Vibrio cholerae, continue de représenter un défi majeur de santé publique, particulièrement dans les régions aux conditions sanitaires précaires. Cet article explore en profondeur le choléra, en abordant son impact historique, ses mécanismes de transmission, les populations les plus vulnérables, les stratégies de prévention et de traitement, ainsi que la question de la réinfection.
Le Choléra : Une Pandémie Historique
Le choléra est la pandémie par excellence du 19e siècle, comme la peste le fut lors des siècles précédents. Cette maladie joua un rôle essentiel dans la genèse et le développement des mesures d’hygiène publique et privée dans de nombreux pays, ainsi que dans le renforcement du pouvoir médical.
L’Europe a connu six pandémies de choléra au 19e siècle : en 1829-1837, 1848-1849, 1853-1854, 1865-1866, 1883-1884 et 1892-1894. A l’échelle du continent, les chiffres du nombre de victimes de ces pandémies sont inexistants, mais on dispose de données pour certains pays. Ces dernières montrent que la virulence des pandémies varie d’un pays à l’autre. En France, la pandémie de 1854 fut la plus meurtrière. En Belgique, il s’agit de celle de 1866, avec 43 400 décès officiellement dus au choléra, soit près de 30% du nombre total de décès enregistrés en 1866. Il s’agit de la pire crise de mortalité que la Belgique ait connu au cours du 19e siècle : entre 1865 et 1866, le taux brut de mortalité a augmenté de 25,6 à 31,3‰, et l’espérance de vie à la naissance a chuté de 5,3 années.
Transmission et facteurs de risque
Le choléra est causé par une bactérie de l’espèce Vibrio cholerae. Différents sérogroupes (plus de 200) de cette espèce existent et uniquement les sérogroupes O1 (et rarement O139) sont responsables du choléra. La transmission de Vibrio cholerae O1 ou O139 nécessite la consommation d’aliments ou d’eau contaminés, ou encore un contact direct et étroit avec un malade. Contrairement à une notion communément répandue, le vibrion responsable du choléra est très peu transmissible lorsque les règles d’hygiène de base sont respectées.
Les zones classiquement à risque d’épidémies de choléra sont les lieux de vie denses avec des systèmes d’approvisionnement en eau et d’assainissement absents ou défaillants comme les bidonvilles périurbains, les camps de réfugiés associés à des déplacements de populations importants, comme les crises humanitaires les génèrent.
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Symptômes et Diagnostic
La toxine cholérique produite par les souches de Vibrio cholerae du sérogroupe O1 ou O139 provoque une diarrhée aqueuse profuse entraînant une déshydratation dont l’intensité conditionne le pronostic vital. Dans les formes sévères, le malade peut perdre jusqu’à trente litres d’eau par vingt-quatre heures. Sans traitement, la déshydratation entraîne la mort par collapsus, risque persistant deux à trois jours avant que la diarrhée et les vomissements ne cessent.
Dans environ 80% des cas l’infection se présente comme une diarrhée banale. Entre 10 et 20% des personnes infectées vont déclarer une maladie sévère. L’incubation est de quelques heures à quelques jours. La production de la toxine cholérique par la bactérie entraine de violentes diarrhées et des vomissements sans fièvre, avec des pertes massives d’eau et d’électrolytes entrainant une déshydratation majeure. En l’absence de traitement, dans ses manifestations les plus sévères, le choléra est l’une des maladies infectieuses les plus rapidement mortelles : la mort survient entre 1 à 3 jours, par collapsus cardio-vasculaire dans 25 à 50% des cas.
Le diagnostic du choléra se fait par une analyse de selles en laboratoire. La bactérie sera isolée et caractérisée comme étant un vibrion cholérique en effectuant une culture puis une identification. Elle peut également être détectée par une technique PCR dans un premier temps, suivi d’une culture pour obtenir la souche de V. cholerae. La confirmation est effectuée par le Centre National de Référence Vibrions et Choléra lorsque la souche de V.
Groupes Sociodémographiques les Plus Vulnérables
Plusieurs auteurs ont mis en évidence la dimension sociale de la pandémie. Différents travaux confirment que le choléra affectait surtout les classes sociales défavorisées, alors que les populations aisées étaient davantage épargnées. La contamination et la mortalité par choléra étaient liées aux conditions de vies, et plus précisément au surpeuplement des quartiers, à la mauvaise alimentation et à un accès déficient à l’eau potable.
En Belgique, les ouvriers étant davantage touchés que les autres catégories professionnelles - mais également selon l’environnement de travail. En résumé, tout dépend de la position sociale et professionnelle, mais aussi de la possibilité d’éviter les contacts interpersonnels, notamment par la fuite, ce qui est le plus souvent l’apanage des plus riches. Les autres groupes, artisans, ouvriers, petits commerçants « n’ont guère d’alternative, ils doivent continuer à travailler pour vivre et entretenir leur famille. Dès lors, la promiscuité et la multiplication des contacts, les dures conditions de travail, vont jouer un rôle déterminant quant à leur contamination ».
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Traitement et Prévention
Le traitement consiste essentiellement à compenser les pertes digestives d’eau et d’électrolytes. La réhydratation est assurée par voie orale ou par voie intraveineuse, selon le degré de déshydratation. L’amélioration de l’accès à l’eau potable et les mesures d’hygiène générale sont essentielles dans la lutte contre le choléra, impliquant une véritable mobilisation sanitaire en cas d’épidémie, et un développement de l’éducation sanitaire dans les pays où le choléra sévit régulièrement.
Lors d’une épidémie de choléra, en parallèle des mesures décrites précédemment, une campagne de vaccination appelée vaccination réactive par des vaccins anticholériques oraux (VCO) est mise en place après attribution de vaccin par l’OMS en provenance du stock mondial de VCO constitué en 2013. Dukoral® (non inclus dans le stock mondial), utilisé principalement pour les voyageurs. Ce vaccin est constitué germes entiers tués de V. cholerae O1 associés à une sous-unité B recombinante de la toxine cholérique. Il nécessite l’administration de 2 doses à 7 jours minimum et 6 semaines maximum d’intervalle, et confère une protection 1 semaine après l’administration de la seconde dose. Euvichol® (inclus dans le stock mondial). Ce vaccin est constitué à partir de germes entiers tués de V. cholerae O1 et O139. Il nécessite l’administration de 2 doses et confère 65% d’efficacité à 5 ans. Un nouveau VCO simplifié, le vaccin Euvichol-S®, a été préqualifié au début de 2024 et devrait être sur le marché mondial à la fin de l’année. Le vaccin Vaxchora® non préqualifié par l’OMS est actuellement disponible en France. Il est constitué d’une souche vivante de V. cholerae O1 du biotype classique mais de virulence atténuée.
Peut-on contracter le choléra deux fois ?
La question de savoir si une personne peut contracter le choléra plus d'une fois est complexe et dépend de plusieurs facteurs.
Immunité après l'infection
Après une infection par le choléra, le corps développe une certaine immunité contre la bactérie Vibrio cholerae. Cette immunité peut durer un certain temps, mais elle n'est pas toujours permanente. La durée et la force de l'immunité dépendent de plusieurs facteurs, notamment :
- La souche de Vibrio cholerae: L'immunité développée après une infection est souvent spécifique à la souche de la bactérie qui a causé l'infection initiale. Si une personne est exposée à une souche différente de Vibrio cholerae, elle peut ne pas être entièrement protégée.
- La gravité de l'infection: Les personnes qui ont eu une infection grave par le choléra peuvent développer une immunité plus forte que celles qui ont eu une infection légère.
- L'état de santé général de la personne: Les personnes dont le système immunitaire est affaibli peuvent ne pas développer une immunité aussi forte après une infection par le choléra.
Possibilité de réinfection
Bien qu'une immunité puisse se développer après une infection par le choléra, il est possible d'être réinfecté par la bactérie. Plusieurs facteurs peuvent contribuer à la réinfection :
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- Déclin de l'immunité: L'immunité contre le choléra peut diminuer avec le temps, rendant une personne plus susceptible d'être réinfectée.
- Exposition à une nouvelle souche: Comme mentionné précédemment, l'immunité peut être spécifique à la souche de Vibrio cholerae qui a causé l'infection initiale. L'exposition à une nouvelle souche peut entraîner une réinfection.
- Facteurs environnementaux: Les conditions environnementales qui favorisent la propagation du choléra, telles que le manque d'eau potable et de systèmes d'assainissement adéquats, peuvent augmenter le risque de réinfection.
Vaccins contre le choléra
Les vaccins contre le choléra peuvent offrir une protection supplémentaire contre la maladie. Cependant, il est important de noter que les vaccins ne sont pas efficaces à 100 % et que la protection qu'ils offrent peut diminuer avec le temps. Par conséquent, même les personnes vaccinées contre le choléra peuvent être réinfectées, bien que le risque puisse être réduit.
Études et recherches sur la réinfection
Les études sur la réinfection par le choléra sont limitées, mais certaines recherches suggèrent que la réinfection est possible. Par exemple, une étude menée au Bangladesh a révélé que les personnes qui avaient déjà eu le choléra étaient plus susceptibles d'être réinfectées que celles qui n'avaient jamais eu la maladie. Cependant, d'autres études ont montré que la réinfection est rare et que les personnes qui ont déjà eu le choléra ont tendance à avoir des infections moins graves si elles sont réinfectées.
Recommandations pour les personnes ayant déjà eu le choléra
Les personnes qui ont déjà eu le choléra devraient continuer à prendre des précautions pour éviter la réinfection. Ces précautions comprennent :
- Boire de l'eau potable: Assurez-vous que l'eau que vous buvez est propre et sûre. Si vous n'êtes pas sûr de la qualité de l'eau, faites-la bouillir ou utilisez un filtre à eau.
- Se laver les mains fréquemment: Lavez-vous les mains fréquemment avec du savon et de l'eau, surtout après être allé aux toilettes et avant de préparer ou de manger de la nourriture.
- Éviter les aliments contaminés: Évitez de manger des aliments qui pourraient être contaminés par la bactérie Vibrio cholerae, tels que les fruits de mer crus ou mal cuits.
- Se faire vacciner: Si vous vivez dans une région où le choléra est courant, envisagez de vous faire vacciner contre la maladie.
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