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Introduction

La récupération de l'amplitude articulaire est une priorité dans les suites de chirurgie orthopédique, justifiant une prise en charge précoce et l'utilisation de moyens de prévention de la raideur et de techniques de gain d'amplitude. Parmi ces techniques, le contracté-relâché, une méthode activo-passive, se distingue par son approche spécifique de l'étirement musculaire. Cet article explore en détail cette technique, en mettant l'accent sur son application pour la flexion maximale du genou en position ventrale, tout en considérant les fondements physiologiques et les avantages cliniques.

I. Fondements Physiologiques de l'Étirement

A. Structures Anatomiques Impliquées

L'étirement passif, c'est-à-dire réalisé en dehors de toute contraction musculaire volontaire, met en jeu différentes structures anatomiques dont les propriétés mécaniques et la physiologie nerveuse déterminent la force de résistance.

Tissus conjonctifs et tendon: L'endomysium, le périmysium et l'épimysium, matrices conjonctives composées de fibres de collagène, entourent et protègent respectivement les fibres et les faisceaux de fibres musculaires, ainsi que le muscle lui-même. Ces structures composent le tissu conjonctif interne dont les propriétés viscoélastiques sont mises en jeu lors d'un l'étirement passif. Ces structures sont plus compilantes (c'est-à-dire moins raides) que le tissu conjonctif externe constitué des aponévroses (ou fascias). Monté en série avec ces tissus, le tendon, organe de transmission de la force vers les parties osseuses, est également composé de fibres de collagène. La raideur tendineuse étant supérieure à celle des tissus conjonctifs, la contribution du tendon à l'allongement du système muscle-tendon a longtemps été considérée comme faible voire négligeable dans des conditions passives. Cette conception a toutefois été revue en profondeur, notamment pour ceux des muscles dont la longueur tendineuse est plus grande que celle des fibres musculaires
Éléments élastiques du cytosquelette: Au sein de la fibre musculaire, plusieurs structures vont également contribuer à la résistance du muscle passivement soumis à un étirement. La principale protéine impliquée au sein du sarcomère est la titine (ou connectine). Ses fonctions essentielles sont de maintenir la myosine au centre du sarcomère et de ramener, par l'intermédiaire de sa partie extensible, le sarcomère à sa longueur de repos après étirement. La protéine desmine a pour fonction d'interconnecter les lignes Z des sarcomères entre elles. Elle est étirée lorsque les sarcomères subissent des défauts d'alignement susceptibles d'être engendrés par des étirements passifs de grande amplitude. Il est probable qu'elle contribue également à la résistance passive.
Ponts actomyosine résiduels: En dehors de toute contraction demeure un certain taux de ponts formés entre les molécules d'actine et de myosine. Lors de l'étirement, ces ponts offrent une certaine résistance qui est dépendante de l'histoire immédiate du muscle. L'étirement provoquant la rupture de ces ponts, ils sont donc moins impliqués au fur et à mesure des cycles d'étirements si ceux-ci sont strictement passifs. Il faut cependant noter qu'une récente étude montre que, chez l'homme, l'effet de ce facteur serait négligeable.
Activités réflexes: Outre l'effet des propriétés mécaniques des structures citées ci-dessus, l'activité neuromusculaire joue un rôle déterminant lors des étirements musculaires. Les réflexes sont impliqués de diverses manières par l'intermédiaire des voies afférentes mono-ou polysynaptiques, qu'elles soient inhibitrices ou excitatrices. Dans des conditions aiguës, cette diminution de l'excitabilité réduit la tension passive et augmente l'amplitude du mouvement articulaire. À plus long terme, les programmes d'étirements diminuent l'activité réflexe tonique, contribuant de façon non négligeable au gain de souplesse. Plus récemment, les théories sensorielles ont émergé et suggèrent que les augmentations d'extensibilité sont principalement dues à la modification des sensations (notamment à la baisse de la douleur), confirmant le rôle prédominant du système nerveux sur l'effet des étirements. Ces théories sont actuellement discutées.

B. Le Rôle du Système Nerveux

Le tissu nerveux, et plus précisément le nerf et sa gaine conjonctive, joue un rôle crucial dans la limitation du mouvement. Cette gaine, contenant des fibres nerveuses appelées nervi-nervorum, assure la protection du tissu nerveux et sa capacité à transmettre l'influx nerveux même dans des positions extrêmes. Une mise en tension excessive du nerf peut entraîner une occlusion complète et une perte de fonction définitive.

Chez un patient mécanosensible ou souffrant de douleurs neuropathiques, la mise en tension du nerf est déconseillée. C'est pourquoi les techniques de type « tensionner » sont progressivement abandonnées au profit de techniques comme les sliders, qui favorisent le glissement du nerf par rapport aux tissus environnants.

L'axoplasme, composant du tissu neural, possède des capacités thixotropiques, c'est-à-dire que sa viscosité diminue lorsqu'il est soumis à des contraintes de cisaillement. Le slider est décrit comme une technique provoquant un mouvement de glissement des structures neuronales par rapport aux structures adjacentes (muscles, tendons, aponévroses) en alternant la tension à une extrémité du système nerveux et le relâchement à l’autre extrémité. Des études ont démontré que le "Sciatic Slider" offre un gain d'amplitude significativement supérieur à l'étirement passif des ischio-jambiers, avec moins d'effets secondaires.

II. Technique du Contracté-Relâché

A. Définition et Principes

L'étirement contracté-relâché est une technique activo-passive où le groupe musculaire concerné, placé dans une position d'étirement quasi maximal, effectue une contraction. Le muscle est ensuite étiré davantage pour augmenter l'amplitude articulaire maximale. L'action est réitérée dans la nouvelle position ainsi acquise. Une nuance est apportée lorsque la composante de rotation est laissée libre, l'étirement étant alors défini comme contracté-relâché. Enfin, lorsque l'étirement est dit contracté-relâché-contracté, le principe est le même mais l'étirement est aidé par la contraction volontaire du groupe musculaire antagoniste au groupe musculaire étiré.

B. Application à la Flexion Maximale du Genou en Décubitus Ventral

Positionnement initial: Le patient est placé en décubitus ventral (sur le ventre) avec le genou à étirer en position de flexion confortable, mais limitée.
Contraction isométrique: Le thérapeute demande au patient de contracter les muscles ischio-jambiers (les muscles à l'arrière de la cuisse) contre une résistance manuelle, tout en maintenant la position de flexion du genou. Cette contraction doit être sous-maximale, c'est-à-dire ne pas dépasser 50% de la force maximale du patient. La contraction est maintenue pendant 5 à 10 secondes.
Relâchement et étirement passif: Après la contraction, le patient relâche complètement les muscles ischio-jambiers. Le thérapeute augmente alors doucement l'amplitude de la flexion du genou, en amenant le talon vers la fesse, jusqu'à ressentir une nouvelle limite. Cet étirement est maintenu pendant 20 à 30 secondes.
Répétition: Le processus est répété 2 à 3 fois, en cherchant à gagner progressivement en amplitude de flexion à chaque cycle.

C. Intérêt de la Technique

Inhibition de la douleur: La théorie du gate-contrôle explique l'inhibition de la douleur lors de cette technique. Le travail excentrique stimule les récepteurs musculo-tendineux, articulaires et cutanés, "noyant" l'information nociceptive véhiculée par les fibres nerveuses de petit calibre.
Contrôle visuel et biofeedback: Le patient a un contrôle visuel de l'effort fourni, ce qui, grâce au biofeedback, augmente l'efficacité de la méthode.
Adaptabilité: Cette technique peut être effectuée sur toutes les articulations et dans toutes les directions du mouvement souhaité. On peut lutter contre un flexum de genou ou travailler le gain de flexion du genou dans des angles inférieurs à 75°.

III. Précautions et Contre-Indications

A. Nerfs et Mécanosensibilité

Il est crucial de considérer la sensibilité nerveuse du patient. Chez un patient mécanosensible ou avec des douleurs neuropathiques, la mise en tension du nerf n’est pas recommandée car susceptible d’augmenter la symptomatologie.

B. Douleur

Le problème majeur qui se pose au thérapeute lors du travail de la mobilité est la douleur. En orthopédie, à l’exclusion de toutes complications inflammatoires ou infectieuses, la douleur a pour origine un balayage articulaire lors du mouvement actif ou la position extrême.

C. Travail Excentrique

Le travail excentrique est prescrit avec beaucoup de prudence. Pourtant le réflexe d’étirement est utilisé au début de la rééducation afin de faciliter le réveil musculaire. Les réticences des thérapeutes proviennent des complications rapportées dans la littérature après un travail excentrique maximal. Le DOMS (Delayed Onset Muscular Soreness) apparait dans les 8 heures qui suivent le travail et peut persister jusqu’au 21ème jour. Ce syndrome musculaire douloureux fait suite à un travail excentrique maximal réalisé à vitesse rapide. Il se traduit par une désorganisation des myofilaments, des microtraumatismes du tissu conjonctif et une libération d’hydroxyproline. Les lésions siègent essentiellement au niveau de la jonction musculo-tendineuse. De nombreuses théories sont avancées pour expliquer le DOMS. L’une d’entre elles nous paraît intéressante. Le travail excentrique maximal à vitesse rapide majore la raideur de la fibre musculaire par augmentation de la viscosité. Lors du travail sous maximal, le travail excentrique permet d’améliorer l’élasticité de la fibre musculaire.

D. Matériel Isocinétique Biodex

Le travail s’effectue sur un sujet bien installé, en position assise, axe du dynamomètre en regard du centre articulaire, segment de membres sus et sous-jacents bien immobilisés. La vitesse du mouvement est de 10° par seconde. Le mouvement est initié par le groupe musculaire antagoniste du mouvement recherché (fléchisseurs pour l’extension et inversement). Le mouvement aller et retour nécessite un travail musculaire des antagonistes au mouvement.

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IV. Alternatives et Compléments

A. Sliders Sciatiques

Comme les Sliders améliorent principalement la fonction mécanique et la mobilité du nerf au sein de ses interfaces avec une mise tension limitée, ils pourraient constituer une alternative idéale aux étirements passifs pouvant être eux irritant pour le nerf. A titre indicatif, on retrouve ces Sciatic Slider dans le protocole de Mendiguchia et Al pour les prises en charge aigues des lésion myo-collagénique des ischios-jambiers.

B. Attelles Motorisées et Machines Isocinétiques

L’utilisation d’attelles motorisées permet un balayage passif et lent de l’articulation. Les machines isocinétiques permettent de travailler à vitesse constante.

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