Refonte de la profession infirmière : Comprendre les enjeux majeurs pour la PMI

Introduction

La profession infirmière est en pleine mutation. Face aux défis posés par le vieillissement de la population, l'augmentation des maladies chroniques et les difficultés d'accès aux soins, une refonte de la profession s'avère nécessaire. Une proposition de loi, portée par Frédéric Valletoux et Nicole Dubré-Chirat, vise à redéfinir le rôle de l'infirmier diplômé d'État (IDE) et à élargir ses compétences. Cette refonte, qui inclut la notion de consultation infirmière et de diagnostic infirmier, suscite de nombreuses questions et attentes, notamment en ce qui concerne son application dans le domaine de la Protection Maternelle et Infantile (PMI).

Les fondements de la refonte : une réponse aux enjeux de santé publique

La proposition de loi déposée le 19 novembre par Frédéric Valletoux et Nicole Dubré-Chirat s'inscrit dans un contexte de :

Difficultés d’accès aux soins.
Pénurie de professionnels médicaux.
Augmentation des demandes en soins liée au vieillissement de la population.
Multiplication des maladies chroniques.

Le but principal de cette loi est de « redéfinir la profession d’infirmier diplômé d’État » pour mieux répondre aux besoins de la population.

Les quatre missions socles de l'infirmier redéfinies

Le texte législatif met en avant quatre missions fondamentales pour les infirmiers :

Réalisation et évaluation des soins : L'infirmier assure la dispensation des soins nécessaires aux patients, tout en évaluant leur efficacité et leur pertinence.
Suivi du parcours de santé : L'infirmier joue un rôle clé dans la coordination du parcours de santé du patient, assurant une prise en charge globale et cohérente.
Prévention : L'infirmier participe activement à la prévention des maladies et à la promotion de la santé, notamment par des actions de dépistage et d'éducation thérapeutique.
Formation : L'infirmier contribue à la formation des futurs professionnels de santé, en encadrant les étudiants et en partageant son expertise avec ses pairs.

Élargissement des compétences : consultation et diagnostic infirmiers

La proposition de loi prévoit de modifier l’article L. 4311-1 du Code de la santé publique, qui cadre l’exercice infirmier. Les nouvelles dispositions élargissent les missions des infirmiers :

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« Dans son exercice professionnel, l’infirmier initie, réalise, organise et évalue les soins infirmiers.
Il effectue des consultations infirmières et pose un diagnostic infirmier.
Il prescrit les produits de santé et examens complémentaires nécessaires à l'exercice de sa profession », définit la proposition de loi.

L'introduction des notions de « consultation infirmière » et de « diagnostic infirmier » constitue une avancée majeure. Ces notions, bien que déjà présentes dans la pratique infirmière, sont désormais reconnues et valorisées.

La consultation infirmière : une pratique déjà existante, enfin reconnue

Selon Sylvaine Mazière-Tauran, présidente de l’Ordre des infirmiers (ONI), la reconnaissance des notions de consultation et de diagnostic infirmiers est essentielle, car elles existent en réalité depuis des années et sont validées scientifiquement. Elle précise que « la consultation infirmière, c’est quelque chose que nous faisons déjà », « quand on rencontre un patient, qu’on l’écoute, qu’on analyse sa situation ou qu’on prend en compte sa situation globale ».

Prescription infirmière : un élargissement encadré

Le texte donne également aux infirmiers l’autorisation de prescrire certains produits dont la liste sera définie par arrêté. Les infirmiers peuvent déjà prescrire des vaccins, des substituts nicotiniques ou des dispositifs médicaux comme des pansements.

L'impact sur la Protection Maternelle et Infantile (PMI)

L’article 2 de la proposition de loi vise à modifier le texte relatif à l’exercice en pratique avancée, en proposant trois lieux d’exercice supplémentaires :

En protection maternelle et infantile (PMI).
En santé scolaire.
Au sein des services de l’aide sociale à l’enfance.

Cette évolution pourrait avoir des implications significatives pour la PMI, en renforçant le rôle des infirmiers dans le suivi des femmes enceintes, des nourrissons et des jeunes enfants.

Un renforcement du rôle des infirmiers en PMI

L'intégration de la PMI comme lieu d'exercice en pratique avancée pourrait permettre aux infirmiers de :

Mener des consultations infirmières spécifiques aux besoins des jeunes enfants et de leurs parents.
Poser des diagnostics infirmiers éclairant les besoins de santé de l'enfant et de sa famille.
Prescrire certains produits de santé et examens complémentaires, dans le cadre de protocoles établis.
Assurer un suivi personnalisé et coordonné des enfants et de leurs familles, en collaboration avec les autres professionnels de la PMI.

Des défis à relever pour une intégration réussie

L'intégration des infirmiers en pratique avancée en PMI nécessitera de relever certains défis, tels que :

La définition précise des compétences et des responsabilités des infirmiers en PMI.
La mise en place de formations spécifiques pour les infirmiers souhaitant exercer en PMI.
La création de protocoles de soins adaptés aux besoins des enfants et de leurs familles.
La coordination des actions des infirmiers avec les autres professionnels de la PMI (médecins, puéricultrices, travailleurs sociaux…).

Les prochaines étapes : décrets et arrêtés pour préciser la refonte

La proposition de loi ne fait qu’esquisser les grandes lignes de l’évolution de la profession. Elle doit être complétée par :

Un décret de compétences qui sera présenté au Conseil d’État. Ce décret est le fruit du travail des différents Conseils nationaux professionnels (CNP) de la profession et doit encore être rédigé par la Direction générale de l’offre de soins (DGOS).
Un arrêté qui listera l’ensemble des actes infirmiers. Cet arrêté pourra être actualisé, notamment en fonction de l’avancement des connaissances en médecine. Il servira aussi de base aux négociations conventionnelles pour les infirmiers libéraux.

Le calendrier s’annonce serré : la mise en application du nouveau référentiel de formation, qui doit répondre aux nouvelles missions des infirmiers, est prévue pour la rentrée de septembre 2025. « Il faudrait que les textes paraissent d’ici deux ou trois mois. c’est un texte de travail.

Autres points de la refonte du système de santé

Pas de changement pour les possibilités d’adhésion au secteur 2 : uniquement lors de la première installation libéral, aux mêmes conditions qu’actuellement.
Il faudra maintenant avertir la CPAM au moins 6 mois avant une cessation d’activité ou une suspension de plus de 6 mois.
Les remplaçants doivent utiliser leur propre CPS et que le prêt de la CPS du remplacé est interdit.
Une nouvelle limitation dans l’application des tarifs « différents », l’apparition de l’obligation d’appliquer le tarif opposable dans les situations d’urgence médicale.
Réaffirmation de l’importance du parcours de soins coordonné.
Le rôle du MT est entre autres d’ accompagner le patient, le cas échéant, dans sa réinsertion professionnelle et d’anticiper sa cessation d’activité et contribuer à assurer la continuité des soins de ses patients en particulier ceux atteint d’affection de longue durée.
Forfait médecin traitant, séparé en FMT socle et FMT « majorations de précarité et de prévention », et une prime pour les patients en AME.
ENFIN l’UNCAM a prévu d’exclure de la cible les patients qui ne relèvent pas pour une raison ou une autre de ce dépistage.
Surveillance du diabète : il faut au moins une HbA1c dans les 6 derniers mois.
Vaccination pneumocoque : uniquement avec le nouveau vaccin conjugué 20-valent et vaccination HPV : il faut avoir reçu 2 doses avant 15 ans.
Le FMT socle sera versé en 4 fois comme actuellement, et le forfait précarité-prévention fera l’objet d’un 5ème versement.
10% pour les médecins en ZIP, 10% pour ceux qui continuent après 67 ans, 50 à 10 %de surprime pour les primo-installations en ZIP, les 3 étant cumulables, uniquement sur le forfait socle !
On peut adhérer tant que la nouvelle convention n’est pas en vigueur.
Sophia va être étendu aux BPCO et aux maladies cardio-vasculaires.
La liste des tiers-payants AMO obligatoires, s’allonge encore.
La régulation médicale téléphonique permet ainsi de faire tomber la majorité des demandes de soins (conseil, envoi d’une ordonnance, etc.) ou de réorienter le patient vers son médecin traitant (dès lors qu’il y en a un).
5 € pour les actes non régulés au horaires de PDSA.
Une dotation d’amorçage sera de 80000 € et la dotation de fonctionnement de 50000 € (pour 10 médecins) à 100000 € (pour 100 médecins ou plus).
On observe ces dernières années une augmentation de la patientèle médecin traitant (de 2% par an) et des files actives (de 1 % par an).
Afin de suivre un nombre accru de patients par médecins, indispensable au vu de la dynamique de cessation d’activité pour répondre aux besoins des patients, il faut maintenir cette dynamique d’augmentation des patientèles.
Respecter les ITR et les référentiels de la Haute Autorité de santé.
Diminuer le nombre de prescriptions de dosage de vitamine D, de TSH + T3-T4, de groupes sanguins : ces 3 prescriptions sont déjà non remboursables dans la très grande majorité des cas, donc le préjudice pour la communauté est nul.
Répondre aux exigences de formations nécessaires à la réalisation de certains examens d’imagerie, en particulier les échographies pour lesquels il existe une liste des titres et diplômes reconnus accordant le droit au titre publiée par le Conseil national de l’Ordre des médecins ; Cette condition de formation constitue un préalable pour la réalisation et la facturation de ces actes.
« La pratique de l’échoscopie ne peut donner lieu à une prise en charge par l’Assurance Maladie, en l’absence d’une validation par la Haute Autorité de Santé ».
Des dispositifs compliqués d’intéressement à la prescription de bio similaires, à la déprescription des IPP, à la prescription d’orthèses d’avancée mandibulaire ou à la sobriété des prescription seront mis en place.
La majoration du FMT (pour des raisons techniques) et la majoration des actes (pour des raisons règlementaires), ce ne sera pas avant 2025.
Les majorations de coordination MCG, MCS et MCC existent toujours. Leur usage pour les spécialistes est étendu à toutes les consultations, pour peu qu’il y ait un courrier d’information au MT.
Consultation Longue du MT à 60 €.
Dans la cadre de la sortie d’hospitalisation d’un patient âgé de plus de 80 ans, selon le contexte, le médecin facture la majoration MSH (prévue à l’article 15.6 de la NGAP), la majoration MIC (prévue à l’article 15.5 de la NGAP) ou la consultation XX non cumulable.
L’APC est revalorisé à 60 € (67 € pour l’APY et 74 € pour l’APU) et peut se faire en « cascade » sur demande d’un premier spécialiste lui-même sollicité par le MT.
Un APC « spécial » pour les pédiatres avec la création d’une consultation de recours CEP valorisée 60€, à tarif opposable, sur adressage écrit du service de protection maternelle et infantile (PMI), de la médecine scolaire, d’une sage-femme, d’un orthophoniste ou d’un orthoptiste. Cette consultation ne peut être facturée plus d’une fois par an pour une sollicitation du même demandeur, et dans la limite de 3 fois par an pour un même patient.
Une nouvelle lettre clé supplémentaire pour les médecins libéraux assurant des consultations de surveillance pour les malades hospitalisés : HS au lieu de C (mais à la même valeur de 23 €) assortie d’un coefficient variable.
Une nouvelle majoration de déplacement montagne à 15 € (au lieu de 10 €) et la majoration des IKM métropole qui passent de 0,91 € à 1 € soit la mirifique augmentation de 9,9% en 30 ans. Les IK dans les DROM sont revalorisées dans les mêmes proportions et prévoient les déplacements en pirogue en Guyane (!!) et la Corse est intégralement placée en zone montagne.
Les partenaires conventionnels s’engagent à intégrer dans un avenant dédié aux seules mesures relatives à la CCAM et ses conséquences la nouvelle nomenclature des actes techniques issue des travaux du Haut Conseil des Nomenclatures.
Les obligations de respect du parcours de soin et de la territorialité des téléconsultations par le biais des CPTS, ESP, ESS et MSP.

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Refonte de la profession infirmière : Définition et enjeux pour la PMI