Découvrez les Effets Cachés de l'Hémorragie du Post-Partum sur la Santé Mentale

La grossesse et la naissance d’un enfant sont généralement considérées comme des événements heureux. Cependant, ces périodes représentent pour les femmes des épreuves à la fois physiques et psychiques, allant de manifestations psychiques normales à des troubles pathologiques. Cet article explore les conséquences psychologiques de l'hémorragie du post-partum (HPP) à travers diverses études et analyses.

Généralités sur la grossesse et la santé mentale

La grossesse est une période à haut risque psychiatrique, avec une prévalence des troubles psychiatriques s’élevant de 15 à 29 %, tandis que seulement 5 à 14 % des femmes reçoivent un traitement pour ces troubles. Lors de la grossesse, la femme traverse une période marquée par des bouleversements somatiques, hormonaux, psychologiques, familiaux et sociaux. Son corps et son psychisme doivent s’adapter à ces remaniements. Le processus psychoaffectif qui mène à l’état d’être mère, dénommé maternalité, est favorisé par ce qui a été décrit comme « la transparence psychique », qui permet à la mère d’être à l’écoute de sa propre histoire infantile. Des conflits anciens émergent à sa conscience, sont réactualisés pour être réaménagés. De fille, la femme va devenir mère. C’est à ce moment de vulnérabilité particulière que des traumatismes et des deuils passés peuvent resurgir.

Au cours du premier trimestre de grossesse, les femmes présentent des nausées et des vomissements dans 50 % des cas, sans retentissement sur leur état général. Les craintes sont fréquemment centrées sur la grossesse et peuvent concerner les changements corporels, une malformation fœtale, l’accouchement ou l’aptitude à s’occuper de l’enfant. Le phénomène de transparence psychique durant la grossesse peut favoriser la réactivation de traumatismes anciens et ainsi réactualiser des symptômes de stress post-traumatique. La dépression anténatale touche environ 10 à 20 % des femmes enceintes et peut être à l’origine d’une dépression post-natale.

L'hémorragie du post-partum : définition et causes

L’hémorragie du post-partum (HPP) est l'une des complications obstétricales les plus redoutées, survenant dans les premières 24 heures suivant l’accouchement ou, dans certains cas, jusqu'à six semaines après. Elle reste la principale cause de mortalité maternelle dans le monde, représentant environ 25 % des décès maternels dans les pays à faibles ressources. L’HPP est définie comme une perte de sang de plus de 500 millilitres au moment de l’accouchement et dans les 24h qui suivent, quelle que soit la voie d’accouchement (voie basse ou césarienne). L’HPP est dite sévère lorsque la perte sanguine dépasse 1000 ml.

Les causes de l’hémorragie du post-partum sont regroupées sous le modèle mnémotechnique des « Quatre T » : Tonus, Trauma, Tissu, et Thrombine.

L'atonie utérine est la cause la plus fréquente d'HPP, représentant environ 70 % des cas. Elle se produit lorsque l’utérus ne se contracte pas efficacement après la délivrance, laissant les vaisseaux sanguins du site placentaire ouverts et entraînant une perte de sang massive.
Les traumatismes obstétricaux surviennent dans environ 20 % des cas d'HPP et peuvent inclure des déchirures du périnée, du vagin, ou du col de l’utérus. Ces lésions sont souvent associées aux accouchements difficiles, notamment ceux nécessitant l’utilisation d’instruments comme les forceps ou spatules.
La rétention placentaire, responsable de 10 % des cas d’HPP, se produit lorsque des fragments de placenta restent dans l’utérus, empêchant celui-ci de se contracter efficacement. Le risque de rétention placentaire est accru chez les patientes ayant des antécédents de césarienne.
Les troubles de la coagulation sont rares mais graves, et peuvent aggraver considérablement une hémorragie. Des conditions pathologiques comme le HELLP syndrome ou des troubles de la coagulation héréditaires peuvent compliquer la gestion de l'HPP.

Impact psychologique de l'HPP

Vivre une HPP est une expérience traumatisante, et de nombreuses femmes rapportent des symptômes de trouble de stress post-traumatique (TSPT). La peur de mourir et les interventions médicales invasives peuvent laisser des séquelles émotionnelles importantes, nécessitant un suivi psychologique. L’état de stress post-traumatique a des effets négatifs directs sur le système de valeurs de la femme (altération du sentiment de sécurité, d’humanité, de contrôle sur les actions entreprises, d’estime de soi).

Une étude rétrospective menée au CHU de Rouen a révélé que parmi les patientes ayant subi une embolisation pour HPP, 35,3 % gardaient comme principal souvenir la peur de mourir. Parmi celles estimant avoir des répercussions à distance, 23,5 % repensaient régulièrement à cet épisode. Concernant le vécu des grossesses ultérieures, celles-ci ont été marquées par des difficultés psychologiques chez 60 % des patientes ayant mené une grossesse à terme.

Une recherche explorant les singularités de l'expérience de femmes qui risquent de mourir au moment où elles donnent la vie a mis en évidence que l'HPP est une complication obstétricale fortement redoutée par les équipes médicales et soignantes en raison de sa survenue soudaine et inattendue. Certaines femmes peuvent être transférées d'urgence dans une autre structure hospitalière, ce qui les sépare de leur bébé et de leur partenaire. Cette transition abrupte de l'univers de la naissance à celui du risque de mort peut entraîner des difficultés à entrer en relation et à s'intéresser à leur bébé.

Difficultés rencontrées et processus psychiques

Plusieurs questions clés émergent de cette problématique :

La difficulté à s'engager dans la rencontre et l'investissement du bébé est-elle liée à l'intensité de l'expérience de l'HPP, notamment à l'expérience extrême du frôlement de la mort ?
Quel est le travail psychique exigé par une telle expérience traumatique et qu'est-ce qui peut l'entraver ?
De quelle façon ce travail psychique s'articule-t-il à celui du devenir mère ?

Une analyse qualitative d'entretiens menés auprès de femmes ayant vécu une HPP a révélé que ces femmes sont traversées par un ébranlement du sentiment de continuité d'être. Face à cela, au moins deux destins sont observés :

Chez la plupart des femmes, la menace vitale court-circuite l'accès au maternel. Il y a une impossible simultanéité entre la restauration narcissique post-traumatique et l'investissement objectal du bébé.
Chez les femmes multipares ayant eu les hémorragies les plus graves, il y a un accrochage au maternel et à l'investissement du bébé comme moyen de survivre et de lutter contre le risque de mort.

La capacité des parturientes à pouvoir faire psychiquement l'expérience de cet événement traumatique apparaît comme le garant d'une véritable rencontre avec leur bébé.

Troubles de l'humeur et anxiété post-partum

Les troubles de l’humeur touchent 15 % des mères dans la période du post-partum, souvent sous forme de dépressions d’intensité légère à modérée. Le diagnostic de dépression du post-partum peut être envisagé en cas de prolongation des symptômes du baby blues au-delà de dix jours, ou dans l’année suivant l’accouchement. La dépression du post-partum est marquée par une humeur triste, une irritabilité, une asthénie importante et une anxiété. Le sentiment d’incapacité et les auto-accusations concernent la fonction maternelle et les soins à l’enfant. Ces troubles sont souvent minimisés ou dissimulés par la femme par crainte d’être jugée.

Les symptômes anxieux peuvent être isolés ou associés à d’autres entités cliniques du post-partum. Les phobies d’impulsion au cours du post-partum sont des angoisses de passage à l’acte à l’égard du nourrisson qui peuvent aller jusqu’à la phobie d’infanticide.

Prévention et gestion

L'identification des facteurs de risque est clé pour anticiper et prévenir l'HPP. Certaines conditions médicales, comme les troubles de la coagulation ou une obésité importante, augmentent le risque d’HPP. La rapidité et l'efficacité de la prise en charge de l'HPP déterminent souvent l'issue pour la patiente.

Gestion active du travail et évaluation prénatale

La gestion active du travail est une stratégie clé pour prévenir l'HPP. Elle se complète par l'administration prophylactique d’oxytocine (délivrance dirigée). Une évaluation prénatale rigoureuse permet d'identifier les femmes à risque élevé d'HPP, incluant celles ayant des antécédents d'hémorragie, des grossesses multiples, ou des troubles de la coagulation connus.

Protocoles et interventions

En cas d’échec des premières mesures thérapeutiques (par oxytocine), le Sulprostone est LE médicament utérotonique à utiliser. En cas d’atonie utérine persistante, le tamponnement utérin, notamment avec le ballon de Bakri, est une méthode mécanique efficace. L'embolisation est envisageable en cas de stabilité hémodynamique. Les sutures de compression, comme la technique de B-Lynch, peuvent être utilisées pour comprimer l’utérus et arrêter le saignement.

Formation et travail d'équipe

L'OMS souligne l'importance de la formation continue pour les professionnels de santé. Des simulations régulières et des protocoles de gestion des hémorragies doivent être intégrés dans la pratique clinique pour garantir que les équipes soient prêtes à intervenir efficacement. Les risques associés à une prise en charge multiprofessionnelle et multidisciplinaire sont essentiellement liés à des défauts de compétences non techniques (leadership, conscience commune de la situation, prise de décision et travail d’équipe).

Prise en charge psychothérapeutique

Pendant les périodes de la grossesse et du post-partum, du fait de l’état de « perméabilité psychique », l’abord psychothérapeutique tant préventif que curatif est d’une particulière efficacité. Les soins concernent d’une part la mère, d’autre part le lien mère-enfant et les relations père (autre parent)-mère-enfant. L’abord de la situation dans sa globalité implique des professionnels multiples dont la concertation et la coordination sont fondamentales. Il s’agit de soins organisés en réseau.

Lors des consultations de suivi de grossesse, il est nécessaire de prendre le temps d’informer mais aussi d’écouter attentivement la femme enceinte, le couple, afin d’appréhender leur situation dans sa globalité, c’est-à-dire selon ses aspects médico-psycho-sociaux. Il faut être soucieux de toute situation de vulnérabilité et de toute forme d’insécurité. Aussi, si la femme a un suivi en secteur spécialisé, la grossesse doit faire l’objet d’un projet thérapeutique, avec co-suivi régulier par des psychiatres, obstétriciens ou sages-femmes.

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Conséquences psychologiques de l'hémorragie du post-partum : Études et analyses