L'infertilité, définie par l'Organisation Mondiale de la Santé comme l'incapacité pour un couple de concevoir après plus de douze mois de rapports sexuels réguliers sans contraception, conduit de nombreux couples à explorer les options de procréation médicalement assistée (PMA). Parmi ces techniques, la congélation d'embryons joue un rôle crucial. Avant de s'engager dans un parcours de PMA, il est essentiel de comprendre qu'il n'existe pas de parcours unique et que chaque situation est spécifique.
Évaluation Initiale et Diagnostic de l'Infertilité
La première étape consiste à consulter un gynécologue, idéalement en couple. Lors de cette consultation, le médecin réalise un entretien approfondi pour comprendre le désir d'enfant du couple, leurs antécédents médicaux, chirurgicaux et familiaux. Un examen gynécologique est effectué, complété par des examens complémentaires pour la femme et pour l'homme.
Examens Complémentaires chez la Femme
- Examen sanguin : Analyse du système endocrinien pour détecter d'éventuelles anomalies hormonales pouvant altérer la fonction de reproduction féminine.
- Évaluation du CFA (compte de follicules antraux) : Couplé au dosage de l'AMH (hormone antimüllérienne), cet indicateur permet d'estimer la réserve ovarienne, c'est-à-dire le nombre de follicules capables de se développer en vue de l'ovulation.
- Hystérosalpingographie : Examen radiographique permettant d'analyser l'utérus et les trompes à l'aide d'un produit de contraste.
Examens Complémentaires chez l'Homme
- Spermogramme : Permet de mettre en évidence une infertilité d'origine masculine.
- Spermocytogramme : Étudie la qualité du sperme après coloration des spermatozoïdes.
- Spermoculture : Recherche la présence d'éventuelles infections bactériennes dans le sperme, pouvant être à l'origine d'une infertilité masculine.
Une fois les tests de fertilité réalisés, une consultation avec le gynécologue permet d'expliquer les résultats aux patients et de déterminer les causes de l'infertilité (masculine, féminine ou mixte). Dans certains cas, les causes peuvent rester inexpliquées.
Orientation vers la PMA et Réunion Multidisciplinaire
Lorsque l'infertilité est diagnostiquée et que les causes sont connues, le couple est orienté vers une prise en charge en PMA. Une réunion a lieu en l'absence des patients, réunissant l'ensemble de l'équipe médicale (gynécologues et médecins biologistes). Cette réunion permet de remplir le dossier administratif et de signer les consentements, validant ainsi le parcours de PMA choisi. Dans certains centres, un entretien peut suivre cette réunion pour présenter précisément le type de parcours PMA qui sera utilisé.
Stimulation Ovarienne
La stimulation ovarienne est une étape cruciale du parcours PMA. Elle a lieu entre le premier et le troisième jour des règles et vise à obtenir l'ordonnance donnant accès au traitement de stimulation ovarienne. Le bon déroulement de cette phase est essentiel pour la suite du parcours, car les chances de succès en dépendent en grande partie. La phase de stimulation ovarienne dure en moyenne 2 à 3 semaines, mais sa durée précise dépend de la réponse de la patiente aux hormones.
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Surveillance de la Stimulation Ovarienne
À partir du dixième jour, le gynécologue contrôle le bon déroulement de la stimulation toutes les 48 heures. L'échographie permet de quantifier le nombre de follicules en croissance dans l'ovaire, chacun renfermant un ovocyte potentiellement fécondable. Les taux de LH (hormone lutéinisante) sont mesurés pour s'assurer que l'ovulation n'a pas lieu spontanément, et le 17β-œstradiol est dosé pour évaluer la maturation des follicules. En fonction des résultats du monitorage ovarien, le traitement est adapté par le gynécologue.
Déclenchement de l'Ovulation
Lorsque les follicules ovariens ont atteint une taille suffisante et que les taux d'hormones sont jugés optimaux, l'ovulation est déclenchée. Une heure précise est communiquée à la patiente par l'équipe médicale, qu'il est très important de respecter. L'ovulation aura lieu 36 à 40 heures après l'injection de déclenchement. L'insémination des spermatozoïdes (dans le cas d'un protocole d'insémination intra-utérine) ou la ponction ovocytaire (dans le cas d'un protocole de fécondation in vitro) sera réalisée 36 heures après le déclenchement.
Techniques de PMA : IIU et FIV
En France, l'insémination intra-utérine (IIU) est souvent le traitement de première intention, représentant 43% des tentatives en 2017. En cas d'échec de l'IIU, le couple peut être orienté vers la fécondation in vitro (FIV).
Insémination Intra-Utérine (IIU)
Dans le cadre d'un protocole IIU, la stimulation ovarienne permet d'améliorer l'ovulation et d'en contrôler le timing. L'IIU a pour but de faciliter la rencontre entre l'ovocyte et le spermatozoïde. Le jour de l'IIU, le recueil de sperme est réalisé par masturbation après 2 à 5 jours d'abstinence sexuelle. Le sperme est préparé au laboratoire et les spermatozoïdes les plus mobiles sont sélectionnés pour l'insémination artificielle.
L'IIU avec le sperme du conjoint est recommandée dans les cas d'anomalies modérées du sperme (avec au moins un million de spermatozoïdes mobiles). Une insémination artificielle avec le sperme d'un donneur aura lieu dans le cas d'une infertilité d'origine masculine (azoospermie ou tératospermie sévère). Elle a lieu au centre de PMA 36 heures après le déclenchement de l'ovulation et se déroule en position gynécologique.
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Malgré sa fréquence, l'IIU a un taux de réussite relativement faible, avoisinant les 12%. Suite à plusieurs échecs d'IIU, le couple est généralement dirigé vers un protocole de fécondation in vitro.
Fécondation In Vitro (FIV) et FIV-ICSI
Contrairement à l'IIU, la rencontre entre l'ovocyte et le spermatozoïde a lieu en dehors du corps de la femme lors d'une FIV ou d'une FIV-ICSI. La réussite de ces protocoles repose essentiellement sur l'efficacité de la stimulation ovarienne.
Ponction Ovocytaire
L'ovulation est déclenchée pour permettre la maturation des ovocytes. La ponction ovocytaire a lieu au bloc opératoire, sous anesthésie locale ou générale. Elle est réalisée sous contrôle échographique par voie transvaginale. Le liquide folliculaire contenant les ovocytes est prélevé par une sonde. Le nombre exact d'ovocytes recueillis est déterminé après analyse au laboratoire.
Recueil et Préparation du Sperme
Pendant que la patiente subit la ponction ovocytaire, son conjoint réalise le recueil de sperme par masturbation après 2 à 5 jours d'abstinence sexuelle.
Fécondation : FIV vs. FIV-ICSI
C'est le seul point qui diffère entre la FIV et la FIV-ICSI. Lors d'une FIV, 50 000 spermatozoïdes sont placés au contact d'un ovocyte : la fécondation est spontanée. Lors d'une FIV-ICSI (injection intracytoplasmique de spermatozoïdes), un seul spermatozoïde est injecté directement dans l'ovocyte.
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Développement Embryonnaire et Transfert
Au cours des cinq jours suivants, le développement des embryons issus de la fécondation est suivi. Un score est attribué à chacun d'eux en fonction de leur morphologie. Le transfert a lieu au centre de PMA, en position gynécologique. Le(s) embryon(s) sélectionnés pour le transfert sont placés dans un cathéter. Le transfert peut avoir lieu deux jours ou cinq jours après la fécondation. De plus en plus fréquemment, un seul embryon est transféré afin de réduire le risque de grossesse multiple. Cependant, en fonction des caractéristiques du couple, il est possible que deux embryons soient transférés.
La FIV et la FIV-ICSI affichent un taux de succès supérieur à l'IIU, avec environ 18% des tentatives se concrétisant par une naissance. Ces protocoles permettent également d'avoir recours au don de spermatozoïdes ou au don d'ovocyte en cas d'infertilité sévère de l'un des deux partenaires.
Congélation d'Embryons et Transfert d'Embryons Congelés (TEC)
Suite à une FIV ou une FIV-ICSI, il n'est pas rare que plusieurs embryons soient considérés comme ayant un haut potentiel d'implantation. L'un des embryons est choisi pour le transfert (transfert d'embryon frais), et les embryons à haut potentiel d'implantation non-sélectionnés sont congelés dans de l'azote liquide (-196°C).
Processus de Congélation et Décongélation
La congélation des embryons permet de les conserver pour une utilisation ultérieure. Lors de la décongélation, les agents cryoprotecteurs sont remplacés peu à peu par de l'eau. Les embryons sont ensuite placés à 37°C et observés au microscope.
Transfert d'Embryons Congelés (TEC)
Le TEC est un protocole moins lourd qu'un nouveau transfert d'embryons frais, car il permet d'éviter une nouvelle phase de stimulation ovarienne et de ponction ovocytaire.
Préparation au TEC
- Cycle naturel : La patiente est suivie par son gynécologue qui réalise des échographies et des dosages hormonaux.
- Cycle artificiel : Le gynécologue prescrit à la patiente un traitement hormonal à base d'œstrogènes, dès le début du cycle menstruel. Vers le quatorzième jour, une échographie est programmée afin de mesurer l'épaisseur de l'endomètre.
Déroulement du TEC
Le TEC a lieu au centre de PMA et se déroule de la même manière qu'un transfert d'embryon frais. Après le transfert, la patiente peut reprendre une vie totalement normale.
Avantages du TEC
Le TEC offre plusieurs avantages :
- Réduction de la charge physique et émotionnelle : Évite une nouvelle stimulation ovarienne et ponction ovocytaire.
- Augmentation des chances de grossesse cumulées : Permet d'utiliser les embryons restants d'un cycle de FIV réussi.
- Flexibilité : Permet de différer la grossesse pour des raisons personnelles ou médicales.
Devenir des Embryons Congelés
Les embryons peuvent être conservés durant cinq ans. Chaque année, le laboratoire qui les conserve envoie un formulaire au couple pour prendre connaissance de sa volonté quant au devenir des embryons. Le couple peut choisir de :
- Utiliser les embryons pour une nouvelle tentative de grossesse.
- Faire don des embryons à la recherche.
- Faire don des embryons à un autre couple.
- Arrêter la conservation des embryons.
Suivi Post-Transfert et Test de Grossesse
Suite à l'insémination intra-utérine ou au transfert d'embryon congelé, le gynécologue prescrit un traitement hormonal pendant une dizaine de jours. Ce traitement à base de progestérone permet d'optimiser la phase lutéale et donc d'améliorer la qualité de l'endomètre.
Environ quinze jours après l'insémination ou la ponction, un test de grossesse (dosage de ß-hCG) est réalisé. Un résultat supérieur à 50 mUI/ml est signe d'une grossesse. Une première échographie est faite environ un mois après l'insémination ou le transfert pour dater précisément la grossesse et exclure toute anormalité.
Risques et Complications Possibles
Bien que les techniques de PMA soient généralement sûres, des risques et complications peuvent survenir :
- Hyperstimulation ovarienne : Augmentation de la taille des ovaires, gêne ou douleurs abdominales, nausées, vomissements, diarrhée. Exceptionnellement, elle peut avoir des conséquences sévères (formation de caillots sanguins).
- Grossesse multiple : Risque accru avec le transfert de plusieurs embryons.
- Grossesse extra-utérine : Implantation de l'embryon en dehors de l'utérus.
- Fausse-couche : Interruption spontanée de la grossesse.
- Altération de la qualité du sperme, des ovocytes ou des embryons.
- Effets indésirables des traitements hormonaux.
- Complications liées à la ponction ovarienne (infection, saignement).
Diagnostic Préimplantatoire (DPI)
Le DPI est une démarche qui nécessite le recours à la conception d’embryons in vitro. L’évaluation des résultats de l’activité biologique de DPI (génétique moléculaire, cytogénétique) doit prendre en compte les étapes préalables qui vont conditionner le nombre d’embryons disponibles pour effectuer le diagnostic biologique. Le DPI permet de dépister des anomalies génétiques sur les embryons avant leur transfert dans l'utérus, augmentant ainsi les chances de naissance d'un enfant en bonne santé.
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