La colique néphrétique est un motif très fréquent de consultation en urgence. Elle touche environ 150 000 personnes en France chaque année et représente 1 à 2 % des consultations aux urgences hospitalières. Il s'agit d'une affection douloureuse causée, dans une très grande majorité des cas, par l’obstruction urétérale provoquée par la migration d’un calcul urinaire. Cet article aborde en profondeur la nature des coliques néphrétiques en examinant leurs causes, symptômes, les approches de diagnostic et de traitement, ainsi que des conseils préventifs pour esquiver ces épisodes douloureux.
Comprendre la colique néphrétique
Les coliques néphrétiques sont une urgence médicale provoquée par des douleurs aiguës et sévères dans le dos et l'abdomen. Elles sont dues à la présence d’un calcul urinaire ou lithiase rénale sécrété par le rein. Ce calcul peut se loger dans l'uretère, le conduit étroit qui transporte l'urine des reins à la vessie, provoquant une douleur intense. Cette obstruction entraîne une tension soudaine dans la partie supérieure du système urinaire, provoquant de ce fait une dilatation de l'uretère et une augmentation de la pression au niveau du rein, ce qui est à l'origine de la douleur ressentie par les patients. La douleur associée à la colique néphrétique est souvent décrite comme extrêmement violente et insupportable, s'étendant jusqu'aux organes génitaux et au bas du dos, sans qu'aucune position ne puisse offrir de soulagement. Cette intensité et cette localisation spécifique de la douleur permettent de différencier les coliques néphrétiques d'autres problèmes abdominaux ou dorsaux.
Les coliques néphrétiques sont une des complications de la présence de calculs au niveau des reins. Lorsqu'elles sont en concentration excessive dans l’urine, certaines substances éliminées forment des cristaux dans les reins ou dans la vessie. Ceux-ci peuvent s’agréger et former des petites particules solides, les calculs urinaires ou calculs rénaux, qui bouchent les canaux par lesquels l'urine est évacuée ou s'accumulent dans la vessie.
La maladie lithiasique ou lithiase urinaire est due à la formation de calculs dans les voies urinaires (reins, uretère, vessie). Ces calculs peuvent provoquer une colique néphrétique qui se traduit par une douleur aiguë, unilatérale et lombaire qui empêche l’écoulement des urines et exerce une forte tension dans les cavités rénales.
La taille des calculs varie d’un grain de sable à celle d’une balle de golf. Les plus gros, dits « coralliformes », moulent l’intérieur du rein, ayant ainsi l’aspect de branches de corail. Lorsqu’ils grandissent jusqu’à une taille relativement importante (de l’ordre de quelques millimètres), ils entraînent l’obstruction d’un uretère et la distension des cavités rénales par l’urine.
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Les calculs rénaux et urétéraux sont souvent associés avec la douleur. Cependant, ce n’est pas toujours vrai. Si le calcul bloque le flux d’urine normal à travers l’uretère, vous éprouverez une douleur intense, connue sous le nom de colique néphrétique. Ceci est une douleur aiguë dans la fosse lombaire et du flanc (sur le côté, des côtes à la hanche). Vous pourriez aussi ressentir de la douleur à l’aine ou à la cuisse.
Causes des coliques néphrétiques
La colique néphrétique est causée par un obstacle des voies urinaires qui provoque une augmentation de pression brutale dans les voies urinaires (uretère et rein). Dans 80 % des cas, cet obstacle est un calcul rénal qui s’est déplacé et qui bloque l’écoulement des urines au niveau de l’uretère. Les coliques néphrétiques, souvent déclenchées par un obstacle dans les voies urinaires sont influencées par divers facteurs de risque comme :
- la génétique : elle joue un rôle prépondérant, surtout chez ceux qui ont des niveaux d'acide urique élevés, les rendant plus susceptibles aux crises de goutte ;
- une faible consommation d'eau et une alimentation riche en protéines et en sel favorisent la formation de calculs urinaires ;
- l'obésité ;
- l'hypertension ;
- l’hyperplasie : pour les hommes de plus de 50 ans, l'hyperplasie bénigne de la prostate peut entraîner le vidage complet de la vessie, favorisant ainsi la formation de calculs ;
- les déséquilibres hormonaux, notamment ceux liés à un dysfonctionnement des glandes parathyroïdes ;
- les infections urinaires chroniques, particulièrement chez les femmes et les individus avec une sonde vésicale ;
- la prise de certains médicaments peut créer la formation de cristaux ;
- l'abus de laxatifs, la diarrhée chronique et un excès de vitamine D sont également des facteurs contribuant à l'urolithiase.
D’autres facteurs spécifiques peuvent aussi augmenter le risque de coliques néphrétiques, tels que :
- un long voyage ;
- un séjour dans un climat chaud ;
- une immobilisation prolongée (après une maladie par exemple) ;
- une activité sportive sans hydratation adéquate.
Enfin, les anomalies anatomiques des reins ou des voies urinaires, ainsi que les tumeurs ou les rétrécissements dus aux inflammations ou cicatrices, peuvent provoquer des coliques néphrétiques non liées à la présence de calculs.
Symptômes des coliques néphrétiques
Les coliques néphrétiques sont caractérisées par des symptômes spécifiques, souvent très handicapants, tels que :
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- une douleur intense et soudaine, localisée généralement dans la région lombaire, au niveau des reins, et peut se propager vers le bas de l'abdomen et les organes génitaux. Habituellement, la douleur est unilatérale, c’est-à-dire qu’elle affecte un seul côté du corps, en fonction de l'emplacement de l'obstruction dans les voies urinaires. Elle est particulière car elle n'est pas soulagée par le changement de position, ce qui la distingue d'autres types de douleurs abdominales ou dorsales ;
- des nausées ;
- des vomissements ;
- des ballonnements ;
- une fréquente envie d'uriner : même si l'envie d'uriner est pressante, l'obstruction peut rendre difficile la vidange complète de la vessie ;
- la présence de sang dans les urines (hématurie), résultant de l'irritation et des lésions des parois urinaires par le calcul ;
- de l'anxiété et de l'agitation dues à l'intensité de la douleur et au malaise général.
Si la colique néphrétique est accompagnée de fièvre, cela peut signifier la présence d’une infection telle qu’une pyélonéphrite (infection du rein). Non traitée, la colique néphrétique peut également évoluer vers l’insuffisance rénale.
La colique néphrétique aigüe se définit comme un syndrome douloureux lombo-abdominal résultant de la mise en tension brutale de la voie excrétrice du haut appareil urinaire (uretère) en amont d’une obstruction, quelle qu’en soit la cause.
Diagnostic des coliques néphrétiques
Le diagnostic des coliques néphrétiques est essentiellement basé sur la présence des symptômes caractéristiques de l’affection. Cependant, certains examens vont être prescrits par le médecin, afin de confirmer le diagnostic :
- une analyse d’urine, à la recherche d’une infection ;
- une prise de sang pour doser la créatinine sanguine, afin de mettre en évidence une éventuelle détérioration rénale due à l'obstruction ;
- une échographie, pour visualiser et mesurer le calcul et la dilatation de l’uretère et du rein ;
- une radiographie, pour mettre en évidence le calcul ;
- un scanner, pour confirmer le diagnostic de la lésion responsable de l’obstruction.
Autant que possible, l’imagerie doit être la plus précoce possible. La sensibilité de l’échographie ou de l’abdomen sans préparation (ASP) isolément pour le diagnostic de calcul (respectivement de 80 et 90 %) ne les font recommander qu’en association. Pour l’imagerie initiale, cette association a été supplantée par le scanner abdominal compte tenu de sa rapidité de réalisation, pour un surcoût marginal, et de sa grande efficacité pour le diagnostic positif et différentiel. Compte tenu du cumul d’irradiation, même de plus en plus faible grâce aux protocoles basses doses et sans injection (donc une seule hélice d’acquisition), l’examen ne peut être proposé à titre systématique itérativement pour le suivi ultérieur.
L’échographie abdominale observant les reins et les conduits urinaires montre une distension du pyélon et des calices du rein, les calculs n’étant pas visibles directement mais par l’apparition d’un cône d’ombre signalant le calcul ; La radiographie simple ou avec tomographies montre les calculs radio-opaques en projection des voies urinaires ; L’urographie intraveineuse nécessite l’injection rapide au sujet de 50 ml d’un produit de contraste iodé (opaque aux rayons X) dans la circulation sanguine qui va être épuré par les reins. Après la prise de clichés aux rayons X à des délais précis, le(s) calcul(s) et le produit de contraste sont mis en évidence montrant une distension des voies urinaires en amont du calcul qui stoppe la progression du produit de contraste dans les voies urinaires. Cette technique est beaucoup moins utilisée depuis que l’échographie est disponible. Il est recommandé de réaliser une échographie associée à une radiographie de l’abdomen. Il faut en revanche considérer le rapport bénéfice-risque à cause de la radiation du scanner lors du diagnostic, mais aussi des scanners à suivre.
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Traitements des coliques néphrétiques
Le traitement des coliques néphrétiques a pour but principal de soulager la douleur, de favoriser l'élimination des calculs rénaux et de prévenir les complications. Les principales approches thérapeutiques envisagées sont :
- des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) tels que le diclofénac (voie intramusculaire) ou le kétoprofène (voie intraveineuse) ;
- des analgésiques morphiniques : ils sont utilisés seuls, ou associés aux anti-inflammatoires non stéroïdiens ;
Le traitement médical de la douleur de colique néphrétique repose essentiellement sur les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) dont le bénéfice contre placebo est établi par plusieurs essais. Les AINS diminuent globalement la fréquence des ondes de contraction du péristaltisme urétéral par antagonisme des prostaglandines. Compte tenu de leur bon profil de tolérance, les profènes sont devenus la classe de choix. Les AINS, en matière de sédation et de recours à une seconde ligne de traitement, ont une efficacité supérieure au paracétamol et même aux opioïdes, dont la morphine, avec, de plus, une meilleure tolérance. Les voies parentérale (intraveineuse, intramusculaire), sublinguale ou encore rectale permettent une plus grande rapidité d’action que la voie entérale. Outre les contre-indications habituelles (grossesse, maladie de Crohn et colites hémorragiques, ulcère digestif en cours ou infections cutanées), l’état de la fonction rénale est à prendre en compte dans le contexte de l’obstruction urinaire.
Il existe des récepteurs alpha-adrénergiques sur l’uretère et les agonistes adrénergiques augmentent l’amplitude des contractions péristaltiques urétérales. Aussi, les médicaments alphabloquants tels qu’utilisés contre les symptômes de l’hypertrophie prostatique, notamment le tamsulosine et le silodosine, ont fait l’objet d’essais contrôlés, sur deux critères essentiellement : réduction des épisodes douloureux après sédation initiale et augmentation de la probabilité d’expulsion spontanée (par relaxation de l’uretère distal), notamment pour les calculs de 5 à 10 mm de grand axe.
En l’absence de troubles de la coagulation et de grossesse, la lithotritie extracorporelle (LEC) par ondes de choc en urgence différée est une option pour les calculs urétéraux mesurant jusqu’à 1 cm de grand axe (et de moins de 1 200 UH de densité tomodensitométrique). soit dans une stratégie d’expulsion spontanée tenant compte de la probabilité d’expulsion qui est fonction de la localisation (moyenne pour les calculs lombaires, élevée pour les calculs plus distaux) et de la taille (élevée pour les calculs mesurant moins de 5 mm, moyenne pour les calculs entre 5 et 10 mm de grand axe et quasiment nulle au-delà de 10 mm). Soit dans une programmation de traitement interventionnel par un chirurgien urologue.
Dans le cas où le calcul à l’origine des coliques néphrétiques ne s’élimine pas naturellement, d’autres techniques peuvent être envisagées pour le dissoudre :
- la lithotritie extracorporelle : des ultrasons sont envoyés à travers la peau et vont désintégrer le ou les calculs par un effet d’ondes de choc ;
- la fragmentation du calcul avec un laser par voie endoscopique ;
- exceptionnellement, la chirurgie.
Les techniques modernes de fragmentation ont permis d’abandonner complètement la chirurgie ouverte au profit de voies d’abord mini-invasives, endoscopiques ou extracorporelles. Le choix du traitement dépend du type, de la taille, du nombre et de la localisation des calculs.
La lithotritie extracorporelle consiste à fragmenter le calcul à l’aide d’un générateur d’ondes de chocs (lithotriteur) qui sont transmises et focalisées sur le calcul à travers la paroi de l’abdomen. Le calcul est repéré à l’aide de la radioscopie intégrée de la machine et visé. Aucune incision n’est nécessaire et aucun instrument n’est introduit dans les voies urinaires.
L’urétéroscopie (souple ou rigide) consiste en l’exploration endoscopique des voies urinaires hautes. Un appareil optique (urétroscope) est introduit par l’urètre dans la vessie, puis dans l’uretère jusque dans les cavités rénales. Elle permet une exploration complète des voies urinaires et surtout, par l’introduction d’une fibre optique, de fragmenter le calcul au laser. Les fragments peuvent ensuite être récupérés à l’aide d’un panier pour être envoyés en analyse spectrophotométrique afin d’en déterminer la nature. Une sonde urétérale est ensuite mise en place pendant quelques jours, pour être enlevée secondairement sous anesthésie locale. La technique est mini-invasive et ne requiert aucune incision. Une anesthésie générale est nécessaire pour le bon déroulement de l’intervention.
Le drainage urinaire, en première intention par endoprothèse posée par voie rétrograde (sonde JJ) ou en deuxième intention par une néphrostomie percutanée (en l’absence de contre-indication liée à l’hémostase), est requis pour les complications vitales, préalablement à un traitement du calcul.
Même en cas de forte probabilité d’expulsion spontanée, il est nécessaire d’assurer un suivi après colique néphrétique par imagerie, ASP et échographie en première intention et, au besoin, scanner abdomino-pelvien basses doses. La constatation d’un rein détruit à distance d’une colique néphrétique non suivie est une observation encore non exceptionnelle. Sur le typage par spectrométrie infrarouge du calcul récupéré.
Il convient également de ne plus boire durant la crise.
Complications de la colique néphrétique
La complication la plus sérieuse est la colique néphrétique fébrile, qui signifie que des urines infectées sont mises sous pression dans les cavités rénales. Les bactéries peuvent ainsi contaminer le parenchyme rénal, causant une pyélonéphrite obstructive. Cette condition peut déclencher un choc septique, voire être fatale. Il est donc vital de consulter les urgences médicales immédiatement. Les autres motifs d’hospitalisation englobent la colique néphrétique sur un rein unique, l’anurie, ou si la patiente est enceinte.
Exceptionnellement, la colique néphrétique peut se compliquer en pyélonéphrite (infection du rein). Le patient présente alors de la fièvre. Non traitée, la colique néphrétique peut également évoluer vers l’insuffisance rénale.
Prévention des coliques néphrétiques
Les coliques néphrétiques ont tendance à récidiver. Environ la moitié des personnes ayant souffert de cette affection récidive dans les 5 ans. La prévention des coliques néphrétiques est donc indispensable pour éviter qu’elles ne reviennent et améliorer la qualité de vie des personnes à risque de développer des calculs urinaires. Adopter certaines mesures peut réduire considérablement ce risque :
- hydratation adéquate : boire au moins deux litres d'eau par jour permet de diluer les urines et donc, de diminuer la concentration en sels minéraux ;
- ajustement du régime alimentaire : La prévention par l’alimentation dépend du type de calcul dont a souffert la personne. De façon générale, il est conseillé de limiter la consommation de protéines animales, de sel et de produits laitiers. En cas de calculs à oxalates, il faudra éviter le chocolat, la plupart, des fruits secs, les asperges, la rhubarbe, l’oseille, les épinards, le thé, etc. En cas de calculs à acide urique, il faut limiter la consommation de charcuterie, d’abats et de fruits de mer.
Une bonne hydratation permet de diluer les composés responsables et diminuer le risque de récidive. Il faut cependant éviter les sodas qui majorent ce risque. Paradoxalement, l’absorption de calcium pourrait diminuer le risque de récidive, probablement par l’intermédiaire d’une baisse de cristallisation du CaOx l’oxalurie. Un régime peu salé et pauvre en protéines diminuant la fréquence de récidive de calculs calciques. Dans le cas d’une hypercalcémie est retrouvée, le traitement de cette dernière peut diminuer sensiblement le taux de récidive. De même, en cas d’hyperuricémie, un traitement médicamenteux de ce dernier diminue cette complication. En cas d’hypercalciurie, un traitement par diurétique thiazidique ou par citrates permettent de diminuer cette dernière et de baisser le risque de récidive de lithiase. La phytothérapie ; la médecine traditionnelle a identifié des plantes prévenant les calculs, dont par exemple Chenopodium album. L’extrait aqueux de ses feuilles montre in vitro une capacité d’inhibition de la nucléation et de l’agrégation et la croissance de la cristallisation de l’oxalate de calcium.
Il faut privilégier l’eau comme boisson et ne pas oublier de boire avant le coucher. La prévention passe également par l’alimentation.
Quand consulter ?
Il est recommandé de consulter en urgence si :
- la colique néphrétique s’accompagne de fièvre, de frissons ;
- la personne souffre d’anurie (plus d’émissions d’urines) ;
- la colique néphrétique survient chez la femme enceinte ;
- les douleurs ne disparaissent pas après la prise d’antalgiques et d’anti inflammatoires prescrits par le médecin.
Sonde JJ et néphrostomie percutanée
La mise en place d’une d’endoprothèse urétérale communément appelé « sonde JJ » ou « sonde double-J » est un procédé chirurgical utilisé pour traiter certaines affections des voies urinaires, principalement en cas d’obstacle au niveau de l’uretère (le canal qui transporte l’urine du rein à la vessie). Il s’agit un tuyau en silicone multiperforé, d’un diamètre de 2-3 mm et mesurant 26-28 cm de long, muni de boucles aux deux extrémités pour le positionner entre le bassinet du rein et la vessie. Son rôle est de maintenir l’uretère ouvert, permettant ainsi le libre l’acheminement de l’urine depuis le rein vers la vessie. L’intervention se déroule généralement sous anesthésie générale ou locale. Initialement, un fil guide semi-rigide est acheminé jusqu’au bassinet du rein en utilisant un cystoscope, traversant successivement l’urètre, l’orifice urétéral, puis l’uretère. Ensuite, les boucles de la sonde JJ sont déployées grâce à la souplesse de la sonde et enfilées sur le fil guide. La sonde est poussée le long du fil guide jusqu’au bassinet. Une fois le fil guide retiré, la sonde retrouve son aspect initiale grâce à sa mémoire de forme : une première boucle se constitue dans le rein et une deuxième dans la vessie. Bien que la sonde-JJ soit généralement bien tolérée et efficace, elle peut entraîner quelques inconvénients et complications potentielles. Celles-ci incluent des saignements, une irritation de la vessie, des inconforts lors de la miction et, rarement, la migration de la sonde. Étant donné que la sonde maintient en permanence l’uretère ouvert, il n’est pas exceptionnel de ressentir des douleurs pendant la miction. Cette douleur résulte de la transmission de la pression de la vessie, à travers la sonde, jusqu’au bassinet rénal, provoquant ainsi une douleur dans la région lombaire en regard du rein. Bien que cette douleur puisse être gênante, en particulier dans les premiers jours suivant l’insertion de la sonde, elle tend à s’atténuer progressivement avec le temps. Il est donc essentiel d’apprendre à uriner en se détendant, parfois en adoptant une position assise, sans attendre que la vessie soit trop pleine. La calcification de la sonde JJ et les cas d’oubli de cette sonde sont des situations importantes à considérer. Il est crucial de comprendre que la sonde JJ est un dispositif temporaire, ne devant pas être maintenu en place au-delà de trois mois. Son retrait ou son remplacement est impératif à l’issue de cette période. Autrement, elle risque de se calcifier, entraînant une obstruction des voies urinaires, pouvant provoquer la dilatation des cavités rénales et, dans les cas les plus graves, la détérioration du rein. Ce processus peut se développer progressivement, souvent sans provoquer de douleur chez le patient.
Lorsque l’insertion d’une sonde double-J s’avère impossible à cause d’un obstacle infranchissable au niveau de l’uretère, la réalisation d’une néphrostomie percutanée peut être envisagée. Cette procédure consiste à accéder à la cavité rénale en utilisant la guidance d’un appareil d’échographie et d’un amplificateur d’image. Une fois le rein localisé, il est ponctionné délicatement. Le trajet percutané est ensuite dilaté pour faciliter l’introduction d’une sonde de néphrostomie, reconnaissable à son extrémité intérieure en forme de « queue de cochon ».
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