L'assistance médicale à la procréation (AMP), et en particulier la fécondation in vitro (FIV), est un domaine complexe où les couples se lancent souvent avec de nombreuses questions. Une des étapes cruciales est de s'assurer que les ovocytes ont été correctement fécondés. Cet article vise à expliquer en détail comment ce processus est vérifié en laboratoire, en tenant compte des différentes techniques et situations médicales.
Techniques de recueil des ovocytes
Les techniques de recueil des ovocytes varient selon la situation médicale et le statut conjugal de la patiente, en raison des réglementations en vigueur.
Stimulation ovarienne et prélèvement d'ovocytes
La technique de référence est la stimulation ovarienne, accessible aux femmes :
- En âge de procréer.
- Sans contre-indication à un traitement hormonal.
- Pouvant attendre deux à trois semaines avant de débuter le traitement de leur maladie.
La stimulation ovarienne consiste à induire la production d'ovocytes matures par les ovaires grâce à un traitement hormonal (FSH) administré par injection sous-cutanée pendant environ dix jours. Ensuite, un prélèvement d'ovocytes est réalisé par voie vaginale, par ponction intravaginale. Les ovocytes ponctionnés sont soit congelés (vitrifiés) immédiatement, soit fécondés par fécondation in vitro (FIV). Les ovocytes ou embryons résultant de la fécondation in vitro sont conservés en laboratoire. Le traitement et la procédure durent deux à trois semaines. Les ovocytes ou embryons peuvent rester congelés plusieurs années, sans altération de leur potentiel.
La stimulation ovarienne ne peut pas être proposée dans les cas suivants :
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- En situation d'urgence.
- Si le traitement a déjà débuté (par exemple, en cours de chimiothérapie).
- Aux femmes atteintes de cancers hormono-dépendants (cancer du sein, par exemple).
Maturation in vitro (MIV) et prélèvement de tissu ovarien
Pour les femmes ne pouvant suivre de traitement hormonal, par exemple en cas de cancer hormono-dépendant, la maturation ovocytaire in vitro (MIV) est une option. On propose alors une « vitrification sans stimulation », la vitrification étant une technique de congélation.
Concrètement, un prélèvement est réalisé pour recueillir des ovocytes immatures par ponction à travers le vagin, sous sédation. Les ovocytes recueillis sont mis en culture pendant 24 à 48 heures, en laboratoire, pour obtenir des ovocytes matures. Environ la moitié des ovocytes atteignent le stade mature. Ils peuvent ensuite être congelés ou fécondés en laboratoire (FIV). Une des limites de cette technique est que le recueil des ovocytes est relativement aléatoire. Par ailleurs, le potentiel des ovocytes et embryons cryoconservés après MIV est moins bon que lorsque les ovocytes sont obtenus après stimulation ovarienne.
Une autre possibilité consiste à prélever sous cœlioscopie du tissu ovarien qui sera conservé, pour pouvoir être greffé à la patiente lorsqu’il sera possible pour cette dernière de démarrer un projet de grossesse. Cette technique est également proposée pour les petites filles et filles qui ne sont pas encore pubères et n’ont pas d’ovocytes matures.
Processus de fécondation in vitro (FIV)
La fécondation in vitro (FIV) est une technique d'aide médicale à la procréation qui reproduit la fécondation en laboratoire. Pour réaliser un traitement de fécondation in vitro, il est nécessaire d’obtenir les ovules et les spermatozoïdes, qui seront ensuite transmis au laboratoire de fécondation in vitro.
Préparation des gamètes
Après la ponction, les liquides folliculaires contenant les ovocytes sont transmis au laboratoire. Leur nombre et leur aspect sont évalués en vue de leur mise en fécondation. Les ovocytes sont recherchés sous une loupe binoculaire et transférés dans un tube ou une boîte de culture identifiée, contenant un milieu de culture. Chaque ovocyte est placé dans un incubateur à 37°C dans des conditions physico-chimiques optimales.
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Le conjoint effectue son recueil de sperme par masturbation le jour de la ponction, après une abstinence sexuelle de 2 à 7 jours. En cas d'utilisation de sperme congelé, les paillettes doivent être apportées au laboratoire la veille ou le matin de la tentative. On laisse ensuite le sperme se liquéfier pendant 20 minutes environ, puis il est préparé dans le but de sélectionner les spermatozoïdes les plus mobiles. En pratique, on effectue des lavages des spermatozoïdes pour éliminer le liquide séminal et on laisse migrer les spermatozoïdes dans un milieu de culture.
Techniques de fécondation
Il existe deux principales techniques de fécondation :
FIV classique : Les spermatozoïdes préparés sont simplement déposés au contact des ovocytes dans une boîte de culture contenant un milieu spécifique et placés dans un incubateur à 37°C. Les spermatozoïdes mobiles viennent spontanément au contact de l'ovocyte, et un seul spermatozoïde fécondera celui-ci.
ICSI (IntraCytoplasmic Sperm Injection) : Cette technique a été mise au point en 1992. Elle est proposée en cas d'anomalies spermatiques sévères affectant le nombre, la mobilité ou la morphologie des spermatozoïdes, ou lorsque les spermatozoïdes sont prélevés chirurgicalement. L'ICSI consiste à injecter directement un seul spermatozoïde dans l'ovocyte. La couronne de cellules qui entoure l’ovocyte est enlevée pour visualiser l’endroit où va se faire la micro-injection : c’est la « décoronisation ». Seuls les ovocytes matures sont injectés. Pour chacun des ovocytes, un spermatozoïde est choisi en fonction de son aspect et de sa mobilité.
Une autre technique, l'IMSI (Injection Magnifiée de Spermatozoïde), suit le même procédé que l'ICSI, mais l'observation des spermatozoïdes se fait avec un microscope spécial, permettant d'observer des détails non visibles autrement, comme la structure de la tête.
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Évaluation de la fécondation
Le lendemain de la ponction, les ovocytes sont examinés pour savoir s'ils ont été fécondés. Les ovocytes fécondés (ou zygotes) sont identifiables par la présence de deux noyaux, appelés pronuclé : l'un provient de l'ovocyte, l'autre du spermatozoïde. Tous les ovocytes ne sont pas forcément fécondés. Les zygotes deviennent des embryons de deux à quatre cellules en 24 heures, puis de six à huit cellules 24 heures plus tard.
Il a été établi que l’apparition des pro-noyaux a lieu entre 16 et 22 heures après l’union de l’ovule et du spermatozoïde. C’est donc pour cela que le délai d’attente pour savoir si l’ovule a été fécondé doit au moins être de 16 heures. Si l’on observe les ovules inséminés à un autre moment différent de celui indiqué, nous courrons le risque de laisser de côté des embryons aptes car nous n’aurions pas pu évaluer correctement l’apparition des deux pro-noyaux.
Selon les indicateurs de qualité du laboratoire d’embryologie établis par ASEBIR (2016), la fécondation minimum attendue dans le cas d’un ovocyte propre serait de 58,1 %, celle souhaitée serait de 63,2 % et une fécondation optimale de 73,5 %. Dans le cas d’un ovocyte donné, la fécondation minimum attendue serait de 66,3 %, la souhaitée de 70,3 % et la fécondation optimale de 78,9 %.
Développement embryonnaire et transfert
Dans la majorité des cas, les embryons sont transférés dans l’utérus deux à trois jours après la ponction. Dans certaines situations, il peut être proposé de prolonger la culture des embryons in vitro au laboratoire jusqu’au stade de blastocyste cinq à six jours après la ponction.
Le transfert embryonnaire est un geste simple et indolore, pratiqué sous contrôle échographique. Il est réalisé au moyen d'un cathéter fin et souple introduit par voie vaginale dans l'utérus, la patiente étant allongée en position gynécologique. L'embryon est déposé à l'intérieur de l'utérus et s'y développe jusqu'à son implantation. Le nombre d'embryons à transférer est autant que possible limité à un seul, afin de maximiser les chances de grossesse tout en limitant les risques de grossesse multiple.
Le biologiste dispose le ou les embryons dans une microgoutte de milieu de culture à l'intérieur du cathéter. Après le transfert, le cathéter est remis au laboratoire pour vérifier qu'il est bien vide.
Congélation des embryons surnuméraires
Lorsque les couples ont donné leur consentement à ce que tous les ovocytes recueillis soient mis en fécondation, le nombre d’embryons obtenus peut être supérieur au nombre d’embryons transférés. Dans ce cas, les embryons non transférés, dits « surnuméraires » et présentant des critères de développement satisfaisants, sont congelés (cryoconservation embryonnaire). Ces embryons pourront être placés dans l’utérus après décongélation, lors d'une tentative ultérieure.
La congélation permet de refaire un transfert embryonnaire en cas d'échec lors du premier transfert (sans refaire une ponction d'ovocytes) ou de faire un transfert plus tard lors d'un autre projet parental. Il n'y a pas de limite de temps pour la durée de congélation, mais les patientes sont informées tous les ans sur le devenir des embryons congelés.
Suivi post-transfert
Après le transfert embryonnaire, il est indiqué à quelle date procéder au test de grossesse : environ 14 jours après la fécondation. Un premier test de grossesse est réalisé environ quinze jours après l’insémination ou la ponction. En cas de test positif, la progestérone est continuée jusqu’à 2 mois de grossesse. Une première échographie est faite environ un mois après l’insémination ou le transfert.
Facteurs influençant la fécondation
Plusieurs facteurs peuvent influencer le taux de fécondation :
- Qualité des ovocytes : Un ovocyte mature a plus de chances d'être fécondé qu'un ovocyte immature.
- Qualité du sperme : En FIV classique, la diminution de la qualité du sperme entraîne une diminution du taux de fécondation. En ICSI, la qualité du sperme joue moins, la fécondance étant court-circuitée par la technique elle-même.
Risques et complications
Malgré toutes les précautions mises en place, il existe une possibilité d’altération de la qualité du sperme, des ovocytes ou des embryons. Des effets indésirables peuvent survenir en cours de traitement. On observe généralement un taux légèrement plus élevé de poids de naissance inférieur à la normale et de naissances prématurées chez les enfants conçus par FIV.
Comme tout geste chirurgical, la ponction ovarienne comporte des risques, notamment l'hyperstimulation ovarienne, qui se manifeste par une augmentation de la taille des ovaires, une gêne ou des douleurs abdominales, des nausées, des vomissements et une diarrhée. Exceptionnellement, l’hyperstimulation ovarienne peut avoir des conséquences sévères (formation de caillots sanguins).
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