La coqueluche, une infection respiratoire très contagieuse causée par la bactérie Bordetella pertussis, est une maladie qui a marqué l'histoire, avec des premières descriptions remontant au XVIe siècle. Bien que souvent perçue comme une maladie infantile, elle peut affecter les personnes de tous âges. Cet article explore en profondeur les causes, la transmission, les symptômes, les traitements et les stratégies de prévention de la coqueluche, tout en mettant en lumière les récentes recrudescences et les avancées de la recherche.
Qu'est-ce que la Coqueluche ?
La coqueluche est une infection respiratoire bactérienne très contagieuse due à des bactéries du genre Bordetella (Bordetella pertussis et Bordetella parapertussis). Elle se transmet de personne à personne, en particulier par les gouttelettes de la toux. La forme typique de la maladie se manifeste par une toux sans fièvre devenant quinteuse, épuisante et répétée de jour comme de nuit pendant plusieurs semaines. Ces quintes peuvent entraîner des vomissements. La maladie peut être grave chez les bébés, les femmes enceintes et les personnes âgées. Chez le nourrisson non vacciné (surtout si inférieur à 3 mois), la coqueluche déclenche des accès de toux mal tolérés entraînant des difficultés respiratoires importantes, une asphyxie et un ralentissement du rythme cardiaque. Chez l’enfant anciennement vacciné ou chez l’adulte, l’immunité est perdue progressivement expliquant les différentes présentations de maladie allant de la forme typique à une simple toux. Chez l’adulte, le diagnostic devrait être évoqué devant une toux sans cause évidente persistante ou s’aggravant au-delà d’une semaine.
Contagiosité et Transmission
La coqueluche est hautement contagieuse et se transmet principalement par voie aérienne, à travers les gouttelettes de salive projetées lorsqu’une personne infectée tousse, éternue ou parle à proximité d’autrui. La contagiosité est maximale durant la phase précoce de la maladie, avant même l’apparition des quintes de toux caractéristiques, ce qui rend la transmission difficile à contrôler. La transmission est particulièrement rapide au sein d’une même famille ou d’une même collectivité (halte-garderie, école, etc.).
On estime qu’une personne atteinte de coqueluche en contamine en moyenne 15 à 17, par le biais des gouttelettes qui proviennent de son nez et sa bouche. Pour comparaison, une personne infectée par le SARS-CoV2, agent causal de la Covid-19, en contamine 3 en moyenne.
Durée de la Contagiosité
La période de contagiosité de la coqueluche varie en fonction du stade de la maladie et du traitement mis en place. Sans prise d’antibiotiques, une personne infectée reste contagieuse environ trois semaines après le début des quintes de toux caractéristiques. C’est durant la phase catarrhale, qui précède l’apparition des symptômes typiques, que la transmission est la plus élevée, rendant le diagnostic précoce essentiel pour limiter la propagation.
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Lorsqu’un traitement antibiotique adapté est administré, la contagiosité diminue plus rapidement : après cinq jours de traitement, le risque de transmission devient négligeable. Pour éviter la diffusion du Bordetella pertussis, il est recommandé aux personnes infectées d’éviter les contacts avec les nourrissons et les personnes à risque, notamment les femmes enceintes et les personnes immunodéprimées.
Phases de la Maladie
Après la contamination, trois phases se succèdent :
- Phase d’incubation : Dure environ deux semaines, sans symptômes inquiétants, malgré un risque de contagiosité maximal.
- Phase paroxystique : Caractérisée par une toux persistante durant plus de 7 jours.
- Phase de convalescence : Peut s’étendre sur plusieurs semaines. Au cours de cette période, de graves complications peuvent survenir, notamment chez les jeunes enfants et les nourrissons.
De façon générale, il faut compter un à trois mois pour venir à bout de la coqueluche.
Symptômes de la Coqueluche
Les symptômes de la coqueluche évoluent en plusieurs phases. Chez les enfants, les premiers symptômes sont une toux banale ou un simple rhume, avec une légère fièvre. Au bout d’une semaine ou deux, la toux se transforme en quintes répétées et sévères, suivies d’inspirations bruyantes, surtout la nuit (souvent comparées au chant du coq). Pendant les quintes, le malade tousse en tirant la langue, devient rouge, voire bleu à cause du manque d’oxygène. Ces accès de toux sont parfois accompagnés de crachats et de vomissements. Chez les bébés, la maladie se traduit par une toux quinteuse prolongée, parfois asphyxiante.
Chez l’adulte, la maladie prend la forme de toux sans cause évidente, persistante ou s’aggravant au-delà d’une semaine, et peut faire penser à une simple rhino-pharyngite au début, surtout si la personne est vaccinée.
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Diagnostic de la Coqueluche
Le diagnostic de la coqueluche repose sur l'observation des symptômes et peut être confirmé par des analyses biologiques. L’intensité des symptômes peut fortement varier d’un patient à l’autre, en fonction du degré d’immunité déjà acquise. D’où l’importance de confirmer l’examen clinique par des analyses biologiques capables de détecter la présence de Bordetella pertussis dans les sécrétions nasales. Le plus souvent, le matériel génétique de la bactérie y est recherché via une technique d’amplification de l’ADN (PCR pour Polymerase Chain Reaction). La technique plus classique de mise en culture au laboratoire peut aussi être utilisée pour visualiser directement la bactérie.
Traitements de la Coqueluche
Le traitement de la coqueluche repose principalement sur l’administration d’antibiotiques, prescrits dès que le diagnostic est confirmé, afin de limiter la propagation de la bactérie Bordetella pertussis et de réduire la durée de contagiosité. L’antibiotique de première intention est l’azithromycine ou, à défaut, un autre macrolide comme la clarithromycine. Si ces traitements ne sont pas adaptés au patient, notamment en cas d’allergie, une alternative par cotrimoxazole peut être envisagée.
Au-delà du traitement antibiotique, la prise en charge repose sur des mesures symptomatiques. Une hydratation suffisante est essentielle pour prévenir la déshydratation, en particulier chez les nourrissons, qui sont les plus à risque de complications. Dans les cas sévères, une hospitalisation peut être nécessaire pour surveiller la respiration et administrer un apport en oxygène si besoin. Le repos est également recommandé pour limiter l’intensité des quintes de toux.
Les antibiotiques de la famille des macrolides permettent d’éliminer rapidement les bactéries dans les sécrétions respiratoires des patients atteints de coqueluche. Ils réduisent efficacement les risques de transmission de la maladie lorsqu’ils sont donnés au tout début de l’infection. En règle générale, ce traitement autorise un retour en collectivité sous trois à cinq jours.
Prévention de la Coqueluche
La prévention joue un rôle clé, notamment grâce à la vaccination, qui reste le moyen le plus efficace pour limiter la propagation de la maladie et protéger les populations les plus vulnérables.
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Vaccination
En France, le vaccin contre la coqueluche est obligatoire chez les tout-petits depuis le 1er janvier 2018. Grâce à cette mesure, le nombre de cas de coqueluche a fortement baissé. L’immunité contre la coqueluche n’étant pas définitive, il est tout à fait possible d’être touché plusieurs fois. C’est pourquoi plusieurs rappels de vaccin sont nécessaires pour offrir une protection immunitaire optimale. Le calendrier vaccinal comprend une primo-vaccination à 2 mois, 4 mois et 11 mois, et des rappels à 6 ans, entre 11 et 13 ans et à 25 ans.
La politique vaccinale contre la coqueluche en France vise à réduire les formes sévères, les hospitalisations et les décès liés à la coqueluche qui surviennent essentiellement chez les nourrissons de moins de 6 mois. Elle repose sur trois stratégies complémentaires :
- La primovaccination précoce des nourrissons dès qu’ils sont en âge d’être vaccinés, c’est à dire à partir de l’âge de 2 mois, et l’administration de rappels itératifs à 6 ans, 11-13 ans et jusqu’à l’âge adulte (25 ans avec possibilité de rattrapage jusqu’à 39 ans) ;
- La vaccination des femmes enceintes, recommandée dès le second trimestre de grossesse, en privilégiant la période entre 20 et 36 semaines d’aménorrhée ;
- En l’absence de vaccination de la mère au cours de la grossesse, la vaccination de la mère en post-partum et des personnes susceptibles d’être en contact étroit avec le nourrisson durant ses 6 premiers mois de vie (stratégie dite du cocooning).
Par ailleurs, le vaccin réduit fortement le risque d’attraper la coqueluche, et d’être atteint par une forme grave.
Stratégie du Cocooning
Pour protéger au maximum les nourrissons de moins de six mois, la France préconise depuis 2004 la stratégie du « cocooning ». Cette dernière consiste à s’assurer que les vaccinations de l’entourage proche de ces bébés sont à jour et, si ce n’est pas le cas, à procéder à un rappel. Très concrètement, la stratégie s’adresse tout d’abord aux adultes qui ont un projet parental, avant même le début de la grossesse. Ensuite, durant celle-ci, le cocooning vise les parents, la fratrie et tous les adultes qui seront en contact étroit avec le futur nourrisson durant ses six premiers mois : nounou, baby-sitter, grands-parents…
Vaccination des Femmes Enceintes
La Haute Autorité de Santé recommande en outre, depuis avril 2022, de vacciner les femmes pendant leur grossesse. Cette vaccination des femmes enceintes est pratiquée dans une trentaine de pays depuis plus de 10 ans : elle a conduit à une réduction des taux d’incidence, des hospitalisations et de la mortalité dues à la coqueluche chez les enfants de moins de 3 mois. Les nouveau-nés sont en effet protégés grâce aux anticorps maternels. Afin d’optimiser cette protection, il est recommandé de vacciner les femmes à partir du deuxième trimestre de grossesse, en privilégiant la période entre 20 et 36 semaines d’aménorrhée (entre le 5e et le 8e mois de grossesse).
Mesures Complémentaires
En complément de la vaccination, deux mesures permettent de réduire le risque de transmission de la maladie. Tout d’abord, l’isolement du malade et le port du masque pendant trois à cinq jours après le début du traitement antibiotique, ou durant toute la phase de contagion s’il n’est pas traité. Parallèlement, des antibiotiques peuvent aussi être prescrits aux personnes de l’entourage direct du malade qui n’ont été pas vaccinées, ou chez lesquelles la dernière injection du vaccin est perçue comme trop lointaine pour les protéger : c’est l’antibiothérapie prophylactique. Concrètement, ce traitement préventif est recommandé aux enfants et aux adultes dont la dernière vaccination contre la coqueluche date de plus de 5 ans (sauf en cas de coqueluche avérée depuis moins de 10 ans) ET qui sont en contact avec des nourrissons ou des personnes fragiles.
Populations à Risque
Les personnes à risque de formes graves de coqueluche sont, au-delà des nourrissons non protégés par la vaccination, les personnes souffrant d'une maladie respiratoire chronique (asthme, broncho-pneumopathies chroniques obstructives…), les personnes immunodéprimées, les femmes enceintes. Il est ainsi rappelé que la vaccination est recommandée chez les personnes immunodéprimées, les professionnels de santé (y compris dans les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD), les personnes travaillant en contact étroit et répété avec les nourrissons âgés de moins de 6 mois, les étudiants des filières médicales et paramédicales, les professionnels de la petite enfance dont les assistants maternels, les personnes effectuant régulièrement du baby-sitting.
Recrudescence de la Coqueluche
Une reprise de la circulation de la coqueluche s’amorce en France. La coqueluche évolue par cycles de recrudescence tous les 3 à 5 ans. En France, les données de surveillance du réseau RENACOQ ont montré six pics épidémiques sur les dernières années: 1997, 2000, 2005, 2009, 2012-2013 et 2017-2018.
Les données publiées aujourd’hui, issues du dernier bilan de la surveillance, indiquent une reprise de la circulation de la coqueluche plus importante ces derniers mois en France hexagonale. Ainsi, le réseau RENACOQ rapportait en 2022, 45 cas et en 2023, 39 cas (données non consolidées). Au 1er trimestre 2024, une quinzaine de clusters majoritairement en collectivité (écoles maternelles, primaires, halte-garderies et maisons maternelles) mais aussi familiaux et totalisant 70 cas ont été signalés à Santé publique France (données non consolidées pour l’année 2024 en cours). La multiplication du nombre de cas par rapport à 2023 et les remontées de cas groupés en nette augmentation indiquent une reprise de la circulation de la bactérie en communautaire qui pourrait s’intensifier dans les prochains mois. La vigilance reste de mise, avec la nécessité de renforcer la sensibilisation de la population à cette maladie et ses modalités de prévention.
En dehors de nos frontières, l'Europe connaît actuellement une recrudescence de cas de coqueluche avec des épidémies importantes en Croatie, au Danemark ou au Royaume-Uni et des hausses significatives en Belgique, Espagne et Allemagne. En France, depuis de début de l’année 2024, une vingtaine de cas groupés (ou clusters) ont été rapportés à Santé publique France dans 8 régions hexagonales versus 2 cas groupés dans une seule et même région (Ile-de-France) pour l’ensemble de l’année 2023.
Facteurs Contribuant à la Recrudescence
On pense que ce phénomène est notamment lié à la combinaison d’une perte d’efficacité du vaccin anticoquelucheux (en raison du caractère transitoire de son efficacité et de l’interruption des programmes de vaccination), et de l’existence d’un portage sain de la bactérie Bordetella pertussis qui a permis à la transmission bactérienne de se poursuivre. Ainsi, l’augmentation de la diversité génétique des souches, particulièrement prononcée depuis la pandémie de Covid-19, reste inexpliquée.
Importance du Signalement
La coqueluche n’est pas une maladie à déclaration obligatoire mais les cas sont à signaler à l'Agence régionale de santé dans deux situations spécifiques : dans le cadre du signalement des infections nosocomiales ou lors de la survenue de cas groupés (à partir de 2 cas) qu’ils soient intrafamiliaux ou en collectivités. Par ailleurs, des mesures sont à prendre vis-à-vis du malade et de son entourage, en particulier pour les personnes à risque et dans des collectivités à risque (maternités, crèches, établissements de santé, etc.) telles que l’éviction du malade et la mise en œuvre d’un traitement antibiotique pour les personnes malades, une antibioprophylaxie pour les sujets contacts non protégés par la vaccination ainsi qu'une mise à jour de la vaccination de la population exposée. Il est également recommandé de faire confirmer biologiquement au minimum le 1er cas et d’envoyer un prélèvement, isolat bactérien ou ADN extrait du prélèvement au CNR de la coqueluche pour confirmer notamment l’espèce.
Recherche et Nouvelles Stratégies Vaccinales
La recherche s’active pour développer de nouvelles stratégies vaccinales. Pour combattre la recrudescence de coqueluche, les chercheurs tentent d’améliorer les vaccins actuels. Côté vaccins acellulaires, certaines équipes développent par exemple de nouvelles formulations en jouant sur la nature des antigènes, sur les adjuvants, en incorporant des nanoparticules… Côté vaccins cellulaires, d’autres tentent de modifier la bactérie entière utilisée pour qu’elle génère moins d’effets secondaires. À mi-chemin entre ces deux types de vaccin, certains scientifiques travaillent aussi sur la mise au point de vaccins qui miment les vésicules pleines d’antigènes relargués par Bordetella. pertussis lorsqu’on la cultive…
Pour l’heure, un seul nouveau candidat vaccin, appelé BPZE1, est en développement clinique chez l’humain. Issu de la recherche menée par l’Inserm et l’Institut Pasteur de Lille, son développement clinique est conduit par la société de biotechnologie américaine ILIAD qui en a acquis la licence. Le vaccin BPZE1 est constitué de bactéries Bordetella pertussis vivantes, mais génétiquement modifiées pour leur ôter toute toxicité. Autre particularité, il est administré par voie nasale, en une seule dose. L’objectif est de mimer au plus près l’infection naturelle par Bordetella pertussis. La bactérie n’affecte en effet que les voies respiratoires où elle déclenche une immunité locale spécifique. Les chercheurs espèrent que ce nouveau vaccin protégera non seulement contre le déclenchement des symptômes de la maladie, mais aussi contre l’infection des voies respiratoires et donc contre le risque de transmission.
Les données d’études récentes montrent en outre que BPZE1 réduit très fortement le nombre de porteurs sains : la colonisation par la bactérie chute très largement chez les personnes vaccinées par rapport aux non vaccinées. Le vaccin nasal pourrait ainsi aider à réduire le risque de transmission, et donc l’ampleur des épidémies.
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