Introduction
Le coma en pédiatrie représente une urgence médicale complexe, nécessitant une prise en charge rapide et multidisciplinaire. Définie comme une altération aiguë ou subaiguë de la conscience, caractérisée par l'absence d'éveil spontané ou provoqué pendant au moins une heure, cette condition met en jeu le pronostic vital et fonctionnel de l'enfant. Cet article vise à explorer les aspects essentiels du coma chez l'enfant, en mettant l'accent sur les outils d'évaluation, les étiologies possibles et les principes de prise en charge.
Définition et État Confusionnel
Le coma se distingue de l'état confusionnel, qui est une altération aiguë ou subaiguë de la conscience prédominant sur la perception consciente. L'état confusionnel perturbe la vie de relation, se manifestant par une désorientation temporospatiale, des troubles de la mémoire, un ralentissement idéomoteur et une perte de contrôle de soi.
Épidémiologie et Étiologies
Les publications concernant le coma de l’enfant sont rares, mais les registres nationaux des traumatismes crâniens graves enregistrent une incidence annuelle de 30 à 73,5 pour 100 000 enfants. Les causes de coma sont dominées par les infections neuroméningées, les intoxications et troubles métaboliques, et les atteintes du système nerveux central, dont la fréquence augmente avec l’âge.
Causes Infectieuses
Les infections neuroméningées, telles que les méningites et les encéphalites, représentent une cause majeure de coma chez l'enfant. Devant tout coma non traumatique, il est essentiel d'évoquer en premier lieu une méningo-encéphalite bactérienne, urgence absolue, en tenant compte de tout indice d'un contexte infectieux général, local (ORL, pulmonaire, cutané, etc.) ou biologique (NFS). La ponction lombaire est une indication majeure dans ce contexte, permettant d'analyser la réaction cellulaire et la glycémie du liquide céphalo-rachidien (LCS). L'examen du LCS doit être systématique en cas de fièvre à la recherche d’une méningite ou d’une encéphalite, et doit être discuté devant un patient apyrétique sans diagnostic immédiat ni symptôme d’HTIC ou autres contre-indications.
Causes Métaboliques et Toxiques
Les intoxications exogènes et les troubles métaboliques, tels que l'hypoglycémie, les troubles hydroélectrolytiques et l'anoxo-ischémie, peuvent également induire un coma chez l'enfant. Il est de règle, chez tout patient présentant des troubles de conscience de quelque profondeur que ce soit, de mesurer immédiatement la glycémie. Le niveau de seuil de glycémie habituellement retenu pour le diagnostic d'une hypoglycémie en dehors du diabète est de 0,50 g/L (2,8 mmol/L).
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Atteintes du Système Nerveux Central
Les atteintes du système nerveux central, incluant les traumatismes crâniens, l'état de mal épileptique et l'anoxo-ischémie cérébrale, constituent une autre catégorie importante d'étiologies du coma. Les traumatismes crâniens sont de diagnostic le plus souvent évident. L’état de mal épileptique s’accompagne toujours de troubles de la conscience. Le coma post-critique est classique, mais doit être rapidement résolutif. Un état de mal convulsif infraclinique peut être responsable d’un coma prolongé. L’anoxo-ischémie cérébrale est une cause rare mais possible chez le nourrisson et l’enfant.
Évaluation Clinique et Échelles d'Évaluation
L’enfant comateux ou confus nécessite une prise en charge aux confins de l’urgence, de la neurologie et de la réanimation. L'évaluation clinique du coma repose sur un examen neurologique rigoureux et l'utilisation d'échelles d'évaluation standardisées.
Examen Clinique
Ils sont généralement précisés par un examen clinique scrupuleux. Les signes de localisation doivent être recherchés, ainsi que les signes d'hypertension intracrânienne (HTIC), tels que l'augmentation du périmètre crânien, la disjonction des sutures, le phénomène des yeux en coucher de soleil et le bombement de la fontanelle antérieure chez le nourrisson. Il est important de noter la présence de troubles moteurs, d'hyperactivité, de troubles de la coordination des mouvements, de tremblements, d'hémiparésie, de diplopie ou de paralysie faciale.
Échelle de Glasgow
L'échelle de Glasgow (Glasgow Coma Scale ou GCS) est l'échelle semi-quantitative la plus utilisée pour évaluer la profondeur du coma. Elle permet d’apprécier rapidement l’état initial et d’en suivre l’évolution. Une cotation est attribuée à la meilleure réponse obtenue dans l'étude de trois paramètres :
- Ouverture des yeux (E) : 4 (spontanée), 3 (au bruit), 2 (à la douleur), 1 (absente).
- Réponse verbale (V) : 5 (orientée), 4 (confuse), 3 (inappropriée), 2 (incompréhensible), 1 (absente).
- Réponse motrice (M) : 6 (obéit), 5 (flexion adaptée), 4 (flexion orientée), 3 (flexion réflexe), 2 (extension réflexe), 1 (absente).
La somme de ces cotations définit un score qui varie de 3 à 15 (E+V+M). Le pronostic est d’autant plus grave que le score est bas. Un score de 15 correspond à un état lucide, de 14 à 10 à une somnolence ou à un coma léger, de 9 à 7 à un coma de plus en plus profond, et de 3 à un coma probablement irréversible. Il existe une variante adaptée à l’enfant de moins de 5 ans.
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Échelle de Glasgow-Liège
L'échelle de Glasgow-Liège est une échelle de gravité du coma qui complète l'échelle de Glasgow en incluant l'étude des réflexes du tronc cérébral.
Limites des Échelles d'Évaluation
Bien que ces échelles soient utiles dans l'évaluation initiale et le suivi évolutif, elles sont peu précises et reproductibles aux valeurs intermédiaires.
Prise en Charge Initiale et Maintien des Fonctions Vitales
La prise en charge initiale d'un enfant comateux doit être rapide et structurée, en suivant la séquence ABCDE (« A » = Airways : voies aériennes, « B » = Breath : respiration, « C » = Circulation : circulation, « D » = Disability : état neurologique, « E » = Exposure : environnement). La prise en charge des défaillances vitales doit viser à maintenir les fonctions vitales, respiratoires, hémodynamiques et neurologiques.
Libération des Voies Aériennes et Assistance Respiratoire
Tout trouble de conscience menace la liberté et l’ouverture des voies aériennes. Il est impératif de s'assurer de la liberté des voies aériennes et d'évaluer la fréquence cardiaque pour réaliser si nécessaire des mesures de réanimation (massage cardiaque et ventilation). La décision de mettre en place une ventilation invasive chez un enfant comateux n’ayant pas de détresse respiratoire aiguë repose sur sa capacité à protéger ses voies aériennes supérieures, sur le délai estimé de récupération et la profondeur du coma (Glasgow < 8), une HTIC, l’existence d’un état de choc ne s’améliorant pas rapidement. Les troubles de conscience et l’absence de contrôle des réflexes de protection des voies aériennes supérieures sont théoriquement une indication formelle à une ventilation invasive.
Maintien de la Circulation
Le maintien d'une hémodynamique stable est crucial pour assurer une perfusion cérébrale adéquate.
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Évaluation Neurologique et Protection Cérébrale
Une évaluation neurologique rapide permet de déterminer la profondeur du coma et d'identifier d'éventuels signes de localisation. Des mesures de protection cérébrale, telles que la prévention de l'hypoxie et de l'hypotension, sont essentielles.
Examens Complémentaires
Les examens complémentaires dépendent du contexte clinique.
Imagerie Cérébrale
L'IRM encéphalique en urgence est un examen plus sensible que le scanner cérébral et peut être réalisé en première intention.
Ponction Lombaire
L'examen du LCS est indispensable en cas de suspicion d'infection neuroméningée.
Examens Biologiques
Des examens biologiques de première ligne, tels que la glycémie, l'ionogramme sanguin et la recherche de toxiques, peuvent permettre un diagnostic rapide.
Orientation Diagnostique
L’enquête étiologique immédiate, fondée sur le contexte, les antécédents, l’âge, l’examen clinique et des examens biologiques de première ligne, peut permettre un diagnostic rapide.
Traitements Spécifiques
Des traitements symptomatiques et parfois spécifiques peuvent permettre dans de nombreux cas une régression rapide des troubles constatés. Par exemple, l'hypoglycémie doit être corrigée rapidement par l'administration de glucose.
Pronostic
Le pronostic vital et fonctionnel d’une partie de ces patients est néanmoins sombre. Le pronostic dépend de l'étiologie du coma, de sa profondeur et de la rapidité de la prise en charge.
Rôle du Collège de Pédiatrie
Le Collège de Pédiatrie joue un rôle essentiel dans l'organisation de l'enseignement et le développement de la pédiatrie. Il contribue à la formation initiale des médecins et à l'élaboration de référentiels pour les ECN (Examens Classants Nationaux).
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