Découvrez les Recommandations Essentielles du Collège de Pédiatrie sur la Plagiocéphalie Positionnelle

Cet article, basé sur les recommandations du Collège National Professionnel de Pédiatrie (CNP-P) et de la Haute Autorité de Santé (HAS), a pour but d'informer les professionnels de santé et les parents sur la prévention, le diagnostic et la prise en charge des déformations crâniennes positionnelles (DCP), communément appelées "têtes plates", chez les nourrissons. Il met en lumière les messages clés pour harmoniser les pratiques professionnelles et réduire l'incidence des DCP, tout en respectant les recommandations de prévention de la mort inattendue du nourrisson (MIN).

Prévention de la Mort Inattendue du Nourrisson (MIN) et des Déformations Crâniennes Positionnelles (DCP)

La prévention des DCP doit se faire en parallèle des mesures de prévention de la MIN. Il est crucial de renouveler les mesures de prévention de la MIN et de développer la prévention primaire en maternité sur la MIN et la DCP.

Facteurs de Risque de la MIN

Le principal facteur de risque de la MIN est le couchage en position ventrale, qui peut entraîner un risque d'enfouissement, d'hyperthermie et de confinement respiratoire. La position latérale est également à risque en raison du risque de basculement sur le ventre. Les matériels de contention tels que les cale-bébés, cale-têtes, coussins de positionnement et réducteurs de lit sont inutiles, délétères et dangereux car ils peuvent favoriser le retournement ventral et augmenter le risque de décès asphyxique par enfouissement. Les objets (doudous, peluches, couettes, couvertures, etc.) pouvant recouvrir, étouffer ou confiner l’enfant sont à proscrire. Tous les tours de lit sont dangereux car ils confinent l’air inhalé par l’enfant et augmentent le risque d’enfouissement et d’hyperthermie.

Mesures de Prévention de la MIN

Il est recommandé de coucher systématiquement le nourrisson sur le dos dans un lit adapté : sur un matelas ferme dans un lit à barreaux, installé dans une turbulette adaptée, sans oreiller ni couette ni couverture, avec une température ambiante modérée (18-20°). Idéalement, le nourrisson devrait dormir dans la chambre des parents les 6 premiers mois de vie, sans partage du lit parental et sans exposition au tabac. Ces consignes de prévention de la MIN font l’objet d’un consensus scientifique.

Définition et Diagnostic des Déformations Crâniennes Positionnelles (DCP)

Les DCP sont des déformations acquises du crâne sans synostose, secondaires à des facteurs biomécaniques externes de compression ou de traction. L’examen clinique et neuromoteur complet est suffisant pour évaluer une DCP et éliminer une craniosynostose. L’imagerie est rarement nécessaire et n’est pas recommandée en première intention.

Types de DCP

Trois grands types de DCP sont décrits lorsqu’on regarde le contour du crâne par-dessus :

Les plagiocéphalies fronto-occipitales : Ce sont des déformations asymétriques. Dans la forme typique de plagiocéphalie positionnelle, le crâne vu de dessus a une forme de parallélogramme associant un aplatissement unilatéral pariéto-occipital, un déplacement antérieur de l’oreille homolatérale à l’occiput aplati, une bosse homolatérale frontale et une proéminence de la pommette homolatérale. De face, la fente palpébrale est plus ouverte du côté de la bosse frontale.
Les plagiocéphalies occipitales : Ce sont des déformations asymétriques. L’autre forme de plagiocéphalie positionnelle se présente avec un aplatissement occipital sans déformation frontale.
Les brachycéphalies postérieures : Ce sont des raccourcissements antéro-postérieurs du crâne. Si la déformation occipitale est bilatérale et symétrique, avec un élargissement transversal du crâne, voire une compensation du vertex vers le haut, il s’agit d’une brachycéphalie postérieure.

Des combinaisons de DCP peuvent exister. Le diagnostic de l’asymétrie crânienne en général, et de la DCP en particulier, doit être recherché dès l’examen de la naissance et à chaque visite de contrôle jusqu’à l’âge de 1 an, la DCP apparaissant le plus souvent secondairement.

Évaluation de la Mobilité Cervicale

Une évaluation de la mobilité cervicale doit être faite pour confirmer ou exclure la présence d’un torticolis (inclinaison latérale de l’extrémité céphalique et rotation du côté opposé). Il existe deux grandes formes de torticolis :

Le torticolis postural : attitude préférentielle en inclinaison latérale céphalique et rotation du côté opposé, intermittente mais sans limitation à la mobilisation passive controlatérale.
Le torticolis musculaire congénital : attitude permanente en inclinaison latérale céphalique et rotation du côté opposé avec limitation à la mobilisation passive controlatérale.

Une stimulation sensorielle, visuelle, tactile et auditive, permet de tester la symétrie et l’amplitude de la rotation cervicale active (test de poursuite oculaire « oeil de boeuf » ou d’une cible contrastée ou test de la chaise).

Facteurs de Risque des Déformations Crâniennes Positionnelles

Les facteurs de risque doivent être recherchés dès la naissance.

Facteurs Périnatals

Situation obstétricale à risque de DCP (oligoamnios, primiparité, grossesse gémellaire, présentation en siège, extraction par voie instrumentale).
Alitement prolongé de la mère durant la grossesse.

Facteurs Liés à la Mobilité Spontanée du Nourrisson

Prématurité, syndromes malformatifs, troubles du neurodéveloppement, déficits sensoriels, ou torticolis musculaire.
Déséquilibre d’organisation motrice : postures asymétriques, perturbation du réflexe tonique asymétrique du cou (escrimeur), côté préférentiel de la tête, torticolis postural, troubles du tonus axial (hypotonie ou hypertonie).

Il est important d’être particulièrement attentif au développement des nourrissons. Une DCP peut être un signe d’appel d’un trouble tonico-moteur sous-jacent.

Facteurs Environnementaux

Déficit d’interactions entre le nourrisson et les adultes qui s’en occupent (parents et entourage).
Éveil sensoriel inadapté à l’enfant (par exemple : fixation permanente visuelle par un mobile ou sonore, etc.).
Contention physique avec contraintes externes : siège-coque, cale-tête, cale-bébé, coussin anti-tête plate, cocon, coussin de positionnement, matelas à mémoire de forme, réducteur de lit, transat, balancelle, hamac, etc. Il est conseillé de limiter l'utilisation du transat, du cosy ou de tout autre dispositif de positionnement qui pourrait limiter la motricité de bébé à 1h30 par jour et de réserver le cosy aux transports en voiture uniquement. Il est préférable d'utiliser un tapis d’éveil, dès le premier mois de bébé, sur lequel il pourra bouger librement sa tête des deux côtés, et expérimenter d’autres positions horizontales (plat ventre, côté…).

Complications Possibles des DCP

Aucune donnée de la littérature ne permet de conclure à un lien de causalité entre DCP et retard neurodéveloppemental, troubles spécifiques ophtalmologiques, oculomoteurs, ou vestibulaires. Seuls les troubles de l’articulé dentaire avec latéromandibulie, les troubles posturaux (risque de rétraction musculaire) peuvent être retrouvés dans les formes sévères de plagiocéphalie fronto-occipitale. Dans les formes plus prononcées et en l’absence d’une prise en charge adaptée et précoce, les retentissements morphologiques ou esthétiques peuvent persister.

Prévention Primaire des Déformations Crâniennes Positionnelles

La prévention repose sur le principe de respect de la motricité libre et spontanée du nourrisson. Les mesures de prévention doivent être expliquées dès la période anténatale, lors du séjour en maternité et durant les premiers mois de vie. Tous les professionnels intervenant auprès des nourrissons et leurs familles devraient connaître ces mesures de prévention.

En Anténatal

Il est recommandé pour tous les professionnels, notamment dans le cadre de la préparation à la naissance et à la parentalité, d’inciter à l’aménagement d’un environnement sans risque pour le nourrisson et favorisant le respect de son activité motrice spontanée pendant le sommeil et l’éveil. Il faut expliquer aux futurs parents l’effet délétère de tous les dispositifs de contention (cf. facteurs de risque) qui favorisent la survenue d’une DCP en limitant la motricité spontanée des nourrissons, et augmentent le risque de MIN par enfouissement. L’allaitement maternel doit être encouragé car il est un facteur de protection contre la MIN et contre la DCP.

Après la Naissance

Une évaluation, non seulement de la symétrie des compétences neuromotrices globales du nouveau-né, mais également des facteurs de risque de DCP, doit être réalisée avant la sortie de la maternité, et à chaque examen clinique. Il est recommandé de renouveler aux parents des conseils personnalisés et adaptés à leur nourrisson, surtout pendant les 6 premiers mois de vie lorsque le crâne est le plus malléable, et à chaque entretien ou consultation ultérieure. Il est recommandé de respecter en toute situation la position neutre de la tête en évitant toute posture en hyperextension ou hyperflexion du cou. Il est recommandé d’adresser les enfants présentant un torticolis postural ou musculaire vers un kinésithérapeute à orientation pédiatrique.

Quand le Nourrisson est Éveillé

Il est recommandé de favoriser les temps d’interactions de qualité entre les adultes et le nourrisson. Il est recommandé de varier les postures et d’encourager les rotations spontanées de la tête du nourrisson par des sollicitations sensorielles (tactiles, visuelles, auditives) à adapter en fonction de l’âge. Les postures ventrale et latérale peuvent être explorées lors d’échanges privilégiés avec l’adulte. Du fait du risque d’enfouissement, le nourrisson doit être surveillé en permanence lors des phases d’éveil sur le ventre. Le développement optimal du nourrisson nécessite qu’il soit positionné sur le dos sans oreiller ni couette ni couverture, dans un environnement facilitant une activité motrice spontanée (tapis ferme au sol avec des jouets positionnés autour de lui, en évitant les arches de jeu et les « mobiles » qui fixent son attention). Il est recommandé de favoriser le portage du nourrisson dans les bras ou en écharpe, en respectant le dégagement permanent des voies aériennes, l’enroulement du bassin et la variation de posture. Dans la gestuelle du quotidien, il est recommandé de favoriser l’enroulement des ceintures (bassin, épaules).

Pendant les biberons, s’il y en a, il est important d'alterner les bras et de faire attention à ce que bébé profite de ce moment pour tourner aussi bien la tête vers la droite que vers la gauche. Pendant les changes, il est conseillé de profiter de l’habillage pour lui faire découvrir un court instant le plat ventre. Pour l’aider à s’y sentir bien, il est possible de lui proposer un soutien, en lui replaçant les coudes sous ses épaules qui faciliteront les appuis et la tenue de sa tête. Il est recommandé de multiplier les temps de plat ventre dans la journée (les anglais parlent de « tummy time », qu’ils préconisent 3x10 minutes par jour). Si bébé ne tolère pas, il ne faut pas insister pendant 10 minutes d’affilée, mais il est important de multiplier les occasions plus courtes pour lui faire découvrir et apprivoiser cette nouvelle position. Pour les rendez-vous ou autre déplacement, il est préférable lors des premiers mois de privilégier les bras ou le portage en écharpe/porte-bébé à la poussette. Il est également préférable d'utiliser des poussettes ou nacelles dans lesquelles l'enfant peut être aussi bien allongé ou redressé, en fonction de son état d’éveil et de son tonus. En sortant de la voiture, et notamment pour un RDV concernant l'enfant lors duquel il sera de toute façon amené à se réveiller, il est conseillé de laisser le cosy dans la voiture pour le prendre dans les bras. Il est impératif de toujours veiller à laisser les voies aériennes de l'enfant bien dégagées lorsque l'on l’installe dans un dispositif de portage, et de le garder « à portée de bisous » ; c’est-à-dire à hauteur du thorax (et non du ventre) et le visage aéré. Il est important d'utiliser ses sens (vue, ouïe, goût, …) pour lui proposer régulièrement des temps d’interaction et de jeu. Ces temps sont essentiels à son bon développement et participeront également à créer du lien avec lui. Il est inutile d’investir dans du matériel inutile et dangereux : tours de lits, couvertures, oreillers et même cale-bébés sont un risque de mort inattendue du nourrisson. Il est recommandé d'essayer de varier l’origine des stimulations sonores et lumineuses autour du lit, qui pourrait attirer bébé toujours du même côté.

Quand le Nourrisson Dort

Le nourrisson doit être couché systématiquement sur le dos dans un lit adapté. Il est recommandé d’alterner régulièrement la position du bébé vers la tête ou le pied du lit, afin d’encourager la rotation spontanée de sa tête d’un côté à l’autre.

Prise en Charge des Déformations Crâniennes Positionnelles (DCP) Constituées

Les recommandations positionnelles et de kinésithérapie sont les interventions de choix chez la plupart des nourrissons présentant une DCP associée à un défaut de mobilité cervicale. Elles doivent être mises en oeuvre le plus précocement possible. En général, la mobilité cervicale s’améliore plus rapidement que la DCP, si les mesures appropriées sont mises en place précocement. Des mesures anthropométriques simples sont utiles pour mesurer l’évolution d’une DCP.

Recommandations Positionnelles

Dès que la DCP est diagnostiquée, il faut éviter l’appui de la partie aplatie de la tête tout en favorisant la mobilité du nourrisson. Le repositionnement doit toujours respecter les mesures de prévention de la MIN. Il est recommandé de poursuivre les mesures de prévention primaire des DCP ou de les mettre en place sans délai. À l’éveil, il est recommandé que les adultes accompagnent (y compris au sol) le nourrisson dans des postures et des explorations sensorielles actives du côté opposé à l’aplatissement, au cours des interactions, par des mobilisations douces et indolores.

Kinésithérapie

La kinésithérapie doit être prescrite systématiquement en cas de défaut de mobilité cervicale, en complément des conseils de repositionnement chez le nourrisson présentant une DCP constituée. Une ordonnance type pour rééducation neuromotrice d’une asymétrie posturale doit spécifier les éléments suivants : indication médicale, organe cible, localisation, objectifs des soins. Plus le traitement est prescrit tôt (durant le premier mois de vie), plus les chances de normalisation sont importantes.

Ostéopathie

Actuellement les données scientifiques ne permettent pas de recommander l’ostéopathie. Une approche ostéopathique à orientation pédiatrique peut être associée à la kinésithérapie en deuxième intention dans le cadre d’une prise en charge pluri-professionnelle. Il est important de noter que le CNOMK (Conseil National de l'Ordre des Masseurs-Kinésithérapeutes) met en garde les parents contre l’ostéopathie crânienne qui, faute d’efficacité éprouvée, est susceptible d’induire un retard de soin et une perte de chance pour les nourrissons.

Orientation vers une Équipe Spécialisée et Place de l’Orthèse Crânienne

En cas d’absence d’amélioration de la déformation crânienne après une prise en charge adaptée, une orientation précoce (fin du premier semestre) par le médecin qui suit l’enfant vers un centre de compétences ou de référence des malformations cranio-faciales est recommandée. Ces centres spécialisés pour la prise en charge des anomalies cranio-faciales intègrent un neurochirurgien, un chirurgien maxillo-facial ou un chirurgien plastique pédiatriques. L’indication d’une orthèse crânienne est exceptionnelle et ne peut être posée que par ces équipes, seules à même d’évaluer la balance bénéfice-risque pour l’enfant. A partir de 3 mois, le traitement par orthèse crânienne dynamique peut être envisagé dans certains cas spécifiques.

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Recommandations du Collège de Pédiatrie sur la Plagiocéphalie Positionnelle