Cet article explore divers cas cliniques en pédiatrie, allant de la prise en charge du nouveau-né aux situations de maltraitance infantile, en passant par les boiteries et les examens de suivi. L'objectif est de fournir une vue d'ensemble des aspects importants de la pédiatrie clinique.
Prise en Charge du Nouveau-né
Adaptation à la Vie Extra-Utérine
La naissance marque une transition cruciale de la vie intra-utérine à la vie aérienne, transformant un état de dépendance totale en autonomie. Chaque naissance requiert la présence d'au moins une personne formée, comme une sage-femme ou un pédiatre, dédiée exclusivement au nouveau-né, particulièrement important en cas de naissances multiples. Un examen clinique précoce et systématique est effectué appareil par appareil.
Le score d'Apgar, évalué à 1, 5 et 10 minutes de vie, est un indicateur clé de l'adaptation du nouveau-né. Il comprend cinq paramètres cotés de 0 à 2 : fréquence cardiaque, mouvements respiratoires, réactivité, tonus musculaire et coloration. En cas de difficultés d'adaptation, des manœuvres de réanimation sont nécessaires.
La prévention de l'hypothermie est essentielle. Le nouveau-né doit être séché soigneusement et placé en peau à peau sur la poitrine de sa mère. Si des soins urgents sont requis, il est placé sur une table radiante. Les soins du cordon ombilical incluent la pose d'un clamp, la section stérile et la désinfection, ainsi que la vérification de la présence de deux artères et d'une veine.
Examen Clinique Approfondi
Un examen complet est réalisé pendant le séjour à la maternité. La température axillaire est mesurée à chaque examen, la fièvre étant définie comme une température ≥ 38 °C. Les mensurations de naissance (poids, taille, périmètre crânien) sont reportées sur les courbes de croissance pour évaluer la trophicité, en les comparant aux courbes de référence ou personnalisées. Un nouveau-né à terme pèse environ 3 500 g, mesure 50 cm et a un PC de 35 cm.
Lire aussi: Comprendre le rythme de l'année scolaire en France : focus sur les trimestres.
L'inspection de la peau révèle des informations importantes. La coloration est un reflet de la fonction cardiovasculaire et respiratoire. La peau est généralement rose vif, avec une possible acrocyanose des extrémités dans les premières heures. Au repos, le nouveau-né est en flexion des membres, avec une gesticulation symétrique et un cri clair.
La fréquence cardiaque varie entre 120 et 160 par minute. Le temps de recoloration cutanée doit être inférieur à 3 secondes. La palpation des pouls, notamment fémoraux, est systématique. Un souffle cardiaque systolique peut être audible dans les premiers jours.
L'abdomen est souple, parfois météorisé. Le foie est souvent palpable, dépassant le rebord costal de 1 à 2 cm. La rate et les reins peuvent être perçus. Un diastasis des muscles droits est banal. Il faut noter l'absence de globe vésical, l'heure de la première miction et la qualité du jet urinaire. Les premières urines sont émises avant 24 heures de vie. Le méconium, épais et noirâtre, est émis avant 48 heures. L'examen de la marge anale est crucial pour éliminer une malformation anorectale. La chute du cordon ombilical survient en moyenne vers le 10e jour.
Examen des Organes Génitaux et Particularités Cutanées
Un examen attentif vérifie l'absence d'anomalies des organes génitaux. Chez le garçon, le prépuce est rarement rétractable. Une hydrocèle est fréquente. Chez la fille, l'inspection vérifie la présence de l'orifice vaginal.
La peau du nouveau-né à terme est rose, recouverte de vernix caseosa. Des œdèmes, du lanugo et des grains de milium peuvent être observés. L'érythème toxique est une éruption transitoire. Un livedo peut être visible. La tache ethnique mongoloïde est un placard bleu ardoisé. Des angiomes plans peuvent être présents.
Lire aussi: Missions et actions du CNGOF en France
Examen Neurologique et Motricité
Les fontanelles ont des tailles variables et sont normalement souples. La fontanelle antérieure est losangique et se ferme entre 8 et 18 mois. La fontanelle postérieure est palpable dans les premières semaines. Les sutures sont normalement bord à bord, mobiles. Une bosse sérosanguine peut être observée.
L'examen du cou apprécie les mobilités et recherche un torticolis ou une masse anormale. L'examen de la bouche dépiste une fente palatine ou une brièveté du frein de langue. L'examen des yeux vérifie l'aspect des conjonctives, des iris et des pupilles. Un strabisme modéré et intermittent peut être observé.
L'examen neurologique évalue le tonus et les automatismes primaires. Le comportement global est caractérisé par un éveil calme, une réactivité à la stimulation et une capacité à être consolé. La motricité spontanée est riche et symétrique. L'efficience des fonctions sensorielles doit être vérifiée. Un nouveau-né à terme est capable de fixation et de poursuite oculaire horizontale. Il réagit aux bruits et à la voix.
Examen du Rachis et des Membres
Le rachis est palpé à la recherche d'anomalies cutanées ou osseuses, comme un spina bifida. L'examen vérifie l'intégrité morphologique des membres et la souplesse des articulations. Les malformations sont souvent localisées aux extrémités (syndactylie, polydactylie). Les malpositions des pieds sont fréquentes et bénignes. L'examen des hanches est crucial pour dépister une luxation congénitale.
Enfin, l'examen recherche des lésions traumatiques du per-partum : bosse sérosanguine, céphalhématome, hématomes cutanés, paralysie faciale, paralysie du plexus brachial, fracture de clavicule.
Lire aussi: Enfant Battu : Impact et soutien scolaire
Âge Gestationnel et Automatismes Primaires
L'âge gestationnel est exprimé en semaines d'aménorrhée. Il est déterminé par l'échographie de 10-12 SA ou par la date des dernières règles. La maturation peut être appréciée par des critères morphologiques cliniques. Les automatismes primaires sont des réactions motrices propres aux premiers mois de vie. Leur absence chez un nouveau-né à terme est pathologique.
Dépistage Néonatal
Le dépistage néonatal est réalisé de manière systématique autour de 72 heures de vie, avec le consentement écrit des parents. Il concerne plusieurs maladies :
- Hypothyroïdie congénitale : Liée à une sécrétion insuffisante d'hormones thyroïdiennes, elle peut entraîner un retard psychomoteur irréversible. Le marqueur utilisé est le dosage sanguin de la TSH.
- Hyperplasie congénitale des surrénales (HCS) : La cause la plus fréquente est le déficit enzymatique en 21-hydroxylase. Chez les filles, elle peut se manifester par une virilisation des organes génitaux externes. Le marqueur utilisé est le dosage sanguin de la 17-OHP.
- Mucoviscidose : Elle peut être symptomatique dès la naissance. Le marqueur utilisé est le dosage sanguin de la trypsine (TIR).
- Déficit en MCAD : Il s'agit d'une anomalie de la β-oxydation des acides gras, responsable d'une hypoglycémie de jeûne.
Suivi du Nourrisson, de l'Enfant et de l'Adolescent
Examens de Santé Obligatoires
Le suivi régulier de l'enfant est essentiel pour dépister les anomalies et assurer un développement optimal. Il existe 20 examens médicaux obligatoires jusqu'à l'âge de 16 ans, dont 14 au cours des 3 premières années. Ces consultations sont assurées par un pédiatre ou un médecin généraliste, soit dans un centre de PMI. Trois examens de santé donnent lieu à des certificats obligatoires : au 8e jour, 9e mois et 24e mois.
Entre les âges de 4 et 17 ans, il y a 6 examens obligatoires. Ces bilans de santé sont faits par le médecin traitant ou par le médecin de PMI jusqu'à l'âge de 6 ans. L'examen de la 6e année peut être fait par le médecin scolaire. Les consultations dentaires « M’Tdents » sont réalisées par le dentiste.
Rôle du Carnet de Santé
Le carnet de santé est un outil de liaison indispensable à la connaissance médicale partagée de l'enfant. Il comporte de nombreuses indications et les différents tests à utiliser selon les âges. Sa communication relève du choix des parents.
Missions de la PMI et de la Médecine Scolaire
Le service de Protection maternelle et infantile (PMI) a pour mission de promouvoir la santé médico-psychosociale de l'enfant et de sa famille. Il assure des consultations médicales préventives, des mesures de prévention, de dépistage et d'orientation vers des prises en charge spécialisées. La médecine scolaire favorise l'intégration des enfants atteints de troubles de santé, par la mise en place de projets d'accueil individualisé (PAI) et de projets personnalisés de scolarisation (PPS).
Mortalité Infantile et Morbidité
Statistiques et Causes
Les statistiques de mortalité sont accessibles en France par les données des certificats de décès analysées par l'Inserm. Le taux de mortalité infantile se situe autour de 3,7 pour 1 000. La mortalité néonatale (1 à 28 jours) relève essentiellement de causes endogènes, dont la prématurité, les malformations et le mauvais déroulement de l'accouchement.
Prématurité et Pathologies Courantes
Chez le nouveau-né, la prématurité et ses conséquences constituent la cause principale de handicap ultérieur. Chez l'enfant de moins de 2 ans, les pathologies sont dominées par les infections des voies respiratoires et digestives, l'asthme, les allergies et l'eczéma.
Accidents et Précarité
Accidents Domestiques
Environ 10 à 15 % des enfants sont victimes chaque année d'un accident. Les enfants de 1 à 4 ans sont les plus touchés. Les piscines privatives et les points d'eau sont des sources de dangers potentiels.
Jeux Dangereux et Intoxications
Les jeux de non-oxygénation ou d'évanouissement (choking games) consistent à rechercher des sensations pseudo-hallucinatoires par compression ou strangulation. L'intoxication par le protoxyde d'azote expose au risque d'asphyxie, de brûlures et de vertiges. Les jeux d'agression ou jeux « violents » utilisent la violence physique ou psychologique.
Précarité et Inégalités Sociales de Santé
En France, 1 enfant sur 5 (< 18 ans) est sous le seuil de pauvreté. La précarité couvre la composante pluridimensionnelle de la vulnérabilité sociale. Les inégalités sociales de santé (ISS) commencent dès la vie prénatale. Elles exposent l'enfant à des risques environnementaux et restreignent son accès à la santé.
Un défaut d'apport nutritionnel ou un déséquilibre peuvent entraîner une dénutrition et/ou des carences nutritionnelles. L'obésité est plus fréquente dans les familles précaires. La structuration psychique des enfants est souvent menacée par la prégnance des besoins fondamentaux, la promiscuité, le défaut d'éclairement de l'habitat et l'insécurité.
Les logements précaires sont petits, dangereux, suroccupés, humides et mal isolés. Les piqûres et morsures de nuisibles sont fréquentes, de même que les accidents domestiques.
Une coopération socio-sanitaire est souvent nécessaire pour reconduire l'enfant dans un parcours de soins organisé et de long terme.
Santé Bucco-Dentaire
Dentition et Caries
Des dentitions se succèdent, correspondant à trois dentures. L'éruption dentaire s'accompagne d'une inflammation pouvant être responsable de douleurs chez l'enfant. La maladie carieuse s'appelle carie précoce de la petite enfance lorsqu'elle ne concerne que les dents temporaires. La prévention repose sur l'éducation, l'application de topiques fluorés et les scellements des sillons.
Dysmorphoses et Consultations Orthodontiques
La succion de la tétine et/ou du pouce peut entraîner une béance. Ces signes nécessitent une consultation chez un orthodontiste.
Aptitude au Sport
Certificat Médical et Questionnaire de Santé
Depuis 2019, il n'est plus nécessaire de fournir un certificat médical pour la pratique sportive en club pour les enfants. Une déclaration remplie par leur représentant légal atteste qu'ils ont été évalués par un médecin selon le calendrier des examens obligatoires. Un questionnaire de santé devra être rempli chaque année.
Examen Clinique et Dispenses
Un examen clinique complet suffit habituellement. Les dispenses partielle ou complète peuvent être liées à des affections aiguës ou des maladies chroniques en décompensation.
Boiteries chez l'Enfant
Définition et Orientation Diagnostique
La boiterie correspond à une anomalie récente de la marche, qui devient asymétrique. Elle témoigne souvent d'une pathologie sous-jacente responsable d'une douleur à l'appui. L'orientation étiologique repose sur l'anamnèse, l'observation de la boiterie et un examen physique des membres inférieurs et du tronc.
Examen Clinique
L'origine précise de la boiterie peut être difficile à déterminer. La palpation de tout le membre inférieur doit être méthodique. La mobilisation des articulations recherche une douleur provoquée ou un déficit d'amplitude. Dans les atteintes de hanche, l'abduction et la rotation interne sont limitées.
Examens Complémentaires
L'échographie peut objectiver un épanchement articulaire de la hanche. En dehors d'une situation d'urgence, la scintigraphie osseuse ou l'IRM seront demandées pour confirmer le diagnostic d'infection ostéoarticulaire.
Infections Ostéoarticulaires (IOA)
Les infections ostéoarticulaires (IOA), arthrite septique et ostéomyélite, doivent être suspectées devant une impotence fonctionnelle partielle ou totale d'un membre, le plus souvent fébrile. Les IOA constituent une urgence diagnostique et thérapeutique. Les portes d'entrée à rechercher sont cutanées.
Diagnostic et Prise en Charge des IOA
L'infection osseuse est suspectée sur ces éléments, mais le diagnostic devra être confirmé par une IRM ou une scintigraphie osseuse. La NFS et la CRP peuvent montrer une polynucléose et un syndrome inflammatoire. En cas de suspicion d'IOA, l'enfant doit être hospitalisé, avec avis auprès d'un chirurgien pédiatrique. Le drainage chirurgical et le lavage mécanique sont recommandés. L'antibiothérapie est secondairement adaptée au germe retrouvé.
Causes de Boiteries
- Fractures de fatigue du tibia : La boiterie est observée dès l'acquisition de la marche. L'image radiologique initiale est celle du « cheveu », trait de fracture oblique ou en spire, fin, à peine visible.
- Ostéochondrite primitive de hanche (Maladie de Legg-Calvé-Perthes) : La boiterie est d'installation insidieuse, augmentant à l'effort et en fin de journée. Une limitation de la rotation interne et de l'abduction de la hanche est habituelle. La radiographie montre des signes variables en fonction du stade évolutif.
- Épiphysiolyse fémorale supérieure : C'est la principale cause de boiterie de hanche de la période pubertaire. C'est une maladie du cartilage de croissance responsable du glissement de l'épiphyse fémorale supérieure sur la métaphyse. La douleur est plutôt inguinale, antérieure, mais elle peut être projetée au niveau du genou. La rotation interne et l'abduction de la hanche sont toujours diminuées.
- Tumeurs osseuses malignes : Les tumeurs osseuses malignes de l'enfant sont dominées par les sarcomes osseux.
- Inégalités de longueur des membres inférieurs : Les inégalités de longueur des membres inférieurs ne peuvent être une cause de boiterie que si elles sont importantes (plus de 3 à 5 cm selon l'âge).
- Arthrites juvéniles idiopathiques : Les arthrites juvéniles idiopathiques regroupent plusieurs maladies rhumatismales débutant avant l'âge de 16 ans.
Maltraitance et Enfants en Danger
Définition et Épidémiologie
La maltraitance se définit comme toutes situations de violences physiques, sexuelles, psychologiques, toutes négligences lourdes ayant des conséquences graves sur la santé de l’enfant et sur son développement physique et psychologique. Les situations de mineurs en danger sont fréquentes dans la pratique pédiatrique puisqu’elles concerneraient plus d’un enfant sur 10.
Évaluation et Facteurs de Risque
Il faut évaluer si l'enfant nécessite des soins et si sa protection est assurée. Il existe des facteurs de risque familiaux et propres à l'enfant. Il est essentiel de repérer les signes de psychotraumatisme complexe et les situations de négligences.
Signes d'Alerte
La survenue de lésion d’allure traumatique ou lésion sentinelle (ecchymose même de petite taille, plaie autre que simple griffure sur la partie médiane de la face, fracture…) avant l’âge de la marche doit alerter. Un nombre de lésions cutanées supérieur ou égal à 15 chez un enfant déambulant en l’absence de traumatisme bien identifié et de pathologie de l’hémostase doit alerter l’examinateur. Certaines localisations sont particulièrement suspectes de lésions infligées : joues, oreilles, cou, tronc, fesses, face postérieure des cuisses.
Examens Complémentaires
Le syndrome de Silverman est défini par la découverte radiologique chez un nourrisson de lésions osseuses d’âges différents. En cas de suspicion de secouement : fond d’œil. En cas de sévices sexuels : voir § IV.B. Les bilans biologiques ou radiologiques dans un contexte de suspicion de violence ont pour but d’éliminer les diagnostics différentiels et de rechercher des lésions traumatiques associées.
Conduite à Tenir
Tout professionnel a l’obligation de mettre en œuvre les mesures nécessaires pour protéger un mineur en danger. Il peut se délier du secret professionnel. Les parents sont informés de cette transmission, « sauf intérêt contraire de l’enfant ». La CRIP, de composition multidisciplinaire, a un rôle de recueil, de traitement et d’évaluation des informations préoccupantes qui lui sont adressées.
Signalement et Certificat Médical
Les règles de rédaction du signalement sont les mêmes que celles de la rédaction d’une information préoccupante. Le certificat médical est la forme sous laquelle un médecin témoigne de l’état de santé d’une personne tel qu’il l’a constaté dans son exercice. C’est un document médical qui doit être complet et précis.
Prévention
La prévention primaire a lieu auprès des futurs parents : entretien médico-social au 4e mois de grossesse, campagnes de prévention des secousses, information sur les pleurs, accompagnement de la parentalité, détection des facteurs de risque. La prévention secondaire a pour objectif de repérer les situations de maltraitance pour protéger les enfants. La prévention tertiaire doit éviter les récidives en protégeant les enfants par des mesures éducatives et parfois judiciaires.
Syndrome du Bébé Secoué
Le syndrome du bébé secoué survient la plupart du temps chez un nourrisson âgé de moins de 1 an. Il se caractérise par des hématomes sous-duraux habituellement plurifocaux, parfois associés à des hémorragies sous-arachnoïdiennes.
Violences Sexuelles
Les fausses allégations spontanées d’un enfant sont très rares. Le mineur doit être vu seul ou accompagné en fonction de ses souhaits. Il conviendra de ne pas poser de question fermée ou suggestive aux enfants afin de ne pas polluer leur mémoire et induire leur parole. En cas de suspicion de faits subis de nature sexuelle, le mineur sera référé à une équipe spécialisée (UAPED).
tags: #college #de #pediatrie #cas #cliniques