La colique néphrétique est une pathologie fréquente aux urgences, caractérisée par une douleur intense qui nécessite une prise en charge immédiate. Cet article détaille la définition, les causes, les symptômes et la prise en charge infirmière de la colique néphrétique.
Définition de la colique néphrétique
Les coliques néphrétiques sont la conséquence du blocage d'une lithiase dans les voies urinaires. La lithiase urinaire est issue de la sécrétion de calculs urinaires, qui se forment lorsque des minéraux ou d'autres substances s'accumulent, s'agglomèrent et créent des cristaux. Il peut s'agir de calculs de calcium, de calculs d'acide urique, de calculs de cystine, etc. Ces calculs peuvent obstruer n'importe quelle partie du système urinaire comme les reins (calculs rénaux), la vessie (calculs vésicaux) ou les uretères (calculs urétéraux).
Selon la taille et l'emplacement du calcul, les coliques néphrétiques peuvent varier de légères à graves. Les douleurs sont liées à la mise en tension brutale des parois urinaires, du fait de l'accumulation des urines dans les voies urinaires. Environ 12 % des hommes et 6 % des femmes souffriront d'un ou plusieurs calculs urinaires au cours de leur vie.
Causes et facteurs de risque
Le passage d'un calcul (ou lithiase) dans les voies urinaires est le plus souvent à l'origine de la colique néphrétique, empêchant ou ralentissant l'écoulement des urines et provoquant la douleur. Plus rarement, elle peut être la conséquence d'une compression brutale des voies urinaires par une tumeur, un traumatisme ou une infection urinaire.
Le risque de souffrir de coliques néphrétiques augmente à la suite de modifications dans l'alimentation et les habitudes de vie, notamment :
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- Une alimentation riche en nutriments favorisant la formation de calculs, comme les protéines.
- Des antécédents familiaux ou médicaux de calculs.
- La déshydratation due au fait de ne pas boire suffisamment ou de perdre trop de liquide par la transpiration, les vomissements ou la diarrhée.
- Être en surcharge pondérale.
- Souffrir de troubles métaboliques pouvant augmenter la quantité de substances produisant des calculs.
- Avoir des infections urinaires.
Symptômes de la colique néphrétique
La colique néphrétique se manifeste le plus souvent par une douleur soudaine et intense dans le dos, puis dans le bas du ventre, au niveau des organes génitaux. On peut aussi remarquer la présence de sang dans les urines. La douleur, intense, se manifeste fréquemment d'une manière brutale, localisée d'abord derrière, au niveau des dernières côtes, d'un seul côté, celui où la petite pierre (calcul rénal ou lithiase) est en train de migrer. Puis, elle peut migrer vers l'abdomen et irradier vers les organes génitaux externes. Cette douleur parfois violente, évoluant par crise, s'accompagne souvent d'envies fréquentes d'uriner, de nausées et vomissements, d'une constipation, d'une anxiété et d'une agitation. Il peut y avoir du sang dans les urines. Mais, il n'y a habituellement pas de fièvre. Lorsqu'elle est accompagnée de fièvre, une infection urinaire associée doit être recherchée.
Colique néphrétique et grossesse
Le risque de souffrir de calculs rénaux pendant la grossesse augmente au cours des deuxième et troisième trimestres. La dextrorotation de l'utérus gravide au cours de la grossesse entraîne une compression, le plus souvent de l'uretère droit. Cette compression est responsable d'une hydronéphrose droite qui persistera jusqu'à l'accouchement et, parfois, de douleurs de colique néphrétique. Les calculs rénaux pendant la grossesse augmentent le risque d'infections des voies urinaires, et les femmes enceintes souffrant de coliques néphrétiques présentent un risque accru d'accouchement prématuré par rapport aux femmes qui n'ont pas de calculs rénaux. Le risque d'accouchement prématuré et de rupture prématurée des membranes justifie l'appel en urgence du gynécologue obstétricien. La plupart des coliques néphrétiques pendant la grossesse surviennent aux 2e et 3e trimestres et sont dues à la migration de calculs préexistants. Il est donc essentiel de consulter rapidement son gynécologue obstétricien en cas de crise de colique néphrétique. Une échographie est pratiquée en 1re intention.
Le traitement repose sur les antispasmodiques, tels que le phloroglucinol, la morphine qui peut être prescrite en dehors du travail. Les AINS (à partir du 6e mois de grossesse) et la lithotritie extracorporelle sont contre-indiqués. En cas de besoin, une sonde urétérale double J est montée dans l'uretère.
Prise en charge infirmière aux urgences
La prise en charge de la colique néphrétique lithiasique aux urgences consacre le rôle central de l’infirmière dans le dépistage des signes de gravité et l’administration précoce du traitement antalgique.
Rôle de l'infirmière organisatrice de l'accueil (IOA)
L’infirmière organisatrice de l’accueil (IOA) doit repérer le tableau de crise de colique néphrétique, notamment les signes de complication, dès l’accueil. Dès son arrivée, le patient est pris en charge par l’Infirmier Organisateur de l’Accueil (IOA), puis est très vite installé en box de consultation car il côte sa douleur à 9/10.
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Évaluation de la douleur
L’infirmière joue un rôle fondamental dans la gestion de la douleur : elle analyse le siège de la douleur, procède à son évaluation en utilisant les échelles d’auto-évaluation EVA ou EN. Réévaluation répétée de la douleur.
Administration du traitement
Malgré l'intensité de cette douleur, les anti-inflammatoires non stéroïdiens par voie intraveineuse trouvent toute leur indication en première intention. L’équipe soignante a noté sur le dossier de soins que le malade était très anxieux. La voie veineuse est posée rapidement par l’IDE en charge du patient.
La prescription peut inclure :
- Paracétamol : 1 g toutes les 6 heures, en perfusion de 100 ml, sur 20 minutes.
- Kétoproféne : 100 mg toutes les 8 heures, en perfusion de 100 ml, sur 30 minutes.
- Phloroglucinol / triméthylphloroglucinol : 2 ampoules de 4 ml, en perfusion de 50 ml, sur 10 minutes.
- Midazolam 2 mg dose unique, en perfusion de 50 ml sur 10 minutes.
- Si cotation douleur supérieure à 6 après administration des antalgiques de palier I : Titration morphine : bolus de 3 mg, dose maximale de 12 mg.
En cas d’hospitalisation, l’IDE explique au patient son orientation.
Surveillance et complications
Une consultation en urgence est nécessaire en cas de : fièvre > 38 °C, frissons, vomissements, réapparition ou modification de la douleur, malaise, hématurie, anurie. La disparition de la douleur n'a pas valeur de guérison : les examens doivent avoir lieu comme prévu, ainsi qu'une nouvelle consultation. Il existe un risque de détérioration aiguë de la fonction rénale. En cas d'infection urinaire associée, ne pas prescrire d'antibiotiques néphrotoxiques.
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Traitements médicaux et chirurgicaux
Première chose à faire : téléphoner au service d'urgence (le 15). On vous orientera soit vers un médecin de garde, soit vers les services d'urgences. Il faut boire le moins possible en attendant le médecin pour ne pas aggraver les douleurs. Prendre des analgésiques tels que le paracétamol ou des anti-inflammatoires non stéroïdiens soulage la douleur des coliques néphrétiques dans l'attente du traitement. Le médecin va soulager les douleurs. En cas de colique néphrétique provoquant une douleur intense, le médecin pourra vous prescrire des analgésiques plus puissants que le paracétamol et l'ibuprofène. Si les coliques néphrétiques sont dues à des spasmes urétéraux, votre médecin peut vous administrer des médicaments favorisant la décontraction musculaire.
Dans la majorité des cas, les calculs sortent spontanément des voles urinaires au bout de quelques heures. Le médecin pourra vous demander de filtrer vos urines à l'aide d'une compresse ou d'un filtre à café pour recueillir le calcul et pouvoir l'analyser. Il prescrira également un examen cytobactériologique des urines (analyse d'urine) afin d'éliminer une surinfection urinaire, et un dosage de la créatinine pour vérifier que vous ne souffrez pas d'insuffisance rénale.
Quand le traitement ne suffit pas à soulager la douleur ou s'il y a de la fièvre, on fait appel au spécialiste. Une petite sonde peut être mise en place entre le rein et la vessie pour faciliter l'élimination des urines en attendant le traitement de l'obstacle. Dans certains cas, le calcul ne va pas s'éliminer spontanément et le chirurgien devra alors recourir à des techniques pour le fragmenter (lithotripsie, fibre laser). Plus rarement et lorsque le calcul est très volumineux et siège dans les cavités rénales, une intervention par voie transcutanée au niveau du rein peut se révéler nécessaire.
Prévention des récidives
Oui, les récidives sont fréquentes, car le calcul peut se reformer ultérieurement (50 % de récidives à 5 ans). En cas d'échec ou de complication, une prise en charge chirurgicale et médicale est indiquée, avec notamment des mesures diététiques à observer. L’objectif étant d’éviter les récidives.
Cas clinique illustratif
Un samedi vers 18h30, Mr F., 50 ans, se présente aux Urgences pour une douleur abdominale intense. Dès son arrivée, le patient est pris en charge par l’Infirmier Organisateur de l’Accueil (IOA), puis est très vite installé en box de consultation car il côte sa douleur à 9/10. Le médecin urgentiste examine le malade rapidement et demande à ce dernier de décrire ses douleurs : localisation en fosse lombaire droite allant vers les organes génitaux, apparition spontanée et brutale et il confirme une cotation à 9 minimum… C’est la première fois qu’il présente ce tableau clinique. Il demande au patient d’uriner dans un flacon et la bandelette urinaire retrouve une hématurie microscopique. Il évoque alors une crise de colique néphrétique. Un traitement antalgique par voie intraveineuse est proposé au patient dans un premier temps (on lui explique que dans 80% des cas il y a expulsion spontanée du calcul = filtration des urines demandée). Si la douleur ne cède pas, on procédera alors à d’autres investigations paracliniques de seconde intention. La stratégie thérapeutique est acceptée sans aucune réticence. Le patient ne présente aucun antécédent ni médical, ni chirurgical et de fait ne déclare la prise d’aucun médicament de manière habituelle.
La voie veineuse est posée rapidement par l’IDE en charge du patient. La prescription était : Paracétamol : 1 g toutes les 6 heures, en perfusion de 100 ml, sur 20 minutes, Kétoproféne : 100 mg toutes les 8 heures, en perfusion de 100 ml, sur 30 minutes, Phloroglucinol / triméthylphloroglucinol : 2 ampoules de 4 ml, en perfusion de 50 ml, sur 10 minutes, Midazolam 2 mg dose unique, en perfusion de 50 ml sur 10 minutes, Si cotation douleur supérieure à 6 après administration des antalgiques de palier I : Titration morphine : bolus de 3 mg, dose maximale de 12 mg.
Cependant, une erreur de dosage en midazolam a conduit à une désaturation et un arrêt respiratoire, nécessitant une intervention d'urgence et un transfert en Unité de Surveillance Continue (USC). Le diagnostic de colique néphrétique s’est confirmé avec l’évacuation de 2 petits calculs. Cet incident souligne la nécessité de sensibiliser les professionnels de santé sur les médicaments à risques et de rappeler l’adage que tout médicament administré doit être préparé par la même personne. Des actions de sensibilisation et/ou formation sur la thématique des médicaments à risques seront organisées : la pharmacienne viendra rappeler les précautions particulières à mettre en œuvre lors de leur utilisation.
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