Le ralentissement du cœur fœtal lors des contractions à 35 semaines d'aménorrhée (SA) est une situation qui peut susciter de l'inquiétude chez les futurs parents. Cet article explore les causes potentielles de ce phénomène, les risques associés et les options de prise en charge disponibles.
Introduction
Pendant la grossesse, le suivi du rythme cardiaque fœtal (RCF) est un élément essentiel pour évaluer le bien-être du bébé in utero. Le RCF normal se situe généralement entre 110 et 160 battements par minute (BPM), avec des variations physiologiques. Cependant, des anomalies du RCF, telles que des ralentissements lors des contractions, peuvent survenir et nécessitent une évaluation approfondie.
Comprendre le Rythme Cardiaque Fœtal
Le cœur du fœtus commence à battre environ deux semaines après la fécondation. Le rythme cardiaque fœtal de base est considéré comme normal lorsqu'il se situe entre 110 et 160 battements par minute (BPM). Des ralentissements ou des accélérations, le plus souvent brefs, entre 100 et 180 BPM sont considérés comme une variabilité normale. Il est important de noter que le RCF est environ deux fois plus rapide que le cœur d’un adulte et qu'il varie d'un bébé à un autre. Un rythme inférieur à 110 battements par minute pendant plus de 10 minutes est synonyme d’une bradycardie, ce qui peut être le signe d’une souffrance fœtale.
Les Anomalies du Rythme Cardiaque Fœtal (ARCF)
Dans 1 à 2 % des grossesses, une anomalie du rythme cardiaque (ou ARCF) est détectée chez le fœtus. Une anomalie du rythme cardiaque fœtal (ARCF), aussi appelée arythmie, peut être décelée lors d’un contrôle. Lorsqu’un tel trouble est détecté, l’équipe médicale doit procéder à une évaluation fœtale complète pour en étudier rapidement la cause et la traiter si possible. Celle-ci inclut un examen physique, l’échographie obstétricale, l’échographie cardiaque fœtale et des prises de sang.
Tachycardie
La tachycardie est une accélération du rythme cardiaque fœtal, dépassant les 160 battements par minute sur un temps prolongé. Celle-ci peut être due à une infection du bébé, de la mère et/ou à une fièvre maternelle. Dans ce cas, la future mère peut être traitée directement avec des antibiotiques, qui passeront chez le fœtus via le placenta. Une tachycardie fœtale soutenue justifie une hospitalisation urgente dans une maternité de niveau 3 (le plus haut niveau de sécurité) pour une évaluation obstétricale et cardiologique.
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Bradycardie
La bradycardie qualifie un ralentissement prolongé du rythme cardiaque du futur bébé (en deçà de 120 battements par minute pendant plusieurs minutes) - normalement de 120 à 160 pulsations par minute - avec des variations permanentes. Dans le cas d’un cœur qui ralentit et montre des signes de faiblesse au monitoring, on parle rapidement de souffrance fœtale, surtout si l’anomalie ne se corrige pas rapidement. « Une bradycardie indique un futur bébé qui n’est pas au mieux de sa forme, et qu’il faut bien souvent extraire rapidement du ventre de sa maman », selon la Dr Kubat. Le risque principal d’un cœur qui s’épuise est le décès du bébé.
Causes Possibles du Ralentissement du Cœur Fœtal Lors des Contractions
Plusieurs facteurs peuvent contribuer au ralentissement du cœur fœtal lors des contractions à 35 SA. Il est normal que le cœur du bébé ralentisse un peu à chaque contraction utérine de la maman. Parmi les causes les plus courantes, on retrouve :
Compression du cordon ombilical
La compression du cordon ombilical est une cause fréquente de ralentissement du RCF pendant les contractions. Le cordon ombilical assure l'apport d'oxygène et de nutriments au fœtus. Lors d'une contraction, le cordon peut être comprimé, réduisant temporairement le flux sanguin et entraînant un ralentissement du rythme cardiaque.
La brièveté du cordon ombilical augmente la gravité du circulaire serré du cordon. Ces anomalies sont souvent des ralentissements variables. Dans un premier temps, la veine ombilicale fragile est comprimée lors de la contraction utérine traduisant une petite accélération du rythme cardiaque fœtal ce qui est une réponse rassurante. Dans un second temps, il y a une compression des deux artères du cordon ombilical à l'origine d'une augmentation de la pression artérielle du fœtus et d'une décélération du rythme cardiaque fœtal. Lorsque le manque d'oxygène s'aggrave, cette décélération traduit une réponse directe à l'hypoxie. Le ralentissement variable est typique quand il est précédé et suivi d'une petite accélération du rythme cardiaque fœtal.
Insuffisance placentaire
L'insuffisance placentaire est une condition dans laquelle le placenta ne fournit pas suffisamment d'oxygène et de nutriments au fœtus. Cette anomalie explique 5 % des RCIU. Elle est caractérisée par un flux sanguin insuffisant vers le placenta pendant la grossesse, à l’origine d’un approvisionnement réduit en oxygène et en nutriments du fœtus. Un notch utérin qui correspond à une baisse du flux sanguin dans l’une ou les deux artères qui irriguent l’utérus pendant la grossesse peut également être une cause. Cela peut entraîner un retard de croissance intra-utérin (RCIU), qui se traduit par un fœtus petit par rapport au stade de la grossesse. Si le placenta ne fonctionne pas de manière optimale, le fœtus peut être plus vulnérable aux contractions et présenter des ralentissements du RCF.
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Hypoxie fœtale
L'hypoxie fœtale, ou manque d'oxygène, peut également provoquer un ralentissement du RCF. L'hypoxie peut être due à diverses causes, telles que la compression du cordon, l'insuffisance placentaire ou des problèmes maternels tels que l'hypertension artérielle.
Médicaments
Certains médicaments administrés à la mère, tels que la Bupivacaine®, peuvent avoir un effet direct sur le fœtus et entraîner des anomalies du RCF (aplatissement du tracé, ralentissements variables).
Autres causes
D'autres facteurs peuvent également contribuer au ralentissement du RCF, tels que :
- Anomalies congénitales du fœtus
- Infections maternelles
- Fièvre maternelle
- Anémie maternelle
Menace d'Accouchement Prématuré (MAP)
Une menace d'accouchement prématuré (MAP) répond à des critères bien précis. En effet, c'est l'association de contractions et de modifications du col de l'utérus avant 37 SA (35 SG) qui la caractérise. Pour s'en assurer, le gynécologue-obstétricien a à sa disposition plusieurs moyens : l'interrogatoire de sa patiente qui précisera la fréquence et l'intensité des contractions, un monitoring les enregistrant ainsi que le cœur du fœtus, et un examen clinique - un toucher vaginal permettant d'apprécier les modifications du col de l'utérus. Si nécessaire, une échographie endovaginale précisera avec objectivité sa longueur.
Les causes d'une MAP ? Lorsqu'elles sont connues, la moitié est due à une prématurité médicalement provoquée en raison d'une pathologie materno-fœtale (diabète gestationnel, hypertension maternelle, retard de croissance intra-utérin, placenta praevia, hydramnios, toxémie gravidique, grossesse multiple…), l'autre moitié en raison d'une prématurité spontanée (rupture de la poche des eaux, pyélonéphrite, béance du col, infections notamment de l'utérus…).
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La prise en charge de la MAP consiste à imposer le repos à la future maman et à éviter un accouchement prématuré en freinant (voire en stoppant) les contractions grâce à un traitement médical tocolytique selon le stade de la grossesse. Avant 34 SA, les médicaments (Atosiban par exemple) destinés à stopper l'urgence et la menace d'accouchement prématuré sont dits tocolytiques. La future maman est hospitalisée. Si celui prescrit en première intention n'a pas d'effets positifs dans les heures qui suivent - ralentissement ou arrêt des contractions -, il est remplacé par un autre. Au delà de quarante-huit heures, si le traitement n'est pas efficace, il est stoppé et l'accouchement a lieu. Quant au repos préconisé, il se déroule à la maison, beaucoup plus rarement à l'hôpital lorsque la MAP s'accompagne d'une rupture de la poche des eaux, d'un placenta prævia ou d'une tocolyse médicamenteuse par exemple. Le repos strict au lit n'est plus recommandé en raison des risques de phlébite (et d'une baisse de moral de la future mère ce qui n'est jamais une bonne chose !). Il faut cependant impérativement se ménager selon les recommandations de l'équipe médicale. Le docteur Jean-François Le Digabel demande à ses patientes de respecter "des journées tranquilles à la maison sans ménage (ni courses, ni utilisation de la voiture) et un repos allongé trois ou quatre heures d'affilée dans la journée". Après 34 SA, il n'y a pas de traitement tocolytique prescrit.
Lorsque la future mère a déjà eu un précédent accouchement prématuré, elle a plus de risques d'accoucher trop tôt à la grossesse suivante. De même, lorsque les deux naissances précédentes ont eu lieu à moins de 18 mois d'intervalle, si le statut socio-économique de la future maman est précaire, si elle est seule, d'origine africaine (risques génétiques), souffre de dépression ou de stress important, consomme du tabac et des drogues, etc.
Surveillance et Diagnostic
La surveillance du RCF est généralement effectuée à l'aide d'un monitoring fœtal. Le monitoring fœtal est un enregistrement continu du RCF et des contractions utérines. Il peut être réalisé en externe, à l'aide de capteurs placés sur l'abdomen de la mère, ou en interne, à l'aide d'une électrode placée sur le cuir chevelu du fœtus.
Le monitoring permet d’évaluer le comportement de votre bébé in utero et de contrôler qu’il supporte bien les contractions. La bande d’enregistrement du moniteur montre des oscillations plus ou moins importantes. Les pulsations cardiaques varient naturellement selon les contractions. Quand votre bébé dort, le rythme est moins soutenu.
Si le monitoring révèle des anomalies, des examens complémentaires peuvent être nécessaires, tels que :
- Échographie Doppler : pour évaluer le flux sanguin dans le cordon ombilical et les vaisseaux fœtaux.
- Analyse du pH au scalp fœtal : pour mesurer l'acidité du sang du fœtus et évaluer son état d'oxygénation. Une petite électrode est introduite par le col de l’utérus afin de récolter une goutte de sang sur le crâne du bébé. La souffrance fœtale entraîne une modification de l’acidité du sang. Un pH normal se situe autour de 7,25 à 7,40, si le pH est plus bas que cela, on parlera d’acidose et il y aura un risque d’asphyxie et une intervention médicale s’imposera. Cette méthode de surveillance du bébé est utilisée en deuxième intention après le monitoring.
- Stimulation vibro-acoustique fœtale : pour évaluer la réactivité du fœtus.
Prise en Charge
La prise en charge du ralentissement du cœur fœtal lors des contractions dépend de la cause sous-jacente et de la gravité de la situation. Dans certains cas, des mesures simples peuvent suffire, telles que :
- Changement de position de la mère : le décubitus latéral gauche ne diminue pas le tonus de base.
- Oxygénothérapie : pour augmenter l'apport d'oxygène au fœtus.
Dans les cas plus graves, une intervention médicale peut être nécessaire, telle que :
- Accouchement par césarienne : si le fœtus présente des signes de souffrance fœtale aiguë. En cas de doute, on peut pratiquer un monitoring fœtal interne.
- Perfusion d’ocytociques : si le travail marche bien, quant à l’épisiotomie systématique, elle ne protège pas contre les déchirures du périnée ni contre les prolapsus.
Prévention
Le syndrome lui-même de trouble du rythme cardiaque n’est pas quelque chose qui peut être évité par de bonnes habitudes ou un traitement préventif. La fréquence des anomalies est faible - les études parlent de 1 à 2 % des grossesses - mais possible. Cependant, la pédiatre se veut rassurante : « Les anomalies du rythme cardiaque sont des événements bien pris en charge grâce aux moyens de surveillance actuels. Si un rythme cardiaque pose question, la maman et son fœtus seront suivis de près et une réévaluation régulière sera installée jusqu’à l’issue de la grossesse.
La prévention du ralentissement du cœur fœtal lors des contractions passe par un suivi régulier de la grossesse, une bonne hygiène de vie et la prise en charge des facteurs de risque potentiels.
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