L'infertilité est une difficulté à concevoir un enfant, avec des causes variées, féminines, masculines ou mixtes. Les traitements de l'infertilité, proposés en AMP (Assistance Médicale à la Procréation), visent à optimiser les chances de grossesse, notamment par la prise en charge du surpoids, de l'obésité et des addictions. La stimulation hormonale des ovaires est une approche courante, qu'elle soit réalisée seule ou dans le cadre d'une AMP (insémination artificielle ou fécondation in vitro). Cet article explore en détail le protocole impliquant le Clomid et l'injection d'hCG, une combinaison utilisée pour induire l'ovulation.
Comprendre l'Infertilité et le SOPK
L'infertilité touche de nombreux couples et peut avoir diverses origines. Environ 30% des cas sont liés à des facteurs féminins, 30% à des facteurs masculins et 30% à des problèmes affectant les deux partenaires. Chez l'homme, l'altération de la qualité des spermatozoïdes est souvent en cause. Chez la femme, les troubles de l'ovulation sont une cause fréquente, notamment en cas de syndrome des ovaires polykystiques (SOPK).
Il est difficile d'estimer le nombre de femmes atteintes du SOPK et infertiles. On sait néanmoins que le SOPK est une pathologie évolutive et que les troubles ovariens ont tendance à diminuer avec le temps. Ainsi, contre toute attente, les femmes atteintes du SOPK sont généralement + fertiles à 35 ans qu’à 25 ans car elles ovulent mieux et plus vite. Certaines études menées sur des cohortes de femmes atteinte du SOPK montrent que + de 70% de ces patientes avaient conçu complètement spontanément, sans avoir recours à un traitement médical. Les délais de conception pouvaient être plus ou moins longs mais cela montre bien que le SOPK n’est pas signe de stérilité. La stérilité étant définie comme l’incapacité à concevoir.
Objectifs de la Stimulation Ovarienne
La stimulation ovarienne vise à provoquer la croissance et la maturation de plusieurs follicules au sein de chaque ovaire. L'objectif est d'obtenir la libération d'un à trois ovocytes pour une fécondation in vivo (dans le corps de la femme), soit par un rapport sexuel, soit par insémination intra-utérine (IIU). Dans le cadre d'une FIV, l'objectif est de récolter entre 10 et 15 ovules.
Toutes les études montrent que vous pouvez mener une vie normale avant, pendant et après ces traitements d’AMP. C’est valable pour le travail, pour le sport et pour la vie de manière plus générale. Les rapports sexuels sont autorisés, ils doivent toutefois être évités la veille d’une ponction pour FIV. Il est naturel de vouloir être plus prudent que d’ordinaire, surtout pendant la phase au cours de laquelle une grossesse est possible. Il vous est donc recommandé de faire les choses à votre façon, selon votre ressenti. Prendre trop de précautions peut parfois augmenter le stress inhérent à ce parcours d’AMP, il est préférable de ne pas tout centrer autour de ces traitements.
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Le Clomid : Inducteur de l'Ovulation
Le citrate de clomifène (Clomid) est un inducteur de l'ovulation. Il est utilisé quasi-exclusivement chez les femmes qui présentent un trouble de l'ovulation isolé lié à un syndrome des ovaires polymicrokystiques. Il n’est pas utilisé lorsqu’une technique d’AMP (insémination, fécondation in vitro) est envisagée.
Mode d'Action du Clomid
Le clomifène agit en bloquant les récepteurs aux œstrogènes au niveau de l'hypothalamus, lui faisant ainsi "croire" que le taux d'estrogène circulant est trop bas. L'hypothalamus donne alors l'ordre à l'hypophyse de sécréter plus de FSH et de LH. L'élévation de la FSH stimule la croissance du follicule ovarien qui libère à son tour de grandes quantités d'estrogène.
Le Clomid est le traitement de première intention pour stimuler l’ovulation. C’est une molécule « antiestrogènes ». Elle agit comme un leurre au niveau au niveau du cerveau (complexe hypolamao-hypohysaire) pour lui faire croire qu’il n’y a pas assez d’œstrogènes.
Protocole de Prise de Clomid
Le Clomid est donné pendant 5 jours, du 2e au 6e jours de règles : 1 comprimé/jour. Puis un contrôle est réalisé avec une échographie en milieu de cycle, pour vérifier que le traitement fonctionne correctement : bonne croissance d’un follicule et surtout qu’il n’y a pas de réponse multi-folliculaires, pourvoyeur de grossesse multiple.
La surveillance se fait par une échographie réalisée vers le 12ème jour du cycle, éventuellement complétée par des dosages hormonaux, et éventuellement répétée si elle est trop précoce dans le cycle.
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Effets Secondaires Potentiels du Clomid
Le clomifène étant un anti-estrogène, il peut avoir un effet négatif sur la qualité de la glaire cervicale et l'épaisseur de l'endomètre. C'est pourquoi il n'est généralement pas indiqué chez les femmes qui ovulent normalement, celles âgées de plus de 35 ans et dans certains troubles de l'ovulation où cet effet est particulièrement marqué. La sécheresse vaginale est un effet secondaire possible, pour lequel un traitement local approprié peut être conseillé par le médecin.
Ce médicament, seul ou en association avec des gonadotrophines, peut provoquer une stimulation excessive des ovaires : en cas de douleurs dans le bas-ventre, de sensation de gonflement ou de prise de poids, prévenez votre médecin.
Efficacité du Clomid
L'efficacité de ce traitement est bonne avec environ 70 % d'ovulation par cycle et un taux de grossesse de 30 à 35 %. La majorité des grossesses est obtenue au bout de 3 mois de traitement. Par conséquent, il n'est pas conseillé de prolonger ce traitement au-delà de 6 mois.
Les traitements de première intention (Clomid ou Létrozole) permettent d’atteindre environ 20% de chance de grossesse par cycle, soit 60% en cumulé après avoir réalisé plusieurs cycles sous traitements.
Contre-indications du Clomid
Ce médicament ne doit pas être utilisé dans les cas suivants :
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- Maladie grave ou récente du foie
- Saignement génital intermittent (l'origine de ce saignement doit être déterminée par des examens avant la mise en route du traitement)
- Cancer hormonodépendant
- Certains kystes de l'ovaire
- Troubles de la vue pendant le traitement ou lors de traitements précédents
L'Injection d'hCG : Déclenchement de l'Ovulation
L'injection d'hCG (hormone gonadotrophine chorionique) est utilisée pour déclencher l'ovulation une fois que les follicules ovariens ont atteint une taille suffisante sous l'effet du Clomid.
Traitement sous la forme de stylo injectable : injection à la patiente directement d’hormone FSH pour stimuler le développement d’un follicule dominant. Ensuite, soit l’ovulation se fait naturellement, soit elle est déclenchée en donnant un autre produit injectable sous forme de HCG (Hormone Gonadotrophine Chronique).
Moment et Modalités de l'Injection d'hCG
Une injection d’une hormone appelée hCG vous sera prescrite en fin de traitement une fois qu’un beau follicule ovarien sera considéré comme prêt à l’ovulation.
L’injection de déclenchement de l’ovulation (Ovitrelle®) doit impérativement être pratiquée à un horaire précis, qui vous sera communiqué par votre médecin référent ou le centre en temps voulu. Pour le déclenchement, un horaire vous sera communiqué, pour une injection de 21h à minuit. Le délai peut varier en fonction de l’heure programmée pour votre ponction.
Surveillance et Suivi du Protocole Clomid/hCG
L'usage de ce médicament dans les troubles de la fertilité nécessite une surveillance médicale et biologique stricte (prises de sang…). N'hésitez pas à questionner votre médecin pour mieux comprendre le traitement et à vous faire préciser la période la plus favorable à la fécondation.
La réalisation du premier cycle est parfois longue car elle permet de définir la juste dose d’hormone nécessaire pour obtenir une réponse adéquate du corps : c’est-à-dire la croissance d’un ou 2 follicules sans hyperstimulation.
Alternatives au Clomid
Dans les cas de résistance au clomifène (c'est à dire si le traitement ne permet pas l'obtention d'une ovulation) ou d'effets secondaires, en particulier sur la glaire cervicale, il est conseillé de ne pas poursuivre ce type de traitement et de passer aux injections de gonadotrophines.
Les Gonadotrophines
Il s'agit d'un traitement hormonal possédant une action FSH ou FSH + LH qui agit directement sur les ovaires pour faire développer les follicules (pour mieux comprendre le fonctionnement de ces hormones, allez sur la page "le cycle menstruel et l'ovulation").
Phase de stimulation de l'ovulation
Injections sous-cutanées quotidiennes d'un des produits ci-dessus, débutées en début de cycle (le plus souvent au 3ème jour du cycle).
Surveillance ou monitorage
Assurée par des dosages hormonaux et une échographie endo-vaginale, le plus souvent réalisée au 11ème jour du cycle.
- Le taux d'estradiol : l'estradiol est sécrété par les follicules ; son taux est donc d'autant plus important qu'il y a beaucoup de follicules et que ceux-ci sont plus gros.
- Le taux de LH : il augmente lors du pic d'ovulation.
- Le taux de Progestérone : elle doit être basse avant l'ovulation.
Déclenchement de l'ovulation
Lorsqu'à l'échographie le ou les follicules ont atteint la bonne taille (17 à 18 mm) et que le dosage de l'estradiol est correct, l'ovulation peut alors être déclenchée par injection d'une autre hormone : hCG (hormone gonadotrophine chorionique).
Soutien de la phase lutéale
48 heures après le déclenchement, vous débutez l'application des ovules de Progestérone, à raison d'un comprimé matin et soir pendant 10 jours.
Test de grossesse
Si 16 jours après le déclenchement, les règles ne sont pas arrivées, un test de grossesse peut être réalisé.
Conseils et Précautions Supplémentaires
Gestion du Poids et du Mode de Vie
Faire en sorte que les traitements contre l’infertilité, proposés en PMA, fonctionnent au mieux, avec notamment une prise en charge du surpoids, de l’obésité et des addictions. Le poids diminue les chances de grossesse naturelles et en AMP et augmente les risques de fausses couches et de pathologies obstétricales (notamment diabète gestationnel et hypertension pendant la grossesse).
Arrêt de la Contraception
On entend souvent cette idée reçue qu’il faudrait arrêter longtemps en amont son traitement contraceptif et après commencer les essais bébé. C’est une fausse croyance, il n’y a pas de délai à avoir entre la fin de son contraceptif oral et les essais bébé. Au contraire, les mois qui suivent l’arrêt du contraceptif, il y a encore une petite imprégnation hormonale qui bloque la sécrétion excessive de LH, qu’on retrouve souvent chez les femmes atteintes du SOPK.
Effets Secondaires Généraux des Traitements de Stimulation
De manière générale, ces traitements sont tout à fait compatibles avec le suivi d’une vie normale, certaines personnes pouvant cependant y être plus sensibles que d’autres. Une prise de poids entre 500g et 1 kg peut être constatée pendant le traitement, elle est réversible à son arrêt. En cas de prise de poids inhabituelle, un suivi plus spécifique pourra vous être proposé, parlez-en à votre médecin référent. La prise de poids (due aux hormones) n’est pas du tout obligatoire. Une sensibilité du ventre ou des ovaires est possible, mais elle doit rester modérée. Si ce n’est pas le cas, parlez-en à votre médecin référent. Une fatigue inhabituelle est parfois signalée, elle est liée à la grande énergie que vous mobilisez pour cette démarche. Dans la mesure du possible, il est préférable de prévoir ces traitements à un moment où vous n’êtes pas trop sollicités par votre vie familiale ou professionnelle.
Hyperstimulation Ovarienne
Il s’agit d’une réaction trop marquée des ovaires aux traitements, ou à la grossesse obtenue. Elle se manifeste par une sensibilité des ovaires et un gonflement abdominal, avec une tendance à l’augmentation de ces symptômes de jour en jour. N’hésitez pas à consulter si vous constatez ces symptômes, ou même seulement en cas de doute. Il vaut mieux consulter votre médecin référent, ou un autre médecin du centre le matin, plutôt qu’un médecin externe ou des services d’urgences, moins habitué à ce type de médecine. Pendant le reste de la journée et pendant la nuit, un service de garde se tient disponible à la maternité du Groupe Hospitalier. Sous surveillance et traitement l’évolution est en règle rapidement favorable.
Grossesses Multiples
Elles sont plus fréquentes que par une conception naturelle, avec en moyenne 15% de jumeaux et 1/1000 de triplés. La prévention consiste à ne pas transférer trop d’embryons. De nombreux couples nous affirment que cela ne leur poserait pas de problème, voire même que ça leur plairait. Cependant, ces grossesses doubles et surtout triples vous exposent aux risques de la prématurité et à d’éventuelles séquelles pour vos enfants. L’objectif souhaité et recherché est donc 1 seul bébé en bonne santé !
Autres Traitements
Moins connue, la pompe à GnRH (gonadoréline) est une seringue portable qui injecte régulièrement de la GnRH pour mimer les effets de l'hypothalamus. Ce procédé est surtout indiqué pour les femmes ayant un anovulation (absence d'ovulation) d'origine hypothalamique. Il permet alors de rétablir des cycles quasiment physiologiques, car il reproduit la pulsatilité des hormones hypothalamiques, nécessaire pour entraîner une sécrétion des hormones hypophysaires FSH et LH et une sécrétion des hormones ovariennes estradiol et progestérone. Le principal avantage est le risque très faible d'hyperstimulation et de grossesse multiple, avec une surveillance allégée.
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