L'échographie prénatale est un outil essentiel pour surveiller le développement fœtal et détecter d'éventuelles anomalies. Parmi les structures anatomiques examinées, la citerne cérébello-médullaire, communément appelée grande citerne, joue un rôle important. Cet article vise à définir la citerne cérébello-médullaire, à expliquer son importance dans le contexte de l'échographie prénatale, et à discuter des anomalies potentielles qui peuvent être détectées grâce à son évaluation.
Introduction à l'échographie prénatale
Au cours d'une grossesse normale, il est recommandé de réaliser trois échographies, généralement à 12, 22 et 32 semaines d'aménorrhée (SA). L'échographie de diagnostic, plus approfondie, est effectuée en cas de risque accru d'anomalie fœtale, identifié par divers facteurs tels qu'une anomalie détectée lors d'une échographie de dépistage, un risque accru de maladie génétique ou une exposition à des agents tératogènes. Cette échographie de diagnostic comprend un "tronc commun" qui reprend le contenu de l'échographie de dépistage, auquel s'ajoutent des examens de structures anatomiques supplémentaires, une imagerie et des biométries complémentaires.
La citerne cérébello-médullaire : définition
La citerne cérébello-médullaire, ou grande citerne, est un espace rempli de liquide céphalo-rachidien (LCR) situé dans la fosse postérieure du cerveau, entre le cervelet et le bulbe rachidien. Elle est visible en échographie prénatale, notamment sur les coupes axiales du cerveau fœtal.
Visualisation échographique
Sur une coupe horizontale basse du crâne fœtal, dite orbito-méatale, le cervelet apparaît formé de deux hémisphères cérébelleux et du vermis médian, ce dernier étant très échogène. La grande citerne se développe en arrière du cervelet et apparaît comme un espace anéchogène particulièrement volumineux au deuxième trimestre de la grossesse.
Importance de l'évaluation de la citerne cérébello-médullaire
L'évaluation de la citerne cérébello-médullaire est un élément important de l'échographie prénatale car elle permet de détecter certaines anomalies cérébrales fœtales. Une taille anormale de la grande citerne peut être associée à diverses conditions, telles que :
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- Malformations de la fosse postérieure : Une grande citerne anormalement grande peut être le signe d'une malformation de Dandy-Walker, une anomalie du développement du cervelet et des espaces remplis de liquide qui l'entourent.
- Aplasie vermienne: L'absence ou le sous-développement du vermis cérébelleux peut également entraîner une grande citerne élargie.
- Hydrocéphalie: Dans certains cas, une grande citerne élargie peut être associée à une hydrocéphalie, une accumulation excessive de LCR dans le cerveau.
Protocole d'examen échographique
L'échographie de diagnostic suit un protocole rigoureux pour assurer une évaluation complète et précise. Ce protocole comprend :
- Identification des données: Identification du praticien, de la patiente, et du demandeur de l'examen.
- Informations initiales: Indication de l'examen, date de l'examen, date des dernières règles, terme théorique et corrigé.
- Contenu de l'examen:
- Nombre de fœtus (en cas de grossesse multiple, les informations relatives à chacun des fœtus doivent être clairement individualisées).
- Identification de la position de chaque fœtus et de chaque placenta + insertion funiculaire en cas de grossesse gémellaire ou plus.
- Mobilité spontanée.
- Activité cardiaque (chiffrer la fréquence cardiaque si inhabituelle).
- Biométrie : Diamètre bipariétal, périmètre céphalique, périmètre abdominal, longueur fémorale.
- Morphologie: L'examen morphologique comprend l'évaluation de plusieurs structures, y compris :
- Crâne : Contour de la boîte crânienne, ventricules latéraux, plexus choroïdes, troisième ventricule, vallée sylvienne, parenchyme cérébral, ligne médiane, cavum du septum pellucidum, fosse postérieure et cervelet (vermis, hémisphères, grande citerne), corps calleux.
- Face : Continuité de la lèvre supérieure, profil et os propres du nez, orbites, cristallins.
- Thorax : Aspect des poumons, position du cœur, quatre cavités cardiaques, équilibre des cavités cardiaques et des gros vaisseaux, septum inter ventriculaire, foramen ovale, veine pulmonaire, crosse aortique, canal artériel, continuité mitro-aortique, continuité ventricule droit-artère pulmonaire, rythme cardiaque.
- Abdomen : Interface thoraco-abdominale, position de l’estomac, aspect de l’intestin, aspect de la paroi abdominale antérieure, vésicule biliaire, veine ombilicale, artères ombilicales, vessie, reins, organes génitaux externes.
- Rachis : Rachis d’aspect habituel.
- Membres : Présence de quatre membres, des 3 segments de chaque membre, aspect et positionnement des mains et des pieds, os longs.
- Annexes: Estimation qualitative du volume amniotique, aspect du placenta, localisation du placenta.
- Conclusion: Résumé de la biométrie et de l'examen morphologique, indication de tout élément inhabituel ou suspect, difficulté technique rencontrée, et proposition de prise en charge.
Iconographie
L'iconographie est un élément essentiel du compte rendu échographique. Elle comprend des images correspondant aux schémas morphologiques annexés, telles que :
- Coupe quatre cavités du cœur
- Coupe bifurcation AP/AO
- Coupe transversale des reins
- Interface thoraco-abdominale gauche
- Rachis lombosacré
- Coupe sagittale avec corps calleux
- Coupe sagittale du vermis
- Coupe transversale du cervelet
- Coupe coronale à l’étage sus-tentoriel
- Coupe de profil avec front nez menton
- Coupe trois vaisseaux
- Image de vessie entourée de ses artères ombilicales
De plus, toute anomalie ou élément suspect doit être illustré. En cas de gémellité ou de grossesse multiple, un jeu de clichés par fœtus est nécessaire.
Qualité de l'opérateur et du matériel
La réalisation d'une échographie de diagnostic requiert une expertise particulière. Les opérateurs doivent être des médecins ayant bénéficié d'une formation spécialisée en échographie fœtale, participant activement à un CPDPN (Centre Pluridisciplinaire de Diagnostic Prénatal) et suivant un programme de développement professionnel continu.
Le matériel utilisé doit également répondre à des normes de qualité strictes, notamment :
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- Un registre de maintenance tenu à jour.
- Un cineloop d'au moins 200 images.
- La présence de Doppler couleur.
- Deux sondes, dont une sonde endovaginale.
- Un zoom non dégradant.
- La possibilité de mesures au 1/10e de mm.
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