Introduction
La circulation utéro-placentaire est un processus physiologique essentiel qui assure les échanges sanguins et nutritionnels entre la mère et le fœtus pendant la grossesse. Cet article explore en détail le fonctionnement de cette circulation vitale, son importance pour le développement fœtal, ainsi que certaines complications qui peuvent survenir.
Formation et structure du placenta
Le placenta, un organe vital vascularisé, commence à se former dès les premières semaines de la grossesse, suite à l'implantation de l'œuf fécondé dans la paroi utérine. Il se développe à partir du tissu qui formera plus tard le fœtus. Le placenta est un disque de tissu spongieux d'environ 20 centimètres de diamètre et d'une épaisseur d’à peu près 2,5 centimètres. Il relie le fœtus à l'utérus de la mère par l'intermédiaire du cordon ombilical.
Le placenta est constitué de deux faces :
- Face maternelle (basale) : C'est la partie du placenta qui est en contact direct avec l'utérus. Elle a une texture lisse et brillante, bien que certaines zones puissent apparaître plus pâles ou tachetées.
- Face fœtale (choriale) : Elle est recouverte par la membrane amniotique et donne insertion au cordon ombilical. Parfois, en la présence du liquide amniotique méconial (LAM), la face fœtale du placenta peut s'imprégner par les pigments et les acides biliaires, (en forte concentration dans le méconium) ce qui lui donne un aspect verdâtre typique.
Circulation maternelle dans le placenta
L'endomètre, la muqueuse utérine, est irrigué par les artères basales et les artères spiralées. Ces dernières, très développées à la fin du cycle menstruel, subissent des modifications importantes dans la zone d'implantation de l'œuf pour irriguer le placenta. Le sang maternel, arrivant des artères spiralées sous pression élevée (70 à 80 mm de Hg), est projeté par saccades dans la chambre intervilleuse en jets qui viennent frapper la plaque choriale. De là, il diffuse et revient vers la plaque basale et est aspiré par les veines utéro-placentaires où la pression est encore plus faible (8 mm de Hg) que dans la chambre intervilleuse (10 mm de Hg). Le flux sanguin maternel très important est estimé à 600 ml par minute.
Il semble établi que la quasi-totalité du débit sanguin utérin (> 90 %) transite par la chambre intervilleuse où il pénètre par le réseau remanié des artères spiralées. La chambre intervilleuse constitue donc, avec ses afférences, la zone de basse résistance de la circulation utérine. En utilisant des techniques 3D en Doppler couleur, un réseau complexe anastomatique, intramyométrial a pu être mis en évidence. Ce réseau vasculaire continue à être détecté dans les 48 premières heures de post-partum. Pendant cette période et malgré l'absence de la chambre intervilleuse et la haute tonicité utérine, les flux utérins conservent un aspect de circulation à basse résistance.
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Circulation fœtale dans le placenta
Les artères iliaques internes fœtales donnent chacune une artère ombilicale qui gagne le cordon et se divise en plusieurs branches dans le chorion. Ces branches donnent des artères qui pénètrent dans les troncs villositaires de premier ordre, ce sont les artères cotylédonaires. La circulation fœtale s'effectue dans un système vasculaire clos. La pression dans les capillaires fœtaux des villosités est supérieure à la pression dans la chambre ; elle est comprise entre la pression dans les artères ombilicales, 50 à 60 mm de Hg et la pression dans la veine ombilicale, 15 mm de Hg.
Le sang riche en oxygène provenant de la circulation sanguine de la mère est transféré à travers le placenta dans celle du fœtus, tandis que le dioxyde de carbone et autres rejets du fœtus sont éliminés de la même manière, en sens inverse. Ce processus, connu sous le nom de respiration placentaire, permet au fœtus d'obtenir l'oxygène nécessaire aux besoins de son métabolisme sans utiliser ses propres poumons. Le sang riche en oxygène provenant du placenta est distribué aux organes et tissus en développement du fœtus par les artères ombilicales, tandis que le sang pauvre en oxygène est renvoyé au placenta par la veine ombilicale.
Rôle du placenta dans les échanges materno-fœtaux
Le placenta joue un rôle essentiel dans les échanges entre la mère et le fœtus, assurant :
- L'apport de nutriments et d'oxygène : Le placenta permet le transfert de nutriments et d'oxygène essentiels de la mère au fœtus, favorisant ainsi sa croissance et son développement. Le cordon ombilical, avec ses vaisseaux sanguins, apporte tous les nutriments et l'oxygène dont le bébé a besoin jusqu'à la naissance.
- L'élimination des déchets : Le placenta permet l'élimination du dioxyde de carbone et des autres déchets produits par le fœtus, qui sont ensuite éliminés par la mère.
- La protection immunitaire : Le placenta empêche le rejet immunitaire du fœtus par le corps maternel, le fœtus étant en quelque sorte greffé sur la mère.
- La production d'hormones : Le placenta sécrète des hormones qui régulent le métabolisme maternel et soutiennent le maintien de la grossesse.
Cependant, il est important de noter que certaines substances, comme l'alcool, peuvent traverser le placenta et atteindre le fœtus, ce qui souligne l'importance d'éviter toute consommation de substances nocives pendant la grossesse.
Facteurs influençant la circulation utéro-placentaire
Plusieurs facteurs peuvent influencer la circulation utéro-placentaire, notamment :
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- La position maternelle : La station debout entraîne une chute de 15 % du débit utéro-placentaire.
- Les contractions utérines : Pendant la contraction, la chambre intervilleuse subit quelques modifications, notamment un arrêt du flux sanguin lors de la diastole maternelle, une vasoconstriction artériolaire, une augmentation de la pression amniotique et donc une augmentation de la pression dans la chambre intervilleuse et enfin un écrasement des veines utéro-placentaires. Tous ces phénomènes conjugués sont responsables de chutes brèves du débit placentaire lors de la contraction utérine.
Anomalies et complications de la circulation utéro-placentaire
Plusieurs anomalies et complications peuvent affecter la circulation utéro-placentaire, entraînant des conséquences potentiellement graves pour la mère et le fœtus :
- Hématome décidual marginal (latéro-utérine) : C'est l'hématome qui se forme au niveau du pourtour placentaire ; il est dû à une rupture mécanique d'une veine utéro-placentaire, souvent sous l'effet des contractions utérines.
- Le décollement placentaire : Il se produit lorsque le placenta se sépare prématurément de la paroi utérine. Si le décollement placentaire est limité, l'apport de nutriments et d'oxygène au fœtus peut être compromis. Si le décollement est important, cette connexion est interrompue prématurément, mettant ainsi la vie du fœtus en danger.
- Le placenta praevia : Il se caractérise par une insertion anormale du placenta qui recouvre partiellement ou totalement l'ouverture cervicale.
- L'hypertension gestationnelle et la pré-éclampsie : Ces conditions, qui se manifestent généralement après la 20e semaine de gestation, sont associées à un risque accru de problèmes au niveau du placenta.
- Les anomalies d'insertion placentaire (placenta accreta) : Peuvent être des facteurs prédisposants à des complications.
- Les polypes placentaires : Se manifestent souvent par des métrorragies inhabituelles dans la période post-natale, d'une abondance variable. Dans certains cas, ces polypes peuvent rester silencieux cliniquement, et ce n'est que lors de la consultation post-natale, 6 à 8 semaines après l'accouchement, que le médecin peut les mettre en évidence : troubles du cycle menstruels, même sous contraception estroprogestatif ; utérus anormalement involué…
Particularités du cordon ombilical
Le cordon ombilical est le lien vital entre la mère et le fœtus. Il contient généralement deux artères et une veine, entourées d'une substance gélatineuse appelée gelée de Wharton, qui protège les vaisseaux sanguins.
- Spiralisation du cordon : Parfois on peut compter jusqu'à 40 spires. En cliquant ici vous pouvez consulter cette page qui montre une anomalie de la spiralisation du cordon ombilical, avec absence presque totale de la gelée de Warton et vaisseaux ombilicaux dénudés.
- Restrictions du cordon : Il s'agit souvent d'une restriction, coarctation, constriction du cordon ombilical au niveau de son extrémité fœtale, parfois du côté de son extrémité placentaire, ou dans des sites multiples sur la longueur du cordon.
- Funiculite : La funiculite peut être isolée, ou faisant partie de la chorio-amniotite (inflammation du placenta et des membranes amniotiques) par un processus infectieux microbien, viral, parasitaire ou mycosique.
- Varice de la veine ombilicale : Varice de la portion terminale de la veine ombilicale intra-abdominale.
Circulation fœtale après la naissance
Un rapide et complexe enchaînement d'événements physiologiques et moléculaires permet au nouveau-né de prendre sa toute première respiration, généralement dans les dix secondes qui suivent l'accouchement. Cette première respiration marque l'étape cruciale qu’est le passage de la circulation fœtale à la respiration autonome.
Avant la naissance, le réseau de vaisseaux sanguins du placenta facilite l'apport en oxygène, ainsi qu’en nutriments, et élimine ce qui doit l’être. L'oxygène provenant de la circulation sanguine de la mère est transféré à travers le placenta dans celle du fœtus, tandis que le dioxyde de carbone et autres rejets du fœtus sont éliminés de la même manière, en sens inverse. Étant donné que le fœtus dépend entièrement du placenta pour sa nutrition et son oxygène, ses poumons, remplis de liquide, restent inactifs, attendant de se mettre en action quelques secondes avant et après la naissance.
Lorsque le bébé traverse la filière pelvigénitale, la compression fait sortir une partie du liquide de ses poumons. Les variations de pression pendant l'accouchement et les changements hormonaux provoquent également l'absorption du liquide pulmonaire. Une fois le bébé mis au monde, la chute brutale de température entre l'intérieur de l'utérus et le monde extérieur, le stimulus physique de l'air froid sur sa peau et la lumière vive qui l’éblouit dans les secondes qui suivent sa naissance déclenchent sa première inspiration.
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Devenir du placenta après l'accouchement
Après la naissance du bébé, le placenta, qui a rempli son rôle vital pendant la gestation, ne trouve plus sa place dans le corps de la mère. Il est expulsé de l'utérus lors de la "délivrance", dans les quelques minutes qui suivent la naissance du bébé. Il est essentiel que le placenta soit complètement expulsé pour éviter tout risque d'infection. Le placenta est considéré comme un déchet médical et est éliminé par l'équipe médicale.
Bien que le placenta soit généralement éliminé, certaines cultures ou pratiques alternatives encouragent d'autres options concernant le placenta, comme la consommation ou l'utilisation du placenta après la naissance, bien que ces pratiques ne soient pas toujours recommandées par les professionnels de santé.
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