En médecine de la reproduction, le choix du moment du transfert embryonnaire est une étape cruciale des procédures de procréation médicalement assistée (PMA). Traditionnellement, lors des fécondations in vitro (FIV) ou des injections intracytoplasmiques (ICSI), les embryons étaient transférés au stade du clivage (3ème jour). Actuellement, la pratique la plus courante consiste à les réimplanter au stade de blastocyste (5ème ou 6ème jour), ce qui peut offrir des avantages. Cet article examine en détail les chances de grossesse associées au transfert d'embryons au stade de clivage (J3) par rapport au stade de blastocyste (J5 ou J6), en tenant compte des avantages, des inconvénients et des facteurs à considérer pour prendre une décision éclairée.
Introduction
Le but d'une AMP est d'avoir un enfant unique en bonne santé. Actuellement, environ 1 enfant sur 30, aux Etats-Unis et en Europe, naît par une technique de procréation médicalement assistée (PMA). L’un des paramètres importants des procédures de PMA est le moment du transfert de l’embryon. Le développement embryonnaire en laboratoire, ce sont les tous premiers instants de vie des embryons avant même leur transfert dans l’utérus maternel. Durant ces quelques jours, les premières divisions cellulaires ont lieu et c’est un moment capital pour la viabilité des embryons et donc d’une grossesse évolutive.
Avantages du transfert de blastocystes
Le transfert au stade de blastocyste (J5) présente plusieurs avantages potentiels :
- Amélioration de la synchronicité utérine et embryonnaire : Un transfert à J5 reproduit beaucoup mieux les conditions d’une implantation naturelle dans l’endomètre maternel puisque l’arrivée d’un embryon naturel dans l’utérus se fait à ce moment - les premiers jours après la fécondation, il se trouve encore dans une des tube utérins (Trompes de Fallope).
- Sélection embryonnaire améliorée : Chez Vida Fertility, ils ne transfèrent que des embryons à J5, pour plusieurs raisons, la principale étant une meilleure sélection embryonnaire. En effet, un embryon à J5 - appelé blastocyste - nous donne beaucoup plus d’information et de probabilité d’implantation qu’un embryon à J3. Seuls les embryons de grande qualité atteignent le cinquième jour de développement. Les médecins peuvent déterminer lesquels ont atteint le stade de blastocyste et choisir les meilleurs pour le transfert. Au contraire, il est impossible de deviner quel embryon à J3 sera capable d’évoluer en blastocyste.
- Réduction du risque de grossesses multiples : À l’Institut Marquès, 90% des transferts sont effectués à partir d’un seul embryon. Ainsi, les grossesses gémellaires et les risques qui en découlent sont évités. Cela maintient également, voire améliore, les taux de grossesse. C’est la conclusion d’une étude récente de l’Institut Marquès, qui s’est vu décerner le Primer Premio del Área de interés de Esterilidad e Infertilidad lors de la 35ème édition du Congrès national de la Société de Gynécologie et d’Obstétrique (SEGO) qui s’est tenu cette année à Malaga. La comparaison avec les données de la Société Espagnole de Fertilité montre que nos excellents taux de réussite sont évidents grâce à la politique de transfert d’un seul embryon.
Inconvénients potentiels du transfert de blastocystes
- Risque d'annulation du transfert : Il est impossible de savoir à l’avance combien de blastocystes vont se former.
- Incidence accrue de naissances prématurées : Force est de constater que, dans cette cohorte, le taux cumulatif de naissances vivantes n’est pas différent entre les 2 groupes (58,9 % vs 58,4 % ; RR 1,01 ; IC 95 % : 0,84 à 1,22). En ce qui concerne les critères secondaires, il apparaît toutefois que, en cas de transfert d’un embryon frais, le taux de naissance vivante est plus élevé dans le groupe bénéficiant d’un transfert de blastocyste (1,26 ; 1,00 à 1,58). Dans ce même groupe, le taux cumulatif des fausse-couches est inférieur (0,68 ; 0,51 à 0,89), ainsi que le nombre de réimplantations d’embryon nécessaires pour obtenir une grossesse (1,55 vs 1,82). En revanche, l’incidence des naissances modérément prématurées (de 32 à < 37 semaines), pour les singletons, est supérieure dans le groupe blastocyste (8,9 % vs 4,7 % ; RR 1,87 ; IC 95 % 1,05 à 3,34). Il n’est pas noté de différences en termes de poids de naissance dans l’un ou l’autre groupe. Les données concernant les complications obstétricales, hypertension de la grossesse, diabète gestationnel, dysplasie placentaire, ne sont pas complètes et devront donc faire l’objet d’observations ultérieures.
Études comparatives et résultats
Un essai randomisé contrôlé a été réalisé aux Pays Bas, afin de vérifier si la réimplantation au stade de blastocyste atteignait cet objectif, améliorant le taux cumulatif de naissances vivantes en comparaison avec le transfert au stade du clivage. Au total, 1202 femmes ont été incluses dans cet essai. Elles disposaient d’au moins 4 embryons viables au 2ème jour, obtenu par FIV ou ICSI. Elles ont été randomisées en 2 groupes : les unes bénéficiaient de la réimplantation au stade de blastocyste (jour 5, n = 603), les autres au stade du clivage (jour 3, n = 599). Les embryons en surplus étaient cryo-préservés pour un transfert ultérieur.
Les résultats de cet essai ont montré que le taux cumulatif de naissances vivantes n’est pas différent entre les 2 groupes (58,9 % vs 58,4 % ; RR 1,01 ; IC 95 % : 0,84 à 1,22). En ce qui concerne les critères secondaires, il apparaît toutefois que, en cas de transfert d’un embryon frais, le taux de naissance vivante est plus élevé dans le groupe bénéficiant d’un transfert de blastocyste (1,26 ; 1,00 à 1,58). Dans ce même groupe, le taux cumulatif des fausse-couches est inférieur (0,68 ; 0,51 à 0,89), ainsi que le nombre de réimplantations d’embryon nécessaires pour obtenir une grossesse (1,55 vs 1,82).
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Une étude est un essai randomisé de non infériorité multicentrique mené en Chine, réalisé entre le 8 octobre 2018 et le 22 août 2019. Des femmes de bon pronostic (âgées de 20 à 40 ans, avec au minimum 3 embryons transférables au stade clivé) en cours d'AMP (FIV ou ICSI) ont été incluses. Les patientes étaient randomisées par bloc selon un rapport 1:1 en un groupe « transfert au stade blastocyste » et en un groupe « transfert au stade clivé ». Une analyse post hoc a été effectuée sur le suivi à long terme (du jour de la randomisation jusqu'au 28 juillet 2023). Le taux cumulé de naissances vivantes était significativement plus élevé dans le groupe transfert au stade blastocyste (74,8 %) comparativement au groupe transfert au stade clivé (66,3 %) (P = 0,003). Le taux de naissance vivante unique était significativement plus élevé dans le groupe transfert au stade blastocyste (73 %), comparé au groupe clivé (65.5 %) (P = 0.01). Il n'y avait pas de différence significative pour le taux de naissance vivante gémellaire (total et monozygote). Concernant les critères secondaires, les résultats étaient en faveur du groupe blastocyste avec des taux cumulés plus élevés de grossesses biochimiques, cliniques et en cours, une durée médiane avant une naissance vivante plus courte, des issues de grossesse après chaque transfert plus favorables et un nombre significativement inférieur d'embryons congelés inutilisés.
Facteurs influençant le succès
De nombreux facteurs influencent le taux de réussite d’un programme in vitro utilisant les propres ovocytes de la patiente. Il s’agit, par exemple, de l’âge de la femme, de la situation médicale individuelle, des antécédents de traitement, de facteurs génétiques et autres. Rappelons que la qualité des ovocytes diminue avec l’âge de la femme : plus la patiente est âgée, moins bonne est la qualité de ses ovocytes.
La maturation embryonnaire est une des étapes les plus importantes lors d’un protocole de PMA. Pour bien comprendre le développement embryonnaire en laboratoire, revenons sur ses principales étapes. Tout d’abord, le premier jour post-fécondation, on parle de zygote. Il contient 2 pronuclei (noyaux), chacun porteur du matériel génétique (ADN) de l’ovule et du spermatozoïde. Puis le zygote commence à se diviser et devient un embryon (J2 et J3 de développement) avant de passer au stade de « morula » le quatrième jour. Ce terme vient de la « mûre », le fruit, car la division cellulaire s’intensifie tellement qu’on ne distingue plus les différentes cellules qui commencent à se compacter et l’embryon à un aspect de mûre. Si cette étape se déroule correctement, l’embryon passe alors à la dernière étape de développement in vitro : le blastocyste (J5 ou J6). Sa morphologie est très caractéristique : les cellules après s’être compactées, se sont divisées en deux zones bien distinctes qui donneront lieu, pour l’une, au placenta, pour l’autre au bébé.
La qualité des gamètes joue un rôle fondamental dans la bonne évolution du développement embryonnaire. Cependant, les conditions de laboratoire peuvent faire la différence et il est capital de contrôler tout facteur pouvant avoir un impact, comme par exemple : utiliser un milieu de culture dans lequel se développe les embryons de qualité, avoir un excellent contrôle de la température, de l’humidité, de la concentration des gaz, être en hypoxie lorsqu’on effectue une maturation embryonnaire longue. Enfin, il faut également compter sur des professionnels de qualité qui excellent dans la réalisation de chaque étape d’une FIV et qui savent analyser les données reçues.
Congélation et vitrification des embryons
Le taux de grossesse est plus élevé en cas de congélation. Le taux de survie après décongélation de blastocyste (J5-J6) est significativement amélioré par la technique de vitrification comparativement à la congélation lente. De la même manière, les taux d’implantation et de grossesse clinique sont significativement augmentés en cas de TEC au stade blastocyste, lorsque ceux-ci sont issus d’une congélation par vitrification.
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Une étude a comparé les issues de transferts d’embryons congelés (TEC) au stade blastocyste selon la technique de congélation, congélation lente versus vitrification et suivant le type de préparation endométriale. Les taux de survie, d’implantation et de grossesse clinique étaient significativement plus élevés pour les TEC dont les embryons étaient issus de vitrification comparativement aux TEC dont les embryons ont été congelés par technique de congélation lente (97 % vs 85 %, p<0,0001 ; 32 % vs 20 %, p=0,02 ; 43 % vs 28 %, p=0,04, respectivement).
Interprétation des statistiques de FIV
Il est important de comprendre comment les statistiques de FIV sont présentées et interprétées. Les taux de réussite de la FIV avec vos propres ovocytes doivent être présentés par âge de la femme. Habituellement, l’âge est divisé dans les tranches suivantes : <35, 35-37, 38-40, 41-42, 43-44 et plus de 44 ans. L’âge de la femme a un impact décisif sur le taux de réussite de la FIV. L’âge et le taux de réussite sont diamétralement opposés.
Du point de vue de la patiente, les taux de réussite de la FIV devraient signifier la probabilité que votre traitement de FIV réussisse, c’est-à-dire qu’il aboutisse à une naissance vivante, ce qui est l’objectif du traitement. La plupart des cliniques européennes présentent les taux de réussite de la FIV sous la forme d’un pourcentage de patientes qui tombent enceintes. Toutes les patientes commençant le cycle de FIV n’auront pas d’embryons disponibles - c’est pourquoi les statistiques calculées sur le cycle de FIV commencé (incluant les cycles où aucun embryon n’a été obtenu) seront beaucoup plus faibles. De plus, les données présentées se concentrent généralement sur les chances statistiques de grossesse et non sur la naissance d’un enfant.
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