Les fibromes utérins, aussi appelés myomes ou léiomyomes, sont des tumeurs bénignes qui se développent dans la paroi de l’utérus. Bien que souvent asymptomatiques, ils peuvent entraîner des complications pendant la grossesse, augmentant parfois la nécessité d'une césarienne. Cet article explore la relation entre les fibromes, la césarienne et les risques associés, offrant une vue d'ensemble complète pour les patientes et les professionnels de la santé.
Comprendre les Fibromes Utérins
L’utérus est un muscle formant une poche. Les fibromes sont des tumeurs bénignes (non cancéreuses) qui se développent dans la paroi de l’utérus, c’est-à-dire dans le muscle. On estime que 40 à 60 % des femmes ont des fibromes à l’âge de 35 ans, et jusqu’à 80 % à l’âge de 50 ans. Ils peuvent être aussi petits qu’un petit pois ou plus gros qu’un pamplemousse et se développer à l’extérieur de la paroi utérine (fibromes sous-séreux), à l’intérieur de la cavité utérine (fibromes sous-muqueux) ou dans la paroi utérine (fibromes intra-muraux).
Dans la majorité des cas, les fibromes n’entraînent aucune gêne, aucun symptôme. Cependant, il est important de noter que la relation entre la présence d’un fibrome et certains symptômes n'est pas toujours évidente.
Impact des fibromes sur la fertilité et la grossesse
Les fibromes utérins peuvent avoir une conséquence sur la fertilité en empêchant la fécondation puis la nidation de l’œuf dans l’utérus. Ils peuvent également être responsables de fausses couches répétitives au premier trimestre de la grossesse. Les fibromes utérins qui déforment la cavité utérine sont principalement responsables.
Au cours de la grossesse et de l’accouchement, toutes les complications obstétricales sont clairement plus fréquentes chez les femmes porteuses de fibromes utérins. Les études sur le sujet décrivent davantage de risques d’accouchement prématuré, davantage de naissances de bébés de plus petit poids, davantage d’accouchements par césarienne et également plus de complications dans les suites de couche. Les fibromes utérins sous-muqueux, interstitiels et/ou ceux de plus de 3cm sont principalement incriminés.
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Croissance des fibromes pendant la grossesse
La plupart des fibromes ne se développent pas pendant la grossesse, mais si cela se produit, ce sera très probablement au cours des trois premiers mois (premier trimestre). Cela s’explique par le fait que les fibromes ont besoin d’une hormone appelée œstrogène pour se développer. Au cours de la grossesse, les fibromes utérins ont souvent tendance à grossir au fur et à mesure que l’utérus grandit. Cette augmentation rapide de taille peut entraîner un syndrome douloureux associé à de la fièvre. Votre gynécologue peut vérifier la taille de vos fibromes par échographie pour surveiller les changements et évaluer la croissance de votre bébé.
Indications de la Césarienne en Présence de Fibromes
La présence de fibromes peut influencer la décision de recourir à une césarienne. Deux cas de figure peuvent inciter le gynécologue obstétricien à conseiller une césarienne à sa patiente : la césarienne programmée et la césarienne en urgence.
Césarienne programmée
En fonction des données de la 3e échographie, vers 32 semaines d’aménorrhée (32 SA, c’est-à-dire 32 semaines écoulées depuis les dernières règles), une césarienne est éventuellement envisagée. En effet, on y voit la position du placenta, les dimensions du fœtus, sa vitalité, sa présentation, sa morphologie.
Naturellement, la décision de césarienne programmée dépend aussi en grande partie de l’étroitesse du bassin, de l’existence d’un obstacle qui empêche le passage par les voies naturelles (fibrome ou placenta « praevia » soit proche ou sur le col de l’utérus) ou d’un antécédent de césarienne. Cela dit, une première césarienne n’oblige pas à une seconde si la cause de la première est absente…
Vers la 39e SA, près du terme donc, l’obstétricien reconsidère le problème (en fonction de la position de la tête du bébé, de son dos). Si l’enfant se présente en siège, après des manœuvres (infructueuses ou refusées par la patiente) de retournement, certaines équipes choisissent d’emblée une césarienne programmée pour l’accouchement (en particulier pour un premier enfant) ; d’autres, à certaines conditions, n’excluent pas la voie basse.
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Césarienne en urgence
La césarienne est réalisable à tout moment, soit avant le travail (si une pathologie de la maman ou de l’enfant la nécessite), soit en cours de travail. C’est une intervention chirurgicale pratiquée lorsqu’il y a une complication lors du travail telle par exemple qu’une souffrance du bébé, un arrêt de la dilatation ou si l’enfant ne s’engage pas dans le bassin.
Une étude rétrospective sur dix ans a révélé que le risque d’avoir une césarienne était 8,48 fois plus important en présence d’utérus polymyomateux qu‘en présence d’un seul fibrome (p = 0,001).
Déroulement d'une Césarienne
Quelles sont les étapes d'une césarienne ? L’opération se fait au bloc opératoire. La première étape d’une césarienne consiste à vous préparer à l’anesthésie. La plupart des césariennes programmées se font sous anesthésie locorégionale, vous restez donc parfaitement éveillée et lucide pendant l'accouchement, ce qui vous permet de mieux vivre la naissance. Cependant, une anesthésie générale peut être choisie par l’anesthésiste dans certaines situations (urgences vitales pour l’enfant ou pathologie maternelle qui contre-indique une anesthésie locorégionale). Une perfusion intraveineuse est posée, ainsi qu’une sonde urinaire, pour 24 heures.
La seconde étape est l’incision, horizontale au dessus des poils pubiens (de ce fait, elle sera peu visible par la suite). L’utérus puis la poche des eaux sont ouverts, le bébé est extrait dans les 5 min environs qui suivent le début de l’intervention. Le placenta est enlevé à son tour.
Le chirurgien gynécologue peut alors suturer l’utérus, puis les tissus sous-cutanés et la peau. L’intervention dure en moyenne 45 minutes.
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Risques et Complications Associés
Bien que la césarienne soit une procédure courante, elle n'est pas sans risques. Les complications peuvent inclure des infections, des saignements excessifs, des réactions à l'anesthésie, des lésions d'organes voisins et des complications thromboemboliques. La présence de fibromes peut augmenter certains de ces risques.
Complications spécifiques liées aux fibromes
Une étude a montré que la présence de fibromes est significativement liée à des femmes plus âgées (> 35 ans), au tabac, aux infections urinaires, à l’hydramnios, à la menace d’accouchement prématuré, aux saignements du premier trimestre, à l’anémie pendant la grossesse, à la dystocie dynamique, à la rétention placentaire et au passage en réanimation néonatale.
Rupture utérine
La cicatrice réalisée sur l'utérus peut représenter une zone de fragilité et dans certains cas nécessiter la réalisation d'un accouchement par césarienne. De même, la cicatrice sur l'utérus peut augmenter le risque de rupture utérine lors d'une grossesse ultérieure. La rupture utérine est une complication rare mais grave qui peut survenir pendant le travail, surtout chez les femmes ayant déjà subi une césarienne.
Précautions et Suivi Post-Césarienne
Quelles sont les précautions à prendre après une césarienne ? Le risque de complications, comme pour n’importe quel acte chirurgical, n’est jamais nul : en général, des anticoagulants sont prescrits le temps de l’hospitalisation pour limiter le risque de phlébite. L’intervention, bien sûr, n’empêche pas l’allaitement, ni les antalgiques qui sont donnés par la suite.
Des soins à domicile sont parfois nécessaires. Le personnel vous aidera à vous lever dans les heures qui suivent l’intervention. La mobilisation aide à la reprise du transit dans les 2 à 3 jours qui suivent. Les douches sont ensuite autorisées à partir du lendemain. La plupart du temps les fils sont résorbables et partent dans les 2 semaines. S’il y a des fils non résorbables ou des agrafes, ils sont retirés au 5e jour avant la sortie.
Gestion de la douleur
Un protocole d’antalgiques est toujours prescrit après l’intervention avec des médicaments injectés par la perfusion pendant les 24 à 36h suivantes avant de passer en per os. Comme pour un accouchement par les voies naturelles, l’utérus se contracte après la naissance, surtout pendant que l’enfant tète et plus on a d’enfant. C’est ce qu’on appelle des « tranchées ». Vous pouvez ressentir une pesanteur lors des mictions pendant une dizaine de jours. Il a y parfois une paresthésie (sensation au toucher diminuée autour de la cicatrice) qui disparait également dans les 10 jours.
Retour à la maison
S’il n’y a aucune complication et que votre bébé va bien, vous resterez sous observation à la maternité un jour de plus que pour un accouchement normal soit 4 jours, sans compter le jour de la naissance. Une fois rentrée à la maison, limitez les efforts. Évitez de soulever des charges lourdes, le sport ou d’autres activités intenses pendant plusieurs semaines.
La césarienne ne vous dispense pas d’une rééducation du périnée, nécessaire par le fait d’avoir été enceinte, plus que par le mode d’accouchement.
Traitements des fibromes
Lorsqu’un traitement est nécessaire, la décision de choisir un traitement dépend de nombreux facteurs : l’importance des symptômes, le nombre et la localisation des fibromes, le désir de grossesse, l’âge, les préférences personnelles. Aucun traitement médical ne permet de faire disparaître définitivement les fibromes.
Il existe un certain type de médicaments capables de diminuer le volume des fibromes mais de façon transitoire en provoquant une ménopause artificielle. L’utilisation de ces médicaments de façon prolongée n’est pas conseillée dans cette indication.
L’embolisation des fibromes peut être utilisée dans certaines cas très particuliers. C’est une technique non chirurgicale de radiologie interventionnelle qui consiste à injecter des particules dans les vaisseaux nourriciers du fibrome pour le détruire. Le fibrome ne disparaîtra pas mais diminuera de volume progressivement. Enfin, il est aussi possible de détruire le fibrome à travers la paroi abdominale par d’autres techniques (les ultrasons par exemple), dont la plupart sont en cours d’évaluation.
Myomectomie
La myomectomie réalisée par cœlioscopie ou laparotomie (chirurgie traditionnelle à ventre ouvert) permet l’ablation des fibromes développés à l’extérieur de l’utérus (fibromes sous-séreux) et dans le muscle utérin (fibromes intra-muraux). Le chirurgien pratique une incision horizontale en bas du ventre comme pour une césarienne. L’intervention comporte une incision de la paroi de l’utérus, l’ablation du (ou des) fibrome(s) et la fermeture de la paroi de l’utérus. L’utérus étant laissé en place, les règles sont conservées ainsi que la possibilité de grossesse. Cependant, il est souhaitable de respecter un délai de cicatrisation entre l’intervention et une éventuelle grossesse. De même, la cicatrice réalisée sur l'utérus peut représenter une zone de fragilité et dans certains cas nécessiter la réalisation d'un accouchement par césarienne.
En cours d’opération, une hémorragie provenant de l’ouverture de la paroi de l’utérus peut se produire. Une transfusion sanguine ou de produits dérivés du sang est exceptionnellement nécessaire. Des lésions d’organes de voisinage de l’utérus peuvent se produire de manière exceptionnelle : blessure intestinale, des voies urinaires ou des vaisseaux sanguins, nécessitant une prise en charge chirurgicale spécifique.
Dans les suites de l’intervention, les premières 48 heures sont souvent douloureuses et nécessitent des traitements antalgiques puissants. Parfois, un hématome ou une infection (abcès) de la cicatrice peuvent survenir, nécessitant le plus souvent de simples soins locaux. Sauf cas particulier, un traitement anticoagulant est prescrit pendant la période d’hospitalisation afin de réduire le risque de phlébite (formation d’un caillot dans une veine des jambes) ou d’une embolie pulmonaire. Ce traitement est poursuivi pendant une durée variable qui vous est précisée. Exceptionnellement, une hémorragie ou une infection sévère peut survenir dans les jours suivant l’opération et nécessiter une réintervention.
En général après myomectomie par coelioscopie ou laparotomie avec suture du muscle utérin un délai d’un an avant mise en route d’une grossesse est conseillé.
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