La césarienne programmée, ou élective, est une intervention chirurgicale de plus en plus courante. Elle suscite de nombreuses questions quant à ses avantages et ses inconvénients, tant pour la mère que pour le bébé. Cet article explore en détail ces aspects, en s'appuyant sur des données médicales et des témoignages, afin d'éclairer les futurs parents dans leur prise de décision.
Qu'est-ce qu'une césarienne ?
Une césarienne est une intervention chirurgicale qui consiste à extraire le bébé en pratiquant une incision dans l'abdomen et l'utérus de la mère. En France, environ 20 % des accouchements se font par césarienne. Elle peut être programmée, c'est-à-dire planifiée à l'avance, ou réalisée en urgence, en cas de complications pendant la grossesse ou l'accouchement.
Quand programme-t-on une césarienne ?
Une césarienne est préconisée par un médecin à titre préventif avant même le début du travail. Il existe de nombreuses raisons de conseiller un accouchement par césarienne :
- Grossesses multiples : Jumeaux, triplés ou plus. Selon la position (siège ou céphalique) de chacun des jumeaux, une césarienne peut être décidée. Pour les grossesses de triplés ou plus, la césarienne est souvent programmée.
- Antécédents de césarienne : Les femmes ayant déjà eu une césarienne peuvent être candidates à une césarienne itérative. La plupart des personnes ayant déjà eu une césarienne peuvent accoucher par voie basse pour leur bébé suivant - on parle alors d’un accouchement vaginal après césarienne (AVAC). Toutefois, une nouvelle césarienne peut parfois s’avérer nécessaire.
- Présentation du bébé : Le bébé se présente par le siège (pieds ou fesses en premier au lieu de la tête la première). Si votre bébé se présente en siège (les fesses ou les pieds en bas) ou en position transverse (allongé sur le côté dans votre abdomen) à 36 semaines, votre sage-femme et votre obstétricien discuteront avec vous des options pour un accouchement en toute sécurité. Ils proposeront généralement une tentative pour retourner le bébé en position tête en bas.
- Macrosomie fœtale : Un bébé trop gros. Par ailleurs, le poids d'un bébé semble moins significatif que son périmètre crânien.
- Pathologies chroniques de la mère : Problèmes cardiaques, diabète, tension artérielle élevée ou problèmes rénaux. Dans quelques mots: le diabète peut entraîner une macrosomie foetale, et dans ce cas, selon la pelvimétrie, une césarienne peut être indiquée. On peut lire dans les recommandations du CNGOF[5] que «Il n'y a pas lieu de modifier les conduites obstétricales si le diabète est bien équilibré et en l'absence de complications.
- Problèmes liés au placenta : Si votre gynécologue diagnostique un placenta praevia (placenta situé près du col de l’utérus ou le recouvrant), l’accouchement par voie basse n’est pas possible, une césarienne sera donc recommandée. Il s'agit d'un défaut de localisation du placenta, qui s'est implanté à proximité du col de l'utérus ou sur celui-ci. Le bébé ne peut alors passer par le col. Le placenta praevia se détecte à l'échographie.
- Pré-éclampsie : La pré-éclampsie est également connue sous le nom de toxémie gravidique ou hypertension gravidique. Il s'agit d'une tension trop élevée, avec présence de protéines dans les urines. Elle apparaît dans environ 1 à 3% des grossesses, à des degrés de sévérité variable. Dans les cas les plus graves, il est nécessaire de faire naître le bébé très rapidement.
Césarienne en urgence : Quand est-elle nécessaire ?
Vous souhaitiez peut-être accoucher par voie basse, mais malheureusement, les circonstances exigent parfois une césarienne en urgence. Votre médecin peut vous conseiller un accouchement par césarienne assez tard pendant votre grossesse, voire après le début du travail. Les situations suivantes peuvent par exemple exiger une césarienne en urgence :
- Si la mère souffre de prééclampsie ou de placenta praevia (le placenta se détache et est expulsé avant le bébé).
- Si le col de l’utérus arrête de se dilater en cours de travail.
- Si la paroi utérine se rompt.
- Si la mère a une crise d’herpès au moment du travail.
- Si le pouls du bébé est faible.
- S’il y a des signes de souffrance fœtale.
- Si un problème est détecté au niveau du cordon ombilical.
- Si le bébé ne descend pas dans le vagin.
La césarienne "de confort" : Un choix personnel ?
Certaines futures mamans choisissent d’accoucher par césarienne. Légalement, il est tout à fait possible de demander à votre gynécologue obstétricien une césarienne. Mais sachez qu’il n’est pas certain qu’il l’accepte…
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Avantages de la césarienne "de confort"
- Planification : Pour les futures mamans qui préfèrent planifier leur accouchement et souhaitent éviter les aléas d'un accouchement par voie basse, la césarienne de "confort" peut être rassurante. D'après de nombreux témoignages, derrière ce désir de césarienne de certaines futures mamans, demeure l’envie que tout se passe au mieux : savoir quand aura lieu l’accouchement afin de s’organiser et dans quelle condition il se déroulera peut avoir un côté rassurant qui pourra aider à vivre la grossesse et donc la naissance sereinement.
- Sécurité perçue : Pour les femmes ayant des problèmes de santé sous-jacents ou des antécédents d'accouchements difficiles, une césarienne programmée peut être considérée comme une option plus sûre pour elles et leur bébé.
- Prévention des violences obstétricales : Un sentiment qui peut être renforcé par les différentes polémiques qui ont vu le jour sur les violences obstétricales et où les mamans se sentaient dépossédées de leur accouchement.
Inconvénients de la césarienne "de confort"
- Risques chirurgicaux : C'est une intervention chirurgicale majeure, ce qui signifie qu'elle comporte des risques de complications.
- Récupération plus longue : La récupération après une césarienne peut être plus longue et plus douloureuse par rapport à un accouchement par voie basse.
- Déception possible : Certaines femmes pourraient également ressentir un sentiment de frustration si leur césarienne "de convenance" ne se déroule pas comme prévu et finalement regretter de ne pas avoir participer activement à l'accouchement.
- Absence d'indications médicales : Dans certaines situations, une demande de césarienne peut être refusée si les indications médicales ne justifient pas cette intervention. Le médecin doit évaluer si une césarienne est médicalement nécessaire pour garantir la sécurité de la mère et du bébé. Des critères spécifiques, tels que la présence de complications graves, peuvent être nécessaires pour justifier une césarienne. En effet, de nombreux praticiens refusent de pratiquer une césarienne sans raison médicale. La HAS, Haute autorité de santé, recommande alors qu’il vous oriente vers un collègue qui pourra peut-être répondre favorablement à votre demande.
Préparation à une césarienne
Les préparatifs sont dans l’ensemble les mêmes que pour un accouchement par voie basse. Vous devrez préparer un sac d’accouchement et, si vous le souhaitez, un projet de naissance. Votre personnel soignant discutera avec vous des moyens de soulager la douleur qui vous sont accessibles et, dans le cas d’une césarienne programmée, on vous demandera très vraisemblablement de jeûner la nuit précédente. Il est possible que l’on vous demande de signer une déclaration de consentement.
Déroulement d'une césarienne
Comme pour toute opération chirurgicale, vous serez préparée à l’avance : intraveineuse pour rester hydratée, nettoyage avec solution antiseptique, etc. Dans certains cas, l’anesthésie se fera par péridurale, mais pour les césariennes réalisées en urgence, il est possible que vous soyez placée sous anesthésie générale.
Lors de l’opération, le chirurgien pratique une incision horizontale de 10 à 15 cm de long au-dessus de votre pubis, à peu près au niveau de l’élastique de votre culotte. Il réalise une incision à travers les tissus et sépare vos muscles abdominaux, puis pratique une nouvelle incision dans votre utérus pour l’ouvrir. Lorsque le médecin fera sortir votre bébé, vous aurez peut-être l’impression que l’on vous tire sur le ventre. Le cordon ombilical est ensuite coupé et le bébé est soulevé.
Votre partenaire peut souvent être présent à vos côtés au bloc opératoire, à condition de porter une blouse ou toute autre mesure de précaution préconisée par l’hôpital. Si votre partenaire ou vous-même avez le cœur sensible, vous pouvez détourner le regard lorsque les médecins sortent bébé. Il est cependant courant de positionner un écran pour cacher le bas de votre corps.
Vous pouvez le plus souvent voir votre bébé immédiatement après la naissance. Cependant, cela sera peut-être court car le personnel soignant doit effectuer des contrôles du pouls, de la température et de la couleur de votre nouveau-né. Pendant que votre enfant est examiné, le placenta est extrait et les incisions sont suturées. On vous administrera également des antibiotiques pour combattre les éventuelles infections.
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Vous serez ensuite placée en salle de repos et surveillée pendant plusieurs heures, mais vous pourrez alors le plus souvent tenir votre bébé dans vos bras, essayer d’allaiter et profiter du contact peau à peau.
Anesthésie : Péridurale ou générale ?
Si la césarienne a été programmée, vous pourrez probablement bénéficier d’une anesthésie par péridurale, ce qui signifie que vous serez consciente pendant l’accouchement. Cependant, il est possible que l’on vous mette sous anesthésie générale s’il s’agit d’une césarienne réalisée en urgence, de façon à mieux garantir un accouchement rapide et sûr de votre bébé.
Durée de l'intervention
Bien que le cas de chaque femme soit unique, un accouchement par césarienne peut ne durer que 15 à 20 minutes, auxquelles s’ajoutent environ 45 minutes pour recoudre les incisions utérines et abdominales.
Le contact avec le bébé après la naissance
Discutez-en avec votre professionnel de santé avant l’opération car il est possible que cela change d’un hôpital à l’autre. Le plus souvent, votre bébé vous sera brièvement confié presque immédiatement après la naissance puis vous sera rendu une fois les incisions suturées pour que vous puissiez bénéficier du contact peau à peau avec lui et ainsi renforcer vos liens.
Allaitement après une césarienne
En ce qui concerne le début de l’allaitement, il n’y a aucune différence entre un accouchement par césarienne et un accouchement par voie basse. Si vous êtes tous les deux en bonne santé, votre nouveau-né pourra essayer de téter et de se nourrir de colostrum, qui est très riche en nutriments, peu de temps après l’accouchement.
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Convalescence après une césarienne
La convalescence n’est pas la même pour toutes les mamans, mais elle est généralement plus longue que pour un accouchement par voie basse. Le plus souvent, vous devrez rester à l’hôpital quatre jours après la naissance, le temps que votre personnel soignant s’assure de votre bonne santé et de votre bonne récupération.
Même si ce n’est pas toujours facile avec un nouveau-né, essayez de vous reposer autant que possible. Évitez de soulever des objets plus lourds que votre bébé, restez en contact avec votre médecin pour qu’il vous enlève les points de suture sur votre ventre (ceux sur votre utérus se dissolvent) et nettoyez régulièrement la cicatrice pour éviter les infections. Enfilez des vêtements amples qui ne frottent pas ou n’irritent pas la cicatrice. Vous serez très vraisemblablement aussi interdite de conduite et de sport tant que votre médecin ne vous donne pas le feu vert, le plus souvent entre deux et quatre semaines après la naissance. La convalescence après une césarienne sans complications dure en général en tout entre quatre et six semaines.
Risques associés à une césarienne
Un accouchement par césarienne n’est pas une opération anodine et, comme pour toute naissance, des complications sont possibles, bien que rares. Votre professionnel de santé sera en mesure de vous conseiller la meilleure technique d’accouchement en fonction de votre cas particulier. Les médecins regardent toujours à la fois les avantages et les inconvénients d’une césarienne par rapport à un accouchement par voie basse. Vous pouvez donc leur demander pourquoi une césarienne vous est conseillée et s’il existe éventuellement des alternatives.
Les contractions et la césarienne programmée
Si votre césarienne a été programmée et qu’elle est déclenchée avant le début du travail, vous ne remarquerez évidemment pas les symptômes associés. Cependant, une césarienne peut parfois être décidée en urgence après le début du travail. Il peut donc être utile, que vous vous prépariez ou non à un accouchement par césarienne, de savoir identifier les signes du travail qui commenceront à apparaître au troisième trimestre de grossesse, généralement entre les semaines 38 et 42.
Conséquences de la césarienne pour le bébé
La question des conséquences de la césarienne pour le bébé se pose surtout pour les césariennes programmées. En effet, on sait aujourd'hui que l'accouchement (les contractions de l'utérus, le passage par le bassin et le vagin, etc.) joue un rôle dans la maturation finale du fœtus et le prépare à la vie dans le monde extérieur.
Pendant l’accouchement, le fœtus est soumis à de fortes pressions : contractions de l’utérus et passage dans le bassin, le col et le vagin. Ces pressions déclenchent, de la part du fœtus, la sécrétion d’hormones, de type adrénaline, identiques à celles que nous produisons en cas de frayeur ou de sentiment de danger. De plus, les pressions subies par le fœtus massent les poumons, facilitent l’expulsion du liquide amniotique (le liquide dans lequel baigne le fœtus) qu’ils contiennent, et favorise leur maturation.
Dans ce cas, le risque de détresse respiratoire à la naissance est augmenté, en particulier si la césarienne a lieu avant la 39e semaine d’aménorrhée (il est alors sept fois plus élevé que lors de naissance par les voies naturelles). De plus, les bébés nés de césarienne programmée, souvent avant terme, sont plus petits, ont un réflexe de succion moins marqué et réclament moins souvent à manger.
De nombreuses études ont montré un lien entre la naissance par césarienne programmée et l’apparition de troubles allergiques pendant l’enfance, en particulier les allergies alimentaires et les rhinites allergiques. Cette observation est peut-être à rapprocher du fait que la flore intestinale des bébés nés par césarienne programmée est différente de celle des bébés nés par les voies naturelles (probablement parce que seuls ces derniers ont été en contact avec la flore vaginale de leur mère).
Impact sur les grossesses futures
Il a été démontré que les accouchements par césarienne sont associés à deux bénéfices, mais aussi à deux risques principaux. Ainsi, ils permettent une diminution du risque d'incontinence urinaire et de prolapsus pelvien (descente d'organe), mais favorisent un risque accru de fausse couche ou de placenta praevia (une anomalie d'insertion du placenta) lors de futures grossesses.
Coût d'une césarienne "de confort"
Quant au prix d'une césarienne "de confort", il peut varier en fonction de plusieurs facteurs tels que l'établissement, les services supplémentaires choisis et la couverture d'assurance. Dans tous les cas, le fait d'opter pour une césarienne "de confort" ne coûte pas plus cher qu'un accouchement par voie basse. N'hésitez pas à en discuter directement avec votre gynécologue pour obtenir des informations précises et adaptées à votre situation.
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