L'augmentation constante du nombre de césariennes au cours des dernières décennies suscite des préoccupations parmi les professionnels de la santé. Bien que l'on espère une réduction de la morbidité et de la mortalité néonatales, les avantages réels de cette tendance restent incertains. Cet article examine en profondeur les facteurs contribuant à cette augmentation, les risques associés à la césarienne, les dilemmes éthiques et les perspectives d'avenir.
Facteurs Influant sur l'Augmentation des Césariennes
Plusieurs facteurs contribuent à l'augmentation du taux de césariennes.
Évolution des Caractéristiques Maternelles
- Âge maternel avancé : L'âge des femmes qui accouchent augmente, avec 27,6 % des femmes ayant leur premier enfant après 40 ans.
- Parité en baisse : Le nombre d'enfants par femme diminue.
- Situations à risque accrues : Les grossesses induites, le diagnostic anténatal d'anomalies et les antécédents d'utérus cicatriciel sont plus fréquents.
Pratiques Médicales et Facteurs Médico-légaux
- Principe de précaution : L'évolution des pratiques médicales, axée sur le principe de précaution, favorise la césarienne. La menace médico-légale qui pèse sur les obstétriciens influence également cette pratique.
- Présentation du siège : Le recours à la césarienne systématique en cas de présentation du siège est préconisé par de nombreux obstétriciens.
- Procréation médicalement assistée (PMA) : Le développement des méthodes de PMA entraîne souvent des grossesses multiples, augmentant les situations à risque.
- Prématurité : Les progrès de la réanimation néonatale permettent une prise en charge plus précoce des nouveau-nés prématurés, ce qui conduit à une prise en charge obstétricale plus active à des termes précoces et à une proportion importante de prématurité « consentie ».
- Manque d'expérience : Les internes ayant moins d'occasions de pratiquer des accouchements par voie basse dans certaines circonstances peuvent recourir plus volontiers à la césarienne.
- Équipement des maternités : La présence d'un facteur de risque conduit plus souvent à une césarienne de précaution dans les maternités moins bien équipées.
Analyse des Tendances et des Statistiques
Augmentation Constante des Taux de Césariennes
L’accroissement du taux de césariennes est un problème préoccupant. De 14 % en 1991, en France, il a atteint 18 % en 2001 [1]. Aux États-Unis, il était de 20,6 % en 1996 après avoir atteint près de 25 % des accouchements en 1988.
Stabilité de la Mortalité et de la Morbidité Néonatales
Si l’augmentation importante et rapide des taux de césariennes à travers le monde, entre les années 1970 et 1990 s’est accompagnée d’une nette régression de la mortalité et de la morbidité périnatales, le lien de causalité n’a jamais été clairement prouvé. Les progrès de la prise en charge néo-natale due à l’amélioration des soins et aux progrès techniques considérables durant cette période participent largement à cette évolution. A l’hôpital de la Conception à Marseille, le taux de césariennes a augmenté de 14 % à 25 % entre 1991 et 2004. Les taux de mortalité et de morbidité néonatales sont restés stables.
Impact Limité sur les Infirmités Motrices Cérébrales
Chez les enfants nés à terme, il est aujourd’hui clairement établi que moins de 10 % des infirmités motrices cérébrales sont liées à une asphyxie périnatale [5]. Le bénéfice attendu de l’augmentation du nombre de césariennes sur la réduction de ces séquelles neurologiques est donc limité.
Lire aussi: Prévention de la désunion de la cicatrice de césarienne
Risques et Complications Associés à la Césarienne
Risques Immédiats
- Mortalité maternelle : Le risque de mortalité maternelle suite à une césarienne peut être multiplié par un facteur allant de 2 à 10 par rapport à l’accouchement par voie basse, selon les auteurs.
- Infections nosocomiales : Leur taux varie de 5 à 50 % en cas de césarienne.
- Morbidité psychologique maternelle : Augmentation de la dépression et des problèmes d'allaitement, probablement sous-évaluée.
Risques à Long Terme
- Diminution de la fertilité.
- Risques accrus de mort in utero.
- Rupture utérine.
- Anomalies d’insertion du placenta.
- Placenta inséré sur la cicatrice de la césarienne antérieure et accreta lors d’une grossesse ultérieure, pouvant mettre la vie de la femme en danger.
Césarienne sur Utérus Cicatriciel
L’augmentation du taux de césariennes entraîne à son tour une augmentation des indications de césarienne : un tiers surviennent sur des utérus cicatriciels. L’épreuve du travail sur les utérus uni cicatriciels est considérée comme relativement sûre : le taux de rupture utérine en cours de travail en cas d’utérus cicatriciel est actuellement bien évalué, autour de 0,5 % [7]. Cependant, les complications, lorsqu’elles surviennent, sont plus graves.
Une méta analyse des travaux réalisée entre 1989- 1999 montre qu’en cas d’épreuve du travail, s’il n’y a pas d’augmentation de la mortalité ni de la morbidité maternelles, les décès néonataux et le taux d’Apgar <7 sont plus fréquents [9]. En cas de rupture utérine, les complications maternelles ne sont pas vitales tandis que le nouveau-né présente dix fois plus de risque de décès.
L'Expérience de la Césarienne en Urgence
En France, une césarienne en urgence est généralement perçue négativement par rapport à l’accouchement par voie basse. Une étude multidisciplinaire (sociologique, démographique, épidémiologique) utilisant une méthode mixte auprès de 289 femmes dans 2 maternités (d’une clinique privée parisienne et d’un hôpital public en région parisienne) a montré une nette préférence des femmes pour l’accouchement par voie basse (97,5 % vs 2,5 %) et une meilleure expérience de ce mode d’accouchement comparé à la césarienne (94,5 % vs 24,3 %). En effet, l’accouchement par voie basse est perçu comme « plus naturel » que la césarienne et constitue ainsi la « norme de référence ».
Pourtant, certaines femmes perçoivent positivement la césarienne. D’après l’étude sociologique de (Gelly et al., 2019) réalisée dans une maternité privée parisienne, pour des femmes de classes supérieures aux emplois du temps professionnels chargés, programmer la césarienne est un moyen de maîtriser leur temps et leur corps. Selon une étude anthropologique brésilienne, certaines femmes de classes moyennes et populaires perçoivent la césarienne comme une alternative technologique aux soins de faible qualité habituellement proposés (Béhague, 2002).
À l’opposé de la césarienne programmée par prévention ou par convenance, la césarienne en urgence est « décidée en cours de travail quand l’accouchement par voie basse devient impossible ».
Lire aussi: Traitement cicatrice césarienne
Dilemmes Éthiques et Décision Partagée
Césarienne de Convenance
Accepter ou refuser de pratiquer des césariennes de convenance est un sujet de polémique fréquent [13]. Doit-on accéder à la requête des patientes qui demandent un acte médical non justifié médicalement ? Dans les pays où le taux de césariennes de convenance est particulièrement élevé la concertation entre deux obstétriciens ne réduit que très peu le taux global de césariennes [12, 14].
En réalité, tout est affaire de circonstances. Il est évident qu’il sera beaucoup plus difficile de refuser une césarienne à une primipare de 40 ans ayant un long passé de stérilité qu’à une femme jeune dont le seul motif est l’angoisse d’accoucher. Dans ce dernier cas, la demande doit être comprise par l’obstétricien qui doit s’efforcer d’orienter le choix des couples et de les persuader.
Information et Autonomie de la Patient
L’évolution actuelle de la relation médecin-patient implique l’information objective et complète des patientes, leur permettant de devenir un acteur essentiel dans la décision du mode d’accouchement. Dans la plupart des cas une information éclairée des avantages et inconvénients d’une césarienne élective devrait pouvoir, du moins encore pour quelques années, faire pencher la balance en faveur d’un accouchement par voie basse.
Responsabilité et Prise de Risque
Mais dans notre société occidentalisée, la notion de risque est inéluctablement associée à celle de la responsabilité. En cas de complication, parfois imparable, imprévisible, l’obstétricien est en première ligne. Les futurs parents ne veulent prendre aucun risque.
Recherche de Facteurs Prédictifs
Il serait donc intéressant de disposer d’un élément prédictif, d’un rapport bénéfice-risque difficile sinon impossible à évaluer. Les complications maternelles immédiates de la césarienne ont diminué, et les critères prédictifs de bon déroulement de l’accouchement sont insuffisants. Ces dernières années, différents scores ont été établis sans qu’aucun n’ait une valeur prédictive positive suffisante pour être utilisée en pratique [11, 12]. Or il faudrait pouvoir prédire quelle patiente présente un risque d’accouchement dystocique, de césarienne en urgence ou de voir son nouveau-né naître avec un score d’Agar <7 à 5 minutes, pour sélectionner les femmes tirant un bénéfice d’une césarienne et limiter les risques encourus par la mère et le fœtus.
Lire aussi: Bénéfices et Inconvénients : Césarienne de Confort
Alternatives et Perspectives d'Avenir
Bloc du Carré des Lombes
L'usage du bloc du carré des lombes récemment apparu dans la pratique clinique semble améliorer l'efficacité de l'analgésie post opératoire des patientes ayant eu une césarienne, et ce, que le bloc soit utilisé seul ou en complément de l'ITM.
Accouchement du Siège
En France, la césarienne systématique en cas de présentation du siège n'est pratiquement pas préconisée. Pourtant, le taux de césariennes prophylactiques ou au cours du travail augmente régulièrement sans que l'on puisse apprécier clairement les éventuels bénéfices pour l'enfant et la morbidité pour la mère. L'idéal serait de pouvoir disposer d'analyses prospectives randomisées comparant les deux intentions de traiter : la césarienne prophylactique et l'acceptation de la voie basse, que l'issue en soit la voie basse ou la césarienne en cours de travail. Malheureusement les études randomisées sont très rares et l'échantillonnage est faible. Pour de nombreuses raisons, (éthique, inexpérience de la voie basse) il est très probable qu'il n'y aura pas dans le monde de grand essai randomisé et qu'il faudra se baser sur les résultats des méta analyses, comparant la césarienne prophylactique et la tentative de voie basse quelle qu'en soit l'issue.
Prévention de la Paralysie Cérébrale
Une étude écologique a été réalisée reposant sur les taux de césarienne pour indication fœtale (fournis par le Service de protection maternelle et infantile de l’Isère) et la prévalence de la PC, causes post-natales exclues, pour les enfants nés de 1997 à 2003 (données du registre des handicaps de l’enfant et observatoire périnatal). En sept ans, le taux de césarienne pour indication fœtale en population avait augmenté de 44 % (p<0,001) passant de 4,4 % des naissances à 6,3 % des naissances alors que le taux de PC de 1,5 pour 1000 naissances vivantes était resté presque identique pendant la même période. Il n’y avait pas de corrélation entre le taux de césarienne et la prévalence de la PC (r’=−0,36, p=0,43). Cette étude est en cohérence avec les résultats d’une méta-analyse récente, qui concluait à l’absence de rôle préventif de la césarienne prophylactique ou en urgence pour réduire significativement le taux de PC.
tags: #césarienne #méta-analyse