L'accouchement par césarienne est une intervention chirurgicale programmée (cas particuliers) ou réalisée en urgence. Elle permet la naissance du bébé lorsque l’accouchement par voie basse n’est pas possible ou présente un risque pour la santé maternelle ou fœtale. Si ce n’est pas notre première grossesse, il est possible qu’on entende le terme de césarienne itérative. On dit d’une césarienne qu’elle est itérative, lorsqu’elle est pratiquée chez une femme qui a déjà accouché par césarienne auparavant, à l’issue d’une précédente grossesse.
Césarienne Itérative : Quand et Pourquoi ?
Pour nos grands-mères, les gynécologues obstétriciens avaient d’office recours à la césarienne itérative dès lors qu’une première césarienne avait été pratiquée auparavant. Il est souvent admis qu’une femme ayant accouché par césarienne est en quelque sorte “condamnée” à accoucher de nouveau par césarienne lors d’une nouvelle grossesse. C’était le cas jusqu’à il n’y a pas encore si longtemps, du fait de la difficulté d’accoucher avec un utérus cicatriciel.
Aujourd'hui, "l’utérus cicatriciel n’est pas en lui-même une indication de césarienne programmée. Les comptes rendus des interventions antérieures sur l’utérus et de l’éventuel travail ayant abouti à une césarienne sont utiles pour choisir le mode d’accouchement”, détaille ainsi la Haute Autorité de Santé (HAS).
Déroulement d'une Césarienne Itérative
Le déroulement d’une césarienne itérative est semblable à celui d’une césarienne “classique”. Le gynécologue ou l’obstétricien effectue une incision juste au-dessus du pubis, traversant la peau et les tissus, puis une incision utérine pour extraire le nouveau-né. Le placenta est ensuite retiré. Enfin, l'incision est refermée à l’aide de fils ou d’agrafes. La cicatrice est donc le démarrage du processus de guérison naturelle d'une cicatrice de césarienne. Elle fait partie du post-partum, cette période si particulière où la jeune maman se remet doucement, pendant qu'elle découvre son nouveau rôle.
La césarienne itérative est souvent une césarienne programmée. Du fait de la césarienne précédente et de sa cicatrice, la césarienne itérative peut donner lieu à un accouchement plus long et/ou un peu plus complexe. S’il a des difficultés à atteindre l’utérus, le chirurgien peut choisir de couper l’ouverture aux ciseaux plutôt qu’avec les doigts, notamment s’il y a urgence pour la santé du bébé (souffrance fœtale). Cette incision peut engendrer une plus grande perte de sang et des douleurs plus fortes. Dans l’urgence, le chirurgien risque, plus rarement, d’endommager la vessie ou de blesser le bébé. C’est pourquoi les médecins préfèrent programmer une césarienne itérative plutôt que de la réaliser en urgence lorsque la tentative d’accouchement par voie basse a échoué.
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Risques et Complications Potentielles
Comme la césarienne demeure une opération chirurgicale, avec tous les risques et complications que cela comporte, et les désavantages présumés pour la santé du bébé, les gynécologues obstétriciens auront donc toujours tendance à envisager un accouchement par voie basse après une première césarienne.
Après une césarienne, la cicatrice nécessite une surveillance. Elle permet d'agir rapidement, notamment dans les cas suivants :
- Symptômes d'infection : fièvre, rougeur, gonflement au niveau de la cicatrice, douleur ou écoulement, nécessitant une consultation rapide.
- Formation d'adhérences entre la cicatrice et les tissus profonds : causant gêne ou douleur.
- Mauvaise cicatrisation (assez rare) : cicatrice épaisse, rouge ou douloureuse. Elle devra bénéficier de soins ciblés et d’une surveillance médicale.
Complications possibles pour la mère
Bien que les complications maternelles graves soient globalement rares (1.5% des accouchements), l’étude a révélé que la probabilité qu’elles surviennent était presque doublée (x1,8) pour les femmes ayant accouché par césarienne par rapport aux femmes ayant accouché par voie vaginale, et triplée pour les femmes âgées de 35 ans et plus. Parmi les rares complications des césariennes, les infections sont les plus fréquentes, en particulier chez les femmes qui souffrent de diabète ou de surpoids. Ces infections peuvent affecter les cicatrices (de l’utérus, des muscles abdominaux ou de la peau), mais on observe également des infections urinaires. De plus, des troubles de la coagulation sanguine de type phlébite ou embolie (formation d’un caillot dans une veine ou un organe) peuvent survenir. Pour les prévenir, un traitement anticoagulant injectable est habituellement administré pendant l’hospitalisation, voire pendant les jours qui suivent le retour à domicile. Plus rarement, on observe des démangeaisons de la peau liées à certains médicaments utilisés pour prévenir la douleur, voire des hémorragies tardives au niveau de l’utérus qui sont des urgences médicales.
Dans les suites d'une césarienne, il existe un risque de blessure de la vessie qui est également plus élevé (nécessitant le port d'une sonde urinaire tout le temps de la cicatrisation), ainsi que le risque de coupure du bébé.
Adhérences et Césarienne Itérative
La difficulté réelle du chirurgien soit l'éventuelle présence d'adhérences. Après une césarienne, il se peut que certains plans cicatrisent ensemble, par exemple la vessie pourra se coller à la cicatrice de l'utérus. C'est pourquoi la césarienne itérative peut donner lieu à un accouchement plus long et/ou un peu plus complexe, par d'éventuelles adhérences.
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On constate une association entre une première césarienne et un plus faible nombre d'enfants par la suite. Après une première césarienne, le risque d'accoucher par césarienne lors d'une grossesse ultérieure augmente.
Risque de rupture utérine
Après une césarienne, la cicatrice de l’utérus le rend plus fragile. Les risques obstétriciens liés à une césarienne antérieure sont la rupture utérine (car, comme indiqué précédemment, l’utérus qui a subi une césarienne possède une zone plus fragile).
Infections du site opératoire
Comme après tout opération, le risque d'infection de site opératoire est présent. Le Réseau d'alerte, d'investigation et de surveillance des infections nosocomiales (Raisin) suit les césariennes dans ce cadre. En cas d'infection, une ré-hospitalisation n'est pas systématique.
Impact sur la fertilité
Introduction - Alors que le taux de césariennes en France se stabilise aujourd’hui aux alentours de 20 %, de nombreuses études se penchent sur les conséquences de celles-ci sur la fertilité ultérieure. On remarque en effet une diminution du nombre de grossesses futures et un allongement du temps entre celles-ci après une césarienne par rapport à un accouchement par voie basse. Cet impact a aussi récemment été observé en fécondation in vitro (FIV), avec un taux de naissances vivantes significativement plus bas chez les patientes ayant un antécédent de césarienne. Plusieurs explications physiopathologiques à cela sont aujourd’hui avancées : la présence d’une isthmocèle et d’adhérences intra-péritonéales chez ces patientes, ainsi que des raisons psycho-sociales.
Dans une étude, le taux de positivité des tests auto-immuns était semblable à 27 % dans les deux groupes (femmes ayant accouché par césarienne et par voie basse). Cette étude met en évidence un plus grand taux cumulé de naissances vivantes en FIV après un accouchement par voie basse par rapport à un accouchement par césarienne. Cette différence n’est cependant pas statistiquement significative dans notre étude par manque de puissance probable, mais s’inscrit dans la suite de premières études qui allaient dans ce sens. Elle permet également d’ouvrir la réflexion sur une possible augmentation du taux d’endométrite chronique chez les patientes aux antécédents de césarienne.
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Cicatrice après une césarienne : aspects et soins
La cicatrice de césarienne fait l’objet de nombreuses interrogations, surtout lors d’une première grossesse. Mieux la connaître permet de mieux vivre cette étape, sans anxiété inutile. Suite à l’intervention, la cicatrice est assez sensible : rouge, parfois légèrement gonflée, elle peut s’accompagner de petites ecchymoses. Elle se situe dans le bas du ventre, au niveau de la ligne des poils pubiens.
Évolution de la cicatrice
La guérison d’une cicatrice de césarienne se déroule en plusieurs étapes. Durant les premiers jours, un pansement protège la plaie et les points ou les agrafes maintiennent la plaie fermée. La zone peut être sensible, voire douloureuse, notamment lors des mouvements ou du port du bébé. Les agrafes peuvent créer un bourrelet. Cela est normal et va disparaître.
À partir de la deuxième semaine, la cicatrice commence à se refermer en profondeur. Elle peut procurer un inconfort : démanger, tirer, picoter : des signes fréquents liés à la régénération des tissus. L’hydratation et la protection de la peau jouent un rôle clé. Elle est ensuite laissée à l'air libre.
Enfin, après quelques mois, la cicatrice devient plus souple, et moins colorée. Certaines femmes conservent une ligne très fine, d’autres une marque un peu plus visible.
Désagréments fréquents
Après une césarienne, la cicatrice peut entraîner certaines sensations. Dans les jours et semaines qui suivent l’accouchement, il est courant de ressentir une douleur légère à modérée au niveau de la cicatrice. Cette sensation peut s’apparenter à des tiraillements ou à une tension au niveau du ventre, surtout en se levant ou lors du port du bébé. Il est recommandé d’éviter les efforts physiques intenses et de privilégier un retour progressif à l’activité.
Comment bien prendre soin de sa cicatrice ?
Prendre soin de la cicatrice de votre césarienne est essentiel pour assurer une bonne guérison. Il faut garder la zone propre et sèche, éviter les vêtements serrés et surveiller la cicatrice pour détecter toute anomalie. En cas de signe suspect, consultez rapidement un professionnel de santé. Sage-femme, médecin ou infirmière, peuvent accompagner la jeune mère. Cela permet de prévenir les adhérences, de gérer la douleur, et facilite la mise en place d'un traitement médical, si nécessaire.
Vous pouvez masser votre cicatrice dès que la peau est bien fermée, souvent après 4 à 6 semaines. Effectuez des gestes doux, circulaires ou en « pincements roulés » pour assouplir les tissus et prévenir les adhérences. Ces massages améliorent aussi la circulation sanguine locale et favorisent la récupération.
Avec le temps, la cicatrice peut s’atténuer naturellement, devenant moins rouge et plus fine. Des soins post-césarienne réguliers avec des crèmes ou du gel cicatrisant aident à améliorer son esthétique.
Nouvelle grossesse après césarienne
Après une césarienne, la cicatrice de l’utérus le rend plus fragile. En règle générale, nous conseillons de ne pas rechercher de grossesse avant un an à compter de la césarienne. Bien qu’il soit recommandé d’attendre une certaine période avant toute nouvelle grossesse, il ne faut pas s’alarmer si la grossesse arrive avant un an, y compris dans la quarantaine.
Il est déconseillé de réaliser plus de trois césariennes, car le risque de complications s’accroît avec chaque nouvelle grossesse. Chaque nouvelle césarienne fragilise davantage l’utérus, car la cicatrice est toujours au même endroit.
Allaitement après une césarienne
Pour les femmes qui souhaitent allaiter, l’allaitement doit débuter le plus tôt possible après la césarienne, en particulier si la naissance n’a été accompagnée d’aucune contraction de l’utérus. En l’absence de contractions lors de la naissance (par exemple lors de césarienne programmée), c’est la tétée du bébé qui va déclencher la production de lait. Il arrive fréquemment que les césariennes programmées le soient vers la 38e ou la 39e semaine d’aménorrhée, à un âge où le réflexe de succion du bébé n’est pas encore complètement développé.
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