La trisomie 21, également connue sous le nom de syndrome de Down, est une anomalie chromosomique congénitale. Elle est caractérisée par la présence d'un chromosome 21 supplémentaire. Cette condition peut entraîner divers degrés de déficience intellectuelle et des particularités physiques spécifiques. Le dépistage de la trisomie 21 est une pratique courante pendant la grossesse, visant à évaluer le risque que le fœtus soit atteint de cette anomalie. Cet article explore en profondeur le rôle de la cellule placentaire dans le contexte de la trisomie 21, en mettant en lumière les méthodes de dépistage, les particularités biologiques et les implications pour les femmes enceintes et les couples.
Le Dépistage de la Trisomie 21 : Une Stratégie Évolutive
La stratégie de dépistage de la trisomie 21 a considérablement évolué au fil des ans, notamment avec l'intégration du test ADN libre circulant (ADN LC). Ce test ne remplace ni l'échographie, ni les marqueurs sériques, mais il offre une évaluation plus précise du risque de trisomie 21 fœtale.
Le Test ADN Libre Circulant (ADN LC)
Le test ADN LC T21 recherche une surreprésentation statistique du nombre de copies du chromosome 21 au sein de l’ADN libre circulant dans le sang maternel. Cet ADN libre circulant est un mélange d’ADN issu de cellules maternelles et d’ADN issu majoritairement des cellules trophoblastiques ou placentaires. Une fraction de cet ADN est d'origine fœtale, représentant environ 10 % de l’ADN LC. Les faux négatifs sont évalués à 0,08 % seulement, et les faux positifs sont moins nombreux qu’avec les procédures de dépistage antérieures.
L’ADN fœtal libéré dans la circulation sanguine maternelle est détectable dès la 5e-6e semaine d'aménorrhée (SA). Le principe général des tests ADN LC T21 est de rechercher une surreprésentation statistique du nombre de séquences d’ADN fœtal du chromosome 21. En cas de résultat positif, il doit toujours être confirmé par la réalisation d’un caryotype fœtal après amniocentèse ou choriocentèse.
L'Information aux Femmes Enceintes : Un Aspect Crucial
L’information délivrée à la femme enceinte ou au couple est capitale tout au long de la procédure de dépistage. La Haute Autorité de Santé (HAS) a édité un document pour expliquer aux femmes enceintes le déroulement du dépistage et du diagnostic de la trisomie 21, afin de les aider à faire leur choix.
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Au cours de la première consultation prénatale, le prescripteur informe de la possibilité de réaliser (ou non) un dépistage de la trisomie 21. Il rappelle que le choix de le faire appartient à la femme et qu’à chaque étape, celle-ci peut renoncer à poursuivre, ou même interrompre, si elle le souhaite, le processus de dépistage. Le prescripteur explique aussi les modalités de ce dépistage. Pour éviter toute mauvaise interprétation, le risque de T21 fœtale est exprimé par une valeur numérique de niveau de risque : < 1/1000, compris entre 1/1000 et 1/50, ≥ 1/50.
Pour les femmes ayant eu un caryotype fœtal et si le diagnostic de trisomie 21 est confirmé, le couple est informé qu’il a le choix de poursuivre ou d’interrompre la grossesse.
Le Placenta : Un Organe Clé et Complexe
Le placenta est un organe vital qui assure la connexion entre la mère et le fœtus. Il permet l’apport des nutriments, de l’eau et de l’oxygène nécessaires au développement fœtal, ainsi que l’évacuation des déchets.
La Mosaïque Confinée au Placenta
Dans près de 2 % des grossesses, des parties du placenta possèdent un génome différent de celui du fœtus, avec des chromosomes surnuméraires. Ce phénomène, connu sous le nom de « mosaïque confinée au placenta », était jusqu’alors mal compris. Des études récentes ont montré que les échantillons provenant d’un même placenta peuvent être génétiquement différents et que chaque placenta est constitué d’un assemblage d’amas de cellules clones, chacun étant issu d’une unique cellule originale.
Les chercheurs estiment que le placenta est capable de tolérer des défauts génétiques majeurs et pourrait même jouer un rôle de « décharge » en héritant des erreurs survenues tôt dans le développement embryonnaire et écartées du futur fœtus lors de la séparation des lignées cellulaires fœtale et placentaire.
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Anomalies du Développement Placentaire dans la Trisomie 21
Le développement du placenta humain lors d’une grossesse associée à une trisomie 21 est caractérisé par différentes anomalies, conduisant notamment à un défaut de formation et de fonctionnalité du syncytiotrophoblaste (ST). Le ST, qui provient de la fusion et de la différenciation des cytotrophoblastes (CT), joue un rôle essentiel dans le maintien de la grossesse en assurant le transport des nutriments indispensables au développement fœtal et en sécrétant dans le sang maternel les hormones de la grossesse comme l’hCG.
Les cytotrophoblastes issus de placentas trisomiques fusionnent peu ou avec un certain retard et le syncytiotrophoblaste résultant est à l’origine d’une synthèse et d’une sécrétion d’hCG diminuée, anormalement glycosylée et biologiquement moins active par rapport aux cellules issues de placenta normal. Cependant, lors d’une grossesse associée à une trisomie 21, l’hCG est retrouvée augmentée dans le sang maternel. Ce paradoxe pourrait s’expliquer par une élimination anormale de l’hCG par le placenta dans les grossesses affectées par une trisomie 21.
Des études ont montré qu’il existe une très nette diminution de l’expression de la forme mature du récepteur de l’hCG (R-LH/CG) dans les cellules trophoblastiques trisomiques. Le défaut de différenciation observé dans les cellules trisomiques est réversible par l’action d’une hCG recombinante fonctionnelle, entraînant la fusion et la différenciation des cytotrophoblastes issus de grossesses associées à une trisomie 21.
Comprendre la Trisomie 21
La trisomie 21 est une maladie complexe qui peut se manifester de différentes manières, physiquement et biologiquement. Elle est dépistée dès la grossesse, selon un protocole précis.
Les Différentes Formes de Trisomie 21
Un être humain possède 46 chromosomes, organisés en 22 paires communes aux deux sexes, et deux chromosomes qui déterminent le sexe : XX pour les femmes et XY pour les hommes. En cas de trisomie 21, le chromosome 21 n’est plus une paire, mais trois chromosomes. Un excès du nombre de gènes portés par ce chromosome crée un déséquilibre du fonctionnement de tout l’organisme.
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Il existe plusieurs formes de trisomie 21 :
- La trisomie 21 libre, complète et homogène : C’est la plus fréquente, concernant 95% des patients.
- La trisomie 21 en mosaïque : Dans ce cas, les cellules chromosomiques sont partagées en deux « parties ». D’une part, des cellules à 47 chromosomes dont trois chromosomes 21 ; et d’autre part, des cellules à 46 chromosomes dont deux chromosomes 21.
- La trisomie 21 par translocation : Dans ce cas, on ne retrouve que deux chromosomes 21 libres, le troisième étant transloqué sur un autre chromosome, généralement le chromosome 14.
Dépistage et Diagnostic Prénatal
Le dépistage de la trisomie 21 commence, avec l'accord de la femme enceinte, lors de l’échographie du premier trimestre : le médecin mesure la clarté nucale du bébé, note l’âge de la mère et prescrit une prise de sang. La prise de sang a pour but de doser des marqueurs sériques, des substances sécrétées par le placenta ou le fœtus, dont le taux est évalué dans le sang maternel.
Un second test de dépistage consiste en une analyse sanguine qui permet de repérer l’ADN du bébé circulant dans le sang maternel (analyse de l’ADN fœtal libre), puis d’en analyser les chromosomes. Un séquençage des fragments d’ADN prélevés est pratiqué, permettant de vérifier la surreprésentation du chromosome 21.
- Négatif : Les risques que le bébé soit atteint de trisomie 21 ne sont pas confirmés.
- Positif : Cela confirme que le bébé risque d’être porteur de trisomie 21. Dans ce cas, un caryotype fœtal est réalisé, sous forme de prélèvement à travers le ventre de la future mère. Cet examen, considéré comme invasif, comporte un risque pour le fœtus, même s’il est faible : 0,5 à 1% de risque de fausse couche.
Les Dates Clés de la Découverte de la Trisomie 21
- 1846 : Le Dr Edouard Séguin décrit pour la première fois le visage très caractéristique des individus trisomiques.
- 1866 : Le Dr John Langdon Haydon Down fait une description détaillée des personnes trisomiques, d'où le nom de syndrome de Down également employé comme synonyme de trisomie 21.
- 26 janvier 1959 : C'est la date qui marque un véritable tournant dans les recherches sur la trisomie.
Quelques Chiffres
- La trisomie 21 est l'aberration chromosomique la plus fréquente.
- On compte actuellement 50 000 personnes trisomiques en France, 400 000 en Europe et 8 millions dans le monde.
- La probabilité d'avoir un enfant trisomique augmente avec l'âge de la mère :
- 1 pour 2 000 naissances vers 20 ans
- 1 pour 400 vers 38 ans
- 1 pour 100 vers 40 ans
Implications et Prise en Charge
Si le risque de trisomie 21 est élevé, deux cas de figure peuvent se présenter :
- S’il n’y a pas eu d’anomalie à l’échographie, un dépistage non invasif de la trisomie 21 par l’analyse de l’ADN fœtal dans le sang maternel peut être proposé à la mère. Depuis mai 2017, la HAS recommande de proposer ce dépistage aux femmes dont le niveau de risque estimé est compris entre 1/1000 et 1/51 afin de minimiser le recours aux prélèvements invasifs.
- En cas d’anomalie à l’échographie, un caryotype du fœtus doit être réalisé. Seul le caryotype permet d’établir avec certitude le diagnostic de la trisomie 21.
Les Options Après le Diagnostic
Si le diagnostic de trisomie 21 est confirmé, le couple est informé qu’il a le choix de poursuivre ou d’interrompre la grossesse. Dans tous les cas, la femme enceinte est accompagnée par son médecin et peut faire appel à une aide psychologique si elle en ressent le besoin.
L'Espérance de Vie et la Qualité de Vie
L'espérance de vie d'un enfant trisomique a fortement augmenté ces dernières décennies. Tous les individus trisomiques souffrent d'une déficience intellectuelle, mais elle peut être différente selon les individus. Le Quotient intellectuel moyen est de 50, alors que la normale se situe entre 85 et 120.
Les trisomiques rencontrent certains problèmes médicaux :
- Malformations cardiaques (chez 40 % des trisomiques)
- Malformations digestives
- Malformations de l'appareil urinaire
- Malformations oculaires (strabisme…)
- Une plus grande sensibilité aux infections
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