L'asthme est une maladie chronique fréquente chez l'enfant. Cet article vise à fournir une vue d'ensemble complète de la prise en charge de l'asthme en pédiatrie, en abordant la définition, l'épidémiologie, le diagnostic, la gestion des crises et le traitement à long terme.
Définition et Épidémiologie de l'Asthme chez l'Enfant
La définition de l’asthme est commune aux adultes et aux enfants. Il s’agit d’une maladie hétérogène, caractérisée par une inflammation chronique des voies aériennes. En France, l’asthme est la maladie chronique la plus fréquente chez l’enfant, avec une prévalence d’environ 10 %. Chez le jeune enfant, elle est plus élevée chez les garçons que chez les filles.
Diagnostic de l'Asthme
Le diagnostic de l'asthme chez l'enfant repose sur une évaluation clinique et fonctionnelle.
Symptômes Cliniques
Les symptômes cliniques de l'asthme comprennent :
- Toux
- Dyspnée expiratoire
- Sifflements
- Sensation d’oppression thoracique
La dyspnée est expiratoire, avec sibilants, récidivante, variable dans le temps, et partiellement ou totalement réversible sous bronchodilatateur.
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Exploration Fonctionnelle Respiratoire (EFR)
La réalisation d’épreuves fonctionnelles respiratoires (EFR) est importante dès que l’enfant est capable de coopérer, c’est-à-dire à partir de l’âge de 3 ou 4 ans. Avant cet âge, seuls les arguments cliniques et la réponse au traitement vont permettre d’affirmer le diagnostic d’asthme. Les EFR peuvent apporter des arguments positifs pour le diagnostic d’asthme. À partir de l’âge de 6 ans, l’enfant est capable de réaliser des manœuvres respiratoires forcées comme l’adulte. Une courbe débit-volume peut donc être effectuée. Entre les âges de 3 et 6 ans, l’enfant est le plus souvent incapable de réaliser des manœuvres respiratoires forcées. Une obstruction des voies aériennes peut néanmoins être recherchée, en situation spontanée ou après provocation, par la mesure des résistances des voies aériennes (techniques de pléthysmographie corporelle, interruption du débit aérien, oscillations forcées). Les EFR sont en faveur du diagnostic d’asthme en cas de mise en évidence d’un syndrome obstructif variable dans le temps. Le test de provocation à la métacholine est rarement utile au diagnostic lorsque les symptômes sont typiques et en l’absence d’argument pour un diagnostic différentiel. Il peut être utile pour aider au diagnostic d’asthme lorsque celui-ci est douteux.
Radiographie Thoracique
Une radiographie de thorax est effectuée chez tout enfant asthmatique. Elle doit être normale en période intercritique.
Suivi de l'Asthme
Au cours du suivi, les EFR sont répétées 3 à 6 mois après la mise en route ou la modification d’un traitement, puis au moins une à deux fois par an selon la sévérité de l’asthme.
Gestion de la Crise d'Asthme
La crise d’asthme (ou exacerbation) représente une aggravation des symptômes et de la fonction respiratoire par rapport à l’état habituel du patient, suffisamment importante pour nécessiter une modification du traitement habituel. Les crises sont caractérisées par une augmentation plus ou moins brutale ou progressive des symptômes (toux, dyspnée, sifflements, oppression thoracique).
Évaluation Initiale
L’évaluation initiale permet de définir la gravité de la crise. Les éléments à évaluer sont :
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- Les symptômes et leur sévérité
- Leur moment d’apparition
- Leur cinétique d’aggravation
- Les facteurs déclenchants
- La réponse aux bronchodilatateurs
La présence de signes de crise grave nécessite une évaluation médicale, hospitalière, avec surveillance de plusieurs heures pour juger de l’évolution. Une hospitalisation est nécessaire lorsqu’une amélioration franche n’est pas observée après une prise en charge thérapeutique aux urgences pédiatriques.
Traitement de la Crise
Bronchodilatateurs : L’administration est répétée toutes les 20 minutes pendant 1 heure. Les bronchodilatateurs de courte durée d'action oraux sont à éviter.
Corticothérapie Générale : Les indications de la corticothérapie générale sont la persistance de la crise depuis 2 ou 3 jours ou la mauvaise réponse aux bronchodilatateurs, la cinétique d’aggravation rapide, les antécédents de crise brutales. La voie préférentielle est la voie orale. La voie parentérale est utilisée chez les enfants incapables d’ingérer ce traitement (vomissements, troubles de la conscience). Les principales molécules utilisées sont : la bétaméthasone chez les nourrissons, la prednisolone chez les enfants plus âgés.
Autres Traitements : La kinésithérapie respiratoire n’est pas indiquée dans la crise d’asthme. Les agents mucolytiques ne sont pas recommandés, et même contre-indiqués chez le nourrisson. Les sédatifs sont contre-indiqués. L’antibiothérapie est rarement indiquée, même si la crise d’asthme est sévère ou fébrile.
Éducation Thérapeutique
L'éducation thérapeutique est indispensable. Les parents connaissent bien les effets du traitement de fond mais la prise de celui ci est trop courte car seulement 50% déclarent que leurs enfants le prennent pendant plusieurs mois même en l'absence de crise. Les parents semblent présenter beaucoup de carences en termes de connaissance sur la maladie asthmatique et désirent participer à des séances d'ETP.
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Traitement de Fond de l'Asthme
Principes
La dose minimale efficace doit toujours être recherchée. Celle-ci dépend de l’âge de l’enfant et de la molécule utilisée. Les doses faibles à modérées permettent d’obtenir un bon contrôle de l’asthme chez l’immense majorité des enfants. Les effets secondaires locaux de la corticothérapie inhalée sont : la candidose (prévenue par le rinçage de la bouche après administration) et la dermite péri-orale. Les effets secondaires systémiques sont plus rares, en particulier aux doses faibles et modérées, en raison de la faible absorption systémique des corticoïdes inhalés. À partir de l’âge de 12 ans, la stratégie « fond et demande », reposant sur l’association corticoïde inhalé-formotérol, peut être utilisée comme chez l’adulte. Elle est recommandée comme la stratégie préférentielle par le GINA 2022.
Médicaments
Bronchodilatateurs à Longue Durée d’Action (BDLA) : Les bronchodilatateurs à longue durée d’action (BDLA) sont préférés. Ce sont des médicaments inhalés, avec une AMM à partir de l’âge de 4 ans. Les principaux BLDA sont le salmétérol et le formotérol.
Antileucotriènes (ALT) : Les antagonistes des récepteurs aux leucotriènes (ou antileucotriènes, ALT) peuvent être utilisés comme alternative aux BLDA. Les ALT sont disponibles sous forme orale.
Dispositifs d'Inhalation
Les médicaments de l’asthme sont contenus dans des dispositifs de type aérosol-doseurs pressurisés ou inhalateurs de poudre sèche. Le choix de la méthode d’inhalation est fonction de la molécule, de l’âge et des préférences de l’enfant. Les chambres d’inhalation avec masque facial sont adaptées aux enfants de la naissance à l’âge de 3 ou 4 ans. Avec ce type de chambre, le dépôt nasal des médicaments est important, le dépôt bronchique limité. Les chambres d’inhalation avec embout buccal sont généralement utilisables à partir de 3 ou 4 ans.
Facteurs Environnementaux
La persistance d’expositions à des allergènes ou à des polluants/irritants augmente le risque de crise d’asthme.
Évaluation de la Sévérité de l'Asthme
Le niveau de sévérité de l’asthme est évalué rétrospectivement à chaque consultation par le niveau de traitement médicamenteux nécessaire à l’obtention d’un bon contrôle. Un asthme est qualifié de léger s’il est bien contrôlé au palier 1 ou au palier 2 de l’escalade thérapeutique. Il est qualifié de modéré s’il est bien contrôlé aux paliers 3 ou 4. Une démarche systématique doit être respectée devant un asthme qui reste symptomatique : évaluation de l’observance et de la technique d’inhalation, contrôle de l’environnement et des comorbidités. Un avis spécialisé doit aussi être demandé en cas d’asthme sévère. La fréquence des consultations est fonction de la sévérité de l’asthme et de son contrôle.
Pratiques des Médecins de Première Ligne
Une étude menée auprès de 400 médecins de première ligne exerçant dans le gouvernorat de Sfax a révélé que 53,3 % avaient confirmé avoir des lacunes dans la prise en charge des enfants asthmatiques, notamment concernant le traitement de fond (60,5 % des cas). De plus, 49,8 % des médecins n’utilisaient pas les recommandations GINA dans leur pratique, les considérant comme trop complexes dans 45,8 % des cas. Devant une exacerbation d’asthme, 10,2 % prescrivaient les bronchodilatateurs de courte durée d'action oraux et 64,2 % des antibiotiques devant une exacerbation d’asthme fébrile. Les antihistaminiques ont été prescrits par 28,4 % des médecins comme traitement de fond. Devant un asthme induit par l’effort, la dispense des activités sportives a été indiquée par 33 % des médecins. Ces résultats soulignent un besoin d’envisager de nouvelles stratégies de formation médicale pour améliorer les compétences des médecins concernant la prise en charge l’asthme de l’enfant.
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