L'allergie aux protéines du lait de vache (APLV) est une réaction d'hypersensibilité aux protéines présentes dans le lait de vache. Cette affection, qui touche principalement les nourrissons et les jeunes enfants, suscite de nombreuses interrogations chez les parents et les professionnels de santé. Cet article vise à fournir une vue d'ensemble complète de l'APLV, en abordant sa définition, son diagnostic, sa prise en charge et les perspectives d'avenir.
Comprendre l'allergie aux protéines du lait de vache
Allergie et hypersensibilité
Il est essentiel de distinguer l'allergie d'une simple hypersensibilité. L'allergie est une réaction d'hypersensibilité à une substance (allergène) médiée par des mécanismes immunologiques spécifiques. Les allergies se caractérisent par leur chronologie (immédiate ou non immédiate) et la nature des symptômes. En cas d'allergie, les réactions sont systématiques en cas d'exposition à l'allergène. Toute réaction suite à la prise d’une substance n’est pas une allergie.
L'atopie, quant à elle, correspond à la synthèse anormale d'IgE spécifiques contre une substance donnée chez un individu prédisposé. Les maladies atopiques incluent la dermatite atopique, l'asthme allergique, l'allergie alimentaire IgE-médiée et la rhinoconjonctivite allergique. La prédisposition à l'atopie est en partie d'origine génétique.
Prévalence et facteurs de risque
La prévalence de l'allergie, en général, est en augmentation. Environ 30 % des enfants de moins de 15 ans ont une pathologie allergique. En France, la prévalence de l'allergie alimentaire est d'environ 5 % chez l'enfant. L'asthme concerne 10 % des enfants, la rhinite allergique touche 7 à 15 % des enfants et des adolescents, et la dermatite atopique environ 20 % des enfants.
Bien que le mécanisme exact de passage de la sensibilisation à l'allergie ne soit pas entièrement connu, il est admis que l'exposition orale précoce est tolérogène pour les allergènes alimentaires, tandis que l'exposition par voie transcutanée est une voie de sensibilisation, notamment chez les enfants atteints de dermatite atopique.
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Mécanismes immunologiques
Les allergies peuvent être classées en deux catégories principales : les allergies IgE-médiées et les allergies non IgE-médiées. Les allergies IgE-médiées surviennent immédiatement après l'exposition à l'allergène, avec un risque d'anaphylaxie. Les allergies non IgE-médiées surviennent classiquement dans les heures ou jours après le début du traitement.
Dans le cas de l'APLV, l'organisme réagit de manière excessive aux protéines du lait de vache, les considérant comme des substances dangereuses. Cette réaction peut impliquer différents mécanismes immunologiques, notamment la production d'IgE spécifiques, qui déclenchent la libération de médiateurs inflammatoires tels que l'histamine.
Allergènes incriminés
Les allergènes sont des protéines d'origine animale ou végétale. Dans le cas de l'APLV, les protéines incriminées sont celles présentes dans le lait de vache. Il est important de noter qu'une réaction allergique ne peut pas survenir lors d'une première exposition, à l'exception des réactions allergiques croisées à des substances de structure chimique très proche (par exemple, allergies IgE-médiées aux protéines de lait de vache/brebis/chèvre).
Lait et produits laitiers : un étiquetage obligatoire
Le lait et les produits à base de lait sont d’étiquetage obligatoire. Leur mention doit figurer dans la liste des ingrédients (directive européenne 2003/89/CE). Le plus souvent les termes de lait, beurre, fromage, crème figurent dans la liste des ingrédients.
Diagnostic de l'allergie aux protéines du lait de vache
Analyse de la courbe de croissance staturo-pondérale
L’analyse de la courbe de croissance staturo-pondérale est un élément clé de la démarche diagnostique. Chez l’enfant, la croissance staturale se fait au niveau de la plaque de croissance. La croissance staturale est schématiquement séparée en quatre phases interdépendantes, au cours de la puberté : accélération de la vitesse de croissance (8 à 10 cm par an) avec un gain moyen au cours de la puberté (pic de croissance pubertaire) de 20 à 25 cm chez la fille et 25 à 30 cm chez le garçon. Ces paramètres doivent être interprétés en fonction de l’âge et du genre en utilisant des courbes adaptées à la population. En France, les courbes actualisées dans le carnet de santé en 2018 sont la référence ; elles sont assez proches des courbes de l’OMS.
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Ces courbes de croissance permettent de définir les valeurs « normales » (au sens de répartition normale ou gaussienne) et pathologiques de la croissance de manière purement statistique. Concernant la croissance staturale d’un enfant, il est également très important de l’interpréter en fonction de son potentiel génétique reflété par la taille cible (égale à la moyenne des tailles du père et de la mère + 6,5 cm chez le garçon ou - 6,5 cm chez la fille). Les études de populations indiquent que la taille adulte de 95 % des enfants se situe à ± 1,5 DS de leur taille cible. Ceci signifie qu’une taille inférieure à - 1,5 DS de la taille cible doit être considérée comme pathologique. L’aspect de la courbe de croissance reflète la vitesse de croissance ; la vitesse de croissance peut être régulière ou ralentie. Enfin, le rapport entre les courbes de croissances staturale et pondérale doit être analysé. Tout enfant qui ne grossit pas va ralentir au bout d’un certain temps sa croissance staturale ; au contraire, tout enfant qui grossit excessivement peut accélérer sa croissance staturale. Un déficit pondéral précédant un retard statural oriente vers une cause nutritionnelle.
Interrogatoire et examen clinique
Comme lors de toute démarche diagnostique, l’examen de la courbe de croissance est associé à un interrogatoire précis et un examen clinique complet. L’interrogatoire recueille les antécédents familiaux (consanguinité, arbre généalogique précisant les poids, tailles et âges pubertaires des parents et de la fratrie) et personnels (déroulement et terme de la grossesse, mensurations à la naissance, pathologie néonatale, acquisitions psychomotrices et apprentissages, alimentation, antécédents médico-chirurgicaux, traitements…), ainsi que le contexte psychosocial et le retentissement psychologique du retard statural. Un examen clinique de tous les systèmes est réalisé à la recherche des signes associés aux différentes causes de retard statural.
Tests allergologiques
Le diagnostic d’allergie est confirmé lorsqu’un patient présente des manifestations cliniques évocatrices et des tests allergologiques positifs à la substance suspectée. La positivité isolée d’un test allergologique ne fait pas le diagnostic d’allergie. La positivité d’un test indique l’existence d’une sensibilisation à la substance testée. Tous les patients sensibilisés ne sont pas allergiques.
Plusieurs types de tests allergologiques peuvent être utilisés pour diagnostiquer l'APLV :
- Prick-tests : Les prick-tests sont effectués en première intention en cas de suspicion d’allergie IgE-médiée, car ils sont sensibles et spécifiques pour les allergènes courants, faciles à réaliser et peu coûteux. Ils peuvent être effectués à tout âge et consistent en une micropiqûre épidermique à travers une goutte d’allergène déposée sur la peau ou à partir de l’aliment natif (avant-bras, dos). Un témoin positif (histamine) et un témoin négatif (solvant sans allergène) sont systématiquement effectués. La lecture du prick-test s’effectue à 15 ou 20 minutes. En cas de positivité du test (apparition d’une papule urticarienne), la sensibilisation à l’allergène est confirmée. L’apparition d’une papule est le témoin d’une réactivité de la peau (l’érythème associé n’est pas suffisant). Le diamètre de 3 mm est considéré comme significatif. Les antihistaminiques doivent être arrêtés depuis 7 à 21 jours selon les molécules. Les tests peuvent être négativés par l’application de dermocorticoïdes, d’une corticothérapie orale au long cours. Il n’existe pas de limite inférieure d’âge pour pratiquer les tests cutanés.
- Tests intradermiques (IDR) : Les IDR sont réalisées dans un environnement médicalisé avec une surveillance adaptée. Les IDR sont utilisées pour l’exploration des allergies médicamenteuses ou aux venins d’hyménoptères. Elles consistent en l’injection intradermique d’une solution plus ou moins diluée de l’allergène suspecté avec lecture de la taille de la papule induite 20 minutes après l’injection.
- Patch-tests : Les patch-tests sont effectués pour l’exploration d’une allergie retardée. Ils sont validés pour l’exploration des toxidermies retardées et des eczémas de contact (cosmétiques, métaux). La lecture se fait 24 heures après le retrait du patch. Le test est à l’évidence positif s’il reproduit une lésion d’eczéma franche.
- Dosage des IgE spécifiques : Leur dosage est systématique pour les allergies alimentaires. Des IgE spécifiques ne sont pas disponibles pour tous les allergènes. Dans l’allergie respiratoire, leur dosage n’est pas obligatoire pour confirmer le diagnostic si le test épicutané par prick du pneumallergène est fortement positif.
- Tests sériques de dépistage : Les tests sériques de dépistage sont des tests unitaires vis-à-vis d’allergènes mélangés dans le même réactif (pneumallergènes, ou trophallergènes) ou sur le même support sans identification de l’allergène. Le dosage des IgE totales ne peut pas être utilisé comme test de dépistage de l’atopie.
Il existe des tests plus sophistiqués :
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- Tests dirigés contre les composants naturels
- Tests dirigés vis-à-vis de composants moléculaires de l’allergène, dits recombinants Ils éclairent les réactions allergiques croisées.
- Biopuces à allergènes : Il existe des biopuces à allergènes qui mesurent avec seulement 20 μL de sérum les IgE spécifiques de 112 allergènes recombinants ou naturels purifiés, issus de 45 sources allergéniques.
Test de provocation orale (TPO)
Lorsque l’anamnèse est évocatrice d’une allergie IgE-médiée et que les prick-tests et/ou le dosage des IgE spécifiques est positif, le test de provocation est inutile pour porter le diagnostic d’allergie. En revanche, il est indiqué lorsque le diagnostic d’allergie IgE-médiée n’est pas établi formellement, afin de confirmer ou d’exclure ce diagnostic. Elle est indiquée en cas de suspicion d’allergie alimentaire non IgE-médiée, en dehors des SEIPA. Ce test est proposé dans l’allergie alimentaire avec une éviction de 4 semaines de l’aliment suspect. Une amélioration doit être constatée. Il permet, dans les cas difficiles, de vérifier la concordance entre la présence de signes cliniques et un niveau élevé d’allergènes dans l’environnement.
Prise en charge de l'allergie aux protéines du lait de vache
Éviction de l'allergène
Chez le sujet allergique, il faut limiter au maximum, si possible, les contacts avec les allergènes déclenchants. En cas d’allergie alimentaire, les patients doivent apprendre à identifier le ou les allergènes impliqués, reconnaître et traiter les réactions allergiques même sévères.
Mesures physiques
Des mesures physiques permettent de diminuer l’exposition aux allergènes domestiques, comme les acariens : aération quotidienne des pièces, lavage régulier des draps et couettes à 60 °C, housses antiacariens pour les matelas, acaricides et élimination des acariens morts (aspirateur).
Alternatives nutritionnelles
Le lait de vache n’est pas adapté à l’alimentation du nourrisson, en raison de son contenu trop riche en protéines et en sodium, et trop faible en acides gras essentiels, en fer et en vitamines. Toutes les préparations lactées pour nourrissons (0-1 an) commercialisées en France répondent aux règles de fabrication et de composition décrites dans la directive européenne 2006/141/CE du 22 décembre 2006, transposée en droit français par l’arrêté du 11 avril 2008. La préparation lactée doit être choisie en fonction de l’état nutritionnel du nouveau-né, de son niveau de maturité digestive et rénale, et des éventuels antécédents familiaux d’allergie. Les protéines autorisées dans les préparations pour nourrissons sont les protéines de lait de vache, les protéines de soja et, depuis 2013, les protéines de lait de chèvre. Les protéines autorisées dans les préparations de suite sont les mêmes que pour les préparations pour nourrissons. Leur composition a pour principal objectif la prévention des carences en fer, AGE et vitamine D. Elle n’est pas encore réglementée au niveau européen mais au niveau de chaque État membre. L’enfant consomme laitages et fromages ; le lait de vache peut être utilisé dans les préparations culinaires familiales.
- Préparations hypoallergéniques (HA) : Elles sont indiquées en prévention de manifestations allergiques chez les nourrissons à risque d’allergie.
- Préparations sans lactose : La justification de l’utilisation des laits sans lactose repose sur la possibilité d’un déficit en lactase (disaccharidase hydrolysant le lactose en galactose et glucose, située au sommet des villosités intestinales) au décours d’un épisode de diarrhée (gastroentérite) infectieuse, en particulier à Rotavirus. Le lactose qui n’est alors plus métabolisé, reste dans la lumière intestinale, provoque un afflux d’eau et une pérennisation de la diarrhée.
- Hydrolysats de protéines : Il s’agit de préparations dans lesquelles les protéines ont été extensivement hydrolysées dans le but d’en réduire le plus possible l’allergénicité. Il peut s’agir de protéines du lait de vache ou, plus récemment, de protéines de riz.
Trousse d'urgence et PAI
Les patients doivent disposer d’une trousse d’urgence comprenant un antihistaminique et l’adrénaline auto-injectable par voie IM selon les cas. L’utilisation de l’auto-injecteur d’adrénaline doit être maîtrisée par l’enfant (selon son âge) et sa famille. Prescrire une trousse d’urgence en cas de réaction IgE médiée. Sa composition est adaptée au type de manifestations.
À l’école, les enfants allergiques bénéficient de la mise en place d’un projet d’accueil individualisé (PAI) permettant d’informer le personnel scolaire et de donner les traitements d’urgence. Le médecin rédige le plan d’action et indique la liste des allergènes à exclure ainsi que les modalités possibles de repas en collectivité. Expliquer les règles d’étiquetage aux parents : 14 allergènes sont à déclaration obligatoire et sont mentionnés sur les emballages des produits industriels dans la liste des ingrédients.
Anaphylaxie
L’anaphylaxie est la manifestation la plus grave des allergies IgE-médiées. C’est une réaction systémique potentiellement fatale. Des cofacteurs peuvent aggraver une réaction allergique IgE-médiée en abaissant le seuil de tolérance (effort, infection en cours, menstruations, alcool, AINS, privation de sommeil). Il s’agit d’une réaction brutale, intense, rapidement progressive et menaçant le pronostic vital. Elle se caractérise par l’association de symptômes cutanéo-muqueux à des symptômes respiratoires et/ou digestifs et/ou hémodynamiques et/ou neurologiques. Cependant, les signes cutanés peuvent être absents et l’anaphylaxie peut se manifester par des symptômes respiratoires sévères (dyspnée, bronchospasme, œdème de Quincke), neurologiques (malaise, modification du comportement chez les plus jeunes), digestifs (douleurs abdominales intenses, vomissements) ou cardiovasculaires (chute de la pression artérielle : choc anaphylactique). Le diagnostic d’anaphylaxie est clinique. Le dosage sanguin de la tryptase, enzyme contenue dans les granules des mastocytes et libérée lors de la dégranulation de ces cellules, est utile en cas de suspicion d’anaphylaxie, particulièrement pour les réactions survenant au bloc opératoire et en cas de doute diagnostique.
Le traitement de l’anaphylaxie repose sur l’administration d’adrénaline par voie intramusculaire, adrénaline 1 mg/ml, 0,01 mg/kg sans dilution préalable, max. Un plan d’action écrit doit être remis au patient.
Immunothérapie
Accoutumances alimentaires. Principe des immunothérapies et exemples pratiques. Règlementation en allergie alimentaire, affichage en restauration collective ou hors domicile. Cas cliniques pratiques en allergie alimentaires (comment mener un TPO, une ITO, quelle place pour les bioéthérapies…)
Allergies croisées et syndrome pollen-aliment
Un syndrome d’allergie pollen-aliment (SAPA) peut être présent en cas de RCA saisonnière (ou même précéder la RCA saisonnière). Il résulte d’une allergie croisée entre les protéines de pollens et les protéines alimentaires végétales, en raison des similitudes de structure entre les allergènes. Le plus classique est le syndrome pollen de bouleau-rosacées (pomme, pêche, poire, abricot…). Le SAPA se manifeste le plus fréquemment par un syndrome oral. Les symptômes surviennent dès la mise en bouche du fruit ou du légume souvent cru. Il se traduit par un prurit oropharyngé, un œdème labial. L’aliment sous forme cuite est bien toléré car cette famille de protéines est détruite par la chaleur.
Évolution et pronostic
Classiquement, la tolérance est le plus souvent acquise entre 12 et 18 mois. En cas d’allergie IgE médiée, rechercher d’autres manifestations atopiques associées.
Formation et prise en charge
Devant l’augmentation préoccupante de la prévalence des maladies allergiques, il est une nécessité pour les professionnels de santé de se former afin d’effectuer une prise en charge adaptée de ces patients. Ce Diplôme d’Université répond à cette demande et a pour objectif de former médicaux et paramédicaux à cette prise en charge. Le programme de cet enseignement repose sur l’acquisition de bases théoriques de la discipline avec applications pratiques sur des exemples concrets et mises en situation. Ce DU est organisé au sein de la faculté de santé d’Angers en collaboration avec les enseignants, praticiens, diététiciens du service d’Allergologie et du Laboratoire d’Immunologie et Allergologie du CHU d’Angers. Des chercheurs de l’INRAe, médecins scolaires, praticiens et diététiciens d’autres centres hospitaliers universitaires ont également accepté d’y participer et de partager leur expertise.
Les objectifs de cette formation sont de :
- Comprendre le contexte et les enjeux en santé publique
- Comprendre la physiopathologie des maladies allergiques
- Savoir repérer une allergie alimentaire et connaitre les outils diagnostiques
- Savoir repérer les signes cliniques d’allergie alimentaire sévère et connaitre leurs traitements, notamment les modalités de recours à la trousse d’urgence.
- Distinguer l’allergie de l’intolérance alimentaire
- Connaitre les besoins et les conséquences de l’allergie et/ou des évictions alimentaires.
- Savoir utiliser les outils pratiques pour accompagner la diversification alimentaire, les évictions ou les accoutumances alimentaires.
- Connaitre le cadre réglementaire de l’affichage des principaux allergènes alimentaires et de la prise en charge des enfants allergiques en restauration collective.
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