L'Assistance Médicale à la Procréation (AMP), encadrée strictement par la loi N° 2011-814 du 7 juillet 2011 relative à la bioéthique et l'arrêté du 03 août 2010, offre des solutions précieuses pour les couples ou femmes célibataires confrontés à des problèmes d'infertilité. Cet article détaille les étapes clés et le calendrier typique des principales techniques de PMA, notamment la Fécondation In Vitro (FIV) et l'Insémination Artificielle avec sperme du Conjoint (IAC).
Première Étape : Demande et Entretien Préalable
Avant d'entamer tout traitement de PMA, plusieurs étapes préliminaires sont indispensables.
- Demande d'Assistance Médicale à la Procréation : Le couple ou la femme célibataire doit envoyer au centre de fertilité une « DEMANDE avant assistance médicale à la procréation ». Un accusé de réception de cette demande sera ensuite envoyé.
- Entretien Obligatoire avec un Biologiste : Un rendez-vous en couple est obligatoire avec un biologiste spécialisé du centre d’AMP. Cet entretien permet de discuter des antécédents médicaux, d'évaluer la qualité et la quantité des gamètes, et de déterminer le type de PMA le plus approprié.
- Première Consultation avec un Gynécologue : Une première consultation avec un gynécologue du centre est nécessaire. Au cours de cette consultation, le gynécologue interrogera les deux conjoints sur la durée d'infertilité, les antécédents médicaux et chirurgicaux, les antécédents familiaux.
- Échographie de Comptage des Follicules Antraux : Une échographie de comptage des follicules antraux est réalisée entre le 2ème et le 4ème jour du cycle, après avoir contacté le gynécologue référent du centre.
- Prise de Sang : Une prise de sang est effectuée au 3ème ou 4ème jour du cycle pour évaluer la qualité et la quantité des gamètes mâles et s’assurer de l’absence d’infection.
- Séance d'Information : Une séance d’information sur la FIV, l’ICSI et les autres techniques proposées est obligatoire avant la première tentative d’AMP.
- Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP) : La réunion de concertation pluridisciplinaire réunit les équipes clinique et biologique. A l'issu de cette réunion, vous recevrez un courrier qui vous informera du choix définitif du type de PMA qui a été décidé pour votre couple. Un dossier guide sera joint à ce courrier. Lisez le bien pour préparer vos questions.
Fécondation In Vitro (FIV) : Étapes et Calendrier
La FIV est une technique d'AMP qui consiste à reproduire la fécondation en laboratoire. Elle implique plusieurs étapes clés, chacune avec un calendrier précis.
1. Stimulation Ovarienne
Le but du traitement est de stimuler les ovaires pour faire grossir plusieurs follicules sur chaque ovaire (pour obtenir plusieurs ovocytes) tout en empêchant que les ovocytes s’échappent de l’ovaire (ovulation prématurée).
- Début de la Stimulation : La stimulation des ovaires commence généralement un mercredi ou un jeudi soir (sauf pour Elonva® qui débute un mardi soir).
- Types de Stimulation :
- Injections sous-cutanées quotidiennes de FSH naturelle ou recombinante (Menopur®, Fostimon®, Gonal F®, Puregon®, …), le soir à heure régulière, par une infirmière à domicile ou par vous-même.
- Injection initiale sous cutanée de FSH recombinante (Elonva®) un mardi soir.
- La dose quotidienne de départ est variable, adaptée aux éléments de votre dossier.
- Surveillance de la Stimulation : La surveillance de la stimulation ovarienne pour adaptations du traitement la semaine qui suit par échographies + prises de sang.
- Blocage de l’Ovulation Prématurée : Pour empêcher l’ovulation prématurée, plusieurs protocoles sont possibles :
- Protocole « long agoniste » : Injection unique intramusculaire de DECAPEPTYL 3 mg dès le début des règles du mois d'inscription, suivie du début de la stimulation des ovaires environ 15 jours après cette injection (un mercredi ou un jeudi).
- Protocole « court agoniste » : Injections sous-cutanées quotidiennes de DECAPEPTYL 0.1 mg ou de SYNAREL à partir du 20ème jour des règles qui précèdent le mois d'inscription, avec début de la stimulation le mercredi ou le jeudi suivant les règles.
- Protocole « antagoniste » : Injections sous-cutanées quotidiennes de CETROTIDE ou d’ORGALUTRAN une fois la stimulation ovarienne débutée (entre le 6ème et le 9ème jour de stimulation).
2. Déclenchement de l'Ovulation
Lors de la dernière consultation de suivi de stimulation, le gynécologue décide de la date de déclenchement de l’ovulation. Le déclenchement est décidé lorsqu’il existe au moins deux à trois follicules de 16 à 18 mm de diamètre avec un taux d’œstradiol concordant au nombre de follicules matures visualisés. Le déclenchement de l’ovulation est induit par une injection sous-cutanée d’Ovitrelle® (hCG recombinante). En mimant le pic naturel de LH, l’injection d’hCG provoque la reprise de la méiose pour les ovocytes bloqués en métaphase I. L’heure d’injection est très précise, en général 22h00.
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3. Ponction Ovocytaire
La ponction ovocytaire est l'acte médical qui permet de recueillir le liquide folliculaire (contenant les ovocytes) dans les ovaires. Le prélèvement est effectué au bloc opératoire de la clinique 32 à 36 heures après l’injection d’Ovitrelle. La patiente va alors subir une courte anesthésie générale (10-15 minutes) pendant laquelle le gynécologue va réaliser la ponction ovocytaire. L’aiguille de ponction va collecter le liquide folliculaire à travers la paroi vaginale sous contrôle échographique. Le même matin, le conjoint doit venir réaliser son recueil au laboratoire à l'heure prévue du rendez-vous. Le conjoint sera informé du nombre d'ovocytes ponctionnés. SORTIE de la CLINIQUE l’après-midi.
4. Fécondation au Laboratoire
Après la ponction, les liquides folliculaires contenant les ovocytes sont transmis au laboratoire. Leur nombre et leur aspect sont évalués en vue de leur mise en fécondation. Le sperme est recueilli et préparé au laboratoire le jour de la ponction ovarienne. Il peut être nécessaire de demander un second recueil. Dans des situations particulières, des spermatozoïdes préalablement congelés sont utilisés. Les spermatozoïdes préparés sont simplement déposés au contact des ovocytes dans une boîte de culture contenant un milieu liquide nutritif et placés dans un incubateur à 37°C. Les spermatozoïdes mobiles viennent spontanément, sans aide extérieure, au contact de l’ovocyte. Mais un seul spermatozoïde fécondera celui-ci. Il s’agit de l’injection d’un seul spermatozoïde dans l’ovocyte. La couronne de cellules qui entoure l’ovocyte est enlevée pour visualiser l’endroit où va se faire la micro-injection : c’est la « décoronisation ». La capacité des ovocytes à être fécondés est évaluée de manière plus précise. Seuls les ovocytes matures seront micro-injectés. Cette micro-injection est renouvelée pour chaque ovocyte fécondable. Les ovocytes sont ensuite remis dans une boîte de culture dans l’incubateur à 37°C pour les étapes suivantes. Le lendemain de la ponction, les ovocytes fécondés (ou zygotes) sont identifiables par la présence de deux noyaux, appelés pronuclei : l’un provient de l’ovocyte, l’autre du spermatozoïde. Tous les ovocytes ne sont pas forcément fécondés. Les zygotes deviennent des embryons de deux à quatre cellules en 24 heures, puis de six à huit cellules 24 heures plus tard. Dans la majorité des cas, les embryons sont transférés dans l’utérus deux à trois jours après la ponction. Dans certaines situations, il peut vous être proposé de prolonger la culture des embryons in vitro au laboratoire jusqu’au stade de blastocyste cinq à six jours après la ponction.
5. Transfert Embryonnaire
Madame est convoquée à jeun pour une hospitalisation en ambulatoire le surlendemain du déclenchement. Il a lieu en général 2 à 3 jours après la ponction, parfois 5 jours après (transfert de blastocystes), sur les indications du biologiste. Le transfert embryonnaire est un geste simple et indolore qui est parfois pratiqué sous contrôle échographique. Il est réalisé au moyen d’un cathéter fin et souple introduit par voie vaginale dans l’utérus, la patiente étant allongée en position gynécologique. L’embryon est déposé à l’intérieur de l’utérus et s’y développe jusqu’à son implantation. Le nombre d’embryons à transférer est autant que possible limité à un seul. L'objectif est d'avoir les meilleures chances de grossesse tout en limitant les risques de grossesse multiple. Largement abordé avec votre médecin au préalable, ce choix est validé avec vous au moment du transfert. Le nombre d’embryons obtenus peut être supérieur au nombre d’embryons transférés lorsque les couples ont donné leur consentement à ce que tous les ovocytes recueillis soient mis en fécondation. Dans ce cas, les embryons non transférés dits « surnuméraires » et présentant des critères de développement satisfaisants sont congelés.
6. Suivi Post-Transfert
Après la ponction ovocytaire, un support hormonal de progestérone intravaginal permet de préparer l’endomètre à la grossesse et de faciliter l’implantation de l’embryon. Il se poursuit au moins jusqu’au test de grossesse réalisé par le dosage sanguin des béta-HCG . Après le transfert embryonnaire, il vous sera indiqué à quelle date procéder au test de grossesse : 14 jours après la fécondation, donc 14 jours après la date de la ponction.
Transfert d'Embryons Congelés (TEC)
Le transfert d’embryons congelés permet d’augmenter vos chances de grossesse. Le cycle prévu pour le transfert comporte une surveillance, voire un traitement (comprimés ou injections), afin de déterminer les conditions optimales pour le réaliser et pour préparer l’endomètre à l’implantation du ou des embryon(s). Si la préparation de l’endomètre est jugée satisfaisante, le transfert embryonnaire est effectué. Après la décongélation, la plupart des embryons gardent leur capacité de développement et sont transférables.
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Le transfert peut être envisagé sur un cycle naturel (sans traitement) ou sur un cycle substitué (traitement hormonal). Le but est de préparer la muqueuse utérine à la nidation d’un embryon et de déterminer le moment optimal pour réaliser le transfert. Une surveillance échographique et/ou biologique sera effectuée pendant la première partie de votre cycle afin de déterminer le moment optimal pour réaliser le transfert. Si la préparation de l'endomètre est jugée satisfaisante, nous procéderons alors à la décongélation de 2 ou 3 embryons. La plupart des embryons décongelés gardent leur capacité de développement et sont transférables. Il est cependant difficile de prévoir si un embryon supportera ou non la décongélation.
Insémination Artificielle avec Sperme du Conjoint (IAC) : Étapes et Calendrier
L'IAC est une technique d'AMP plus simple que la FIV, consistant à introduire directement les spermatozoïdes préparés dans l'utérus de la femme.
1. Stimulation Ovarienne et Monitorage
- J1 : 1er jour des règles
- J2 à J10 : Stimulation de l’ovulation et monitorage (développement du follicule surveillé par échographies et dosages hormonaux)
- Vers les 9-10 ème jours du cycle : Monitorage
- Déclenchement de l'Ovulation : Une injection d’une autre hormone Gonadotrophine Chorionique HCG reproduit le pic de LH naturel et permet de déclencher médicalement l’ovulation. L’ovulation se produit alors environ 36h plus tard, ce qui permet de maîtriser l’heure de l’insémination.
2. Préparation du Sperme
Le recueil de sperme a lieu au laboratoire uniquement par masturbation environ 2 heures avant l’insémination. L’amélioration de la qualité bactériologique du sperme est influencée par les mictions répétées. Nous vous recommandons de boire 2 litre d’eau par jour les 2 jours précédents le recueil, et ½ litre d’eau dans l’heure suivant le lever, afin d’uriner éventuellement plusieurs fois avant le recueil du sperme, au moins une fois, juste avant le recueil. Le recueil est réalisé de façon aseptique, par masturbation, après lavage soigneux des mains à l’eau savonneuse (il est souhaitable d’avoir pris une douche le matin). Le sujet urine au préalable. Après miction complète qui assure un rinçage du canal urétral, le sperme est recueilli dans un flacon stérile identifié à votre nom. Le sperme recueilli est manipulé selon différentes techniques en fonction de sa qualité. Ces techniques reposent sur des gradients de concentration dans lesquels migrent les spermatozoïdes. Les spermatozoïdes efficaces sont sélectionnés et capacités, débarrassés de tous les éléments non nécessaires. Les spermatozoïdes ainsi sélectionnés sont placés dans un tube identifié au nom du patient.
3. Insémination
- Exemple de calendrier :
- J10 : Déclenchement le soir à 22h
- J12 : Insémination le matin à 10h
- Procédure : L'insémination est réalisée au moyen d'un cathéter souple à usage unique, relié à une seringue contenant le sperme préparé au cabinet du gynécologue. Un spéculum est posé puis le cathéter est introduit dans la cavité utérine. Le sperme est déposé au fond de l'utérus. Ensuite, la patiente doit simplement rester allongée quelques minutes. Les spermatozoïdes mobiles remontent naturellement vers les trompes à la rencontre de l'ovocyte mature. Ainsi, la fécondation se déroule selon un processus naturel puisqu'elle se passe à l'intérieur du corps de la femme. MADAME : venir au laboratoire récupérer la préparation et ensuite monter au cabinet du gynécologue pour l’insémination. L’insémination sera réalisée chez madame en position gynécologique au laboratoire, la vessie un peu pleine, par voie naturelle au moment de l’ovulation. Elle est indolore.
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