L'acquisition et la maîtrise du calcul de dose sont fondamentales dans la pratique infirmière pour garantir une administration sécurisée des traitements. Au quotidien, les infirmier(e)s réalisent des calculs de doses dans diverses situations, telles que la préparation d’injectables, l’administration de traitements per os, l’analgésie autocontrôlée (PCA) et l’utilisation de pousse-seringue électrique (PSE). Cet article aborde les aspects essentiels des calculs de doses, en particulier dans le contexte pédiatrique, en mettant l'accent sur la sécurisation de l'injection minimale.
Importance du Calcul de Dose en Soins Infirmiers
Les calculs de doses sont l’un des critères d’évaluation de la compétence infirmière n°4 intitulée « Mettre en œuvre des actions à visée diagnostique et thérapeutique ». Ils impliquent la capacité des infirmier(e)s à administrer des traitements de manière précise et sécurisée, en respectant les prescriptions médicales et en garantissant la sécurité des patients. L’infirmier(e) administre les médicaments dans le cadre de son rôle sur prescription, en se basant sur la prescription médicale et en tenant compte du conditionnement pharmaceutique et du mode d’administration.
Une erreur de calcul de doses peut avoir diverses origines (erreur de conversion d’unités, mauvaise compréhension des prescriptions, débit ou dose incorrects…). Elle peut compromettre l’état de santé du patient ainsi que la qualité des soins, car celui-ci reçoit une dose médicamenteuse inappropriée pendant une certaine période. Les effets pharmacologiques peuvent être sévères, soit parce que le problème de santé n’est pas traité de manière adéquate (on parlera alors de sous-dosage), soit parce que le principe actif est toxique en grande quantité dans le corps (on parlera donc de surdosage). Cette faute professionnelle du/de la soignant(e) peut causer une détérioration de l’état de santé du patient. Cela peut être une atteinte physique et/ou psychique, une aggravation de l’état de santé du patient, voire son décès. La responsabilité infirmière en cas de faute d’administration de traitement est engagée.
Selon l’article R4312-32 du Code de la santé publique : « L’infirmier est personnellement responsable de ses décisions ainsi que des actes professionnels qu’il est habilité à effectuer. Il ne doit pas exercer sa profession dans des conditions qui puissent compromettre son indépendance, la qualité des soins ou la sécurité des personnes prises en charge. » L’infirmier(e) est tenu de respecter les prescriptions médicales et de veiller à leur bonne exécution. En cas de faute, telle qu’une erreur de dosage ou l’administration d’un médicament non prescrit, l’infirmier(e) peut être tenu(e) responsable en cas de conséquence sur la santé du patient. Cette responsabilité peut être engagée sur le plan civil, pénal et disciplinaire. Il est donc essentiel de suivre rigoureusement les protocoles et de vérifier les prescriptions avant toute administration de traitement.
Bases Mathématiques Essentielles
Qu’il s’agisse de doser un médicament, de calculer un débit de perfusion ou d’interpréter des résultats, les calculs sont omniprésents en pratique clinique. Le tableau de conversion et d’unités fait partie des outils indispensables pour les infirmier(e)s lorsqu’ils/elles calculent les doses de médicaments. Les traitements sont généralement prescrits en différentes unités de mesure, et le dosage du traitement lui-même peut être dans une unité différente.
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Le « produit en croix » ou la « règle de trois » permet de rechercher une inconnue à partir de trois données connues en s’aidant d’un tableau.
Unités Internationales (UI)
Elles garantissent une uniformité mondiale dans les prescriptions et permettent de comparer les doses entre produits de différentes origines. Il faut comprendre que les UI ne se convertissent pas directement en grammes ou millilitres sans une référence spécifique. Les UI sont spécifiques à chaque substance et ne sont donc pas équivalentes d’une substance à l’autre. Par exemple, 1 UI d’une vitamine ne sera pas la même qu’1 UI d’une hormone. C’est la même chose pour les familles de médicaments : les UI de Lovenox et d’héparine sodique ne mesurent pas exactement la même chose. On retrouve également les unités internationales dans l’utilisation de l’insulinothérapie. Il est important de noter qu’une UI ne correspond pas à 1 mL d’insuline. En effet, la plupart des insulines ont une concentration de 100 UI/mL. Cependant, depuis quelques années des insulines fortement concentrées sont apparues dans le domaine de la santé, uniquement sous forme de stylo pré-rempli, avec des concentrations qui varient de 200 à 300 UI par mL. Aucune conversion, aucun calcul de dose ne sont à effectuer, car 1 UI d’insuline reste 1 UI d’insuline quelle que soit la concentration : 100, 200 ou 300 UI/mL.
La Règle de Proportionnalité
Cette méthode repose sur une règle simple et intuitive. L’idée est que si l’on divise le volume d’une solution, la quantité de principe actif se divise dans les mêmes proportions. Par exemple, si une solution contient 10 g de produit actif dans 20 mL, alors dans 10 mL (deux fois moins de volume), il y aura aussi deux fois moins de produit, soit 5 g.
Dilutions et Concentrations
La dilution permet de réduire la concentration d’un produit actif en ajoutant un solvant. La dilution simple consiste à réduire la concentration d’un produit pur en y ajoutant un solvant, comme de l’eau ou du sérum physiologique. Cela permet d’obtenir une solution moins concentrée, mais avec un volume plus important.
Une solution mère est une solution qui contient déjà une concentration définie de principe actif. Certains médicaments injectables sont trop concentrés pour être administrés tels quels. Dans ce cas, ils doivent être dilués en ajoutant un solvant afin d’obtenir la concentration adaptée. Dans certains cas, une seule dilution ne suffit pas. C’est là qu’intervient la double dilution, elle consiste à ajouter une première fois un solvant pour diluer la solution mère de façon à obtenir un volume possible à prélever pour la préparation.
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Calcul des Débits de Perfusion
Pour calculer un débit en gouttes/min, il faudra appliquer la formule suivante : débit (en gouttes/min) = (volume total en mL x nombre de gouttes/mL) ÷ durée en minutes.
Pour calculer un débit en mL/h il faudra appliquer la formule suivante : débit (en mL/h) = volume total en mL ÷ durée en heures.
Dispositifs d'Administration Médicamenteuse : PSE et PCA
Les PSE (pousse-seringue électrique) et PCA (Patient Controlled Analgesia) sont parmi les dispositifs d’administration médicamenteuse les plus couramment utilisés en soins infirmiers. Aussi appelés seringues auto-pousseuses (SAP), ce sont des dispositifs électriques destinés à pousser sur le piston d’une seringue, reliée au patient par voie sous-cutanée ou intraveineuse, afin d’administrer un débit fixe en continu. Ces appareils permettent d’administrer un soluté ou un médicament en continu à débit constant. La quantité à perfuser est toujours celle contenue dans la seringue (20, 50 ou 60 mL).
La PCA (Patient Controlled Analgesia), aussi nommée analgésie autocontrôlée par le patient, est un système permettant au patient de s’administrer de la morphine. Ce dispositif délivre un débit continu de morphine et permet au patient de s’auto-administrer des doses supplémentaires à la demande. Il faut utiliser des ampoules de même concentration sans les diluer, sauf si nécessaire, en maintenant des concentrations constantes (1, 2, 5 ou 10 mg/mL). La concentration doit être compatible avec le débit minimal ou la dose minimale du bolus demandé.
Sécurisation des Administrations : La Règle des 7B
Avant d’administrer un traitement, l’étape de la lecture et de l’analyse attentive de la prescription médicale est obligatoire. Les prescriptions médicales sont de plus en plus souvent informatisées dans le dossier du patient. Bien que la règle des 5B reste une référence incontournable en pratique infirmière et à l’IFSI, elle évolue vers la règle des 7B, intégrant désormais le « bon débit » et le « bon professionnel ». Une étiquette autocollante de perfusion pré-imprimée ainsi que l’une des étiquettes du patient sont mises systématiquement sur les perfusions : c’est obligatoire et cela permet la bonne réalisation des 7B. Ces étiquettes sont disponibles dans chaque service de soins. La gestion des médicaments à haut risque, notamment les morphiniques et les benzodiazépines, nécessite une vigilance accrue pour éviter toute erreur de dosage. Pour réduire ces risques, les soignant(e)s appliquent la double vérification, un processus intégré à la gestion des risques.
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Adaptation des Doses : Equianalgésie
La posologie d’un traitement varie selon la voie d’administration. Lorsqu’un changement de voie est nécessaire, l’équianalgésie permet d’ajuster la posologie pour garantir une efficacité analgésique identique. Cette conversion est essentielle lors du passage d’un opioïde à un autre (morphine, oxycodone, fentanyl, hydromorphone, méthadone) et repose sur des tableaux d’équianalgésie qui prennent en compte les différences de métabolisme et de voie d’administration. Toute modification de traitement doit impérativement être validée par un médecin.
Spécificités Pédiatriques
Les calculs de doses en pédiatrie nécessitent une précision absolue en raison des différences physiologiques des enfants et du risque élevé d’erreur médicamenteuse. En ce qui concerne l’administration par voie intraveineuse, si la seringue contient exactement la dose prescrite, il est impératif de rincer la tubulure après l’administration du médicament. Lorsqu’un flacon ou une ampoule impose de préparer une quantité supérieure à la dose prescrite, une méthode différente est requise. Dans ce cas, il est possible de purger la tubulure jusqu’à ne conserver que la dose exacte nécessaire. Chez le nouveau-né, une attention particulière doit être portée à la dilution des médicaments. Une dilution excessive doit être évitée, car l’organisme fragile du nouveau-né ne peut pas gérer de grands volumes de liquide. A contrario, une dilution insuffisante peut affecter le métabolisme du médicament, et réduire ainsi son efficacité. Il est donc primordial d’ajuster le débit et la concentration du médicament en fonction de l’âge et du poids de l’enfant.
Cas Particulier de la Gériatrie
Le calcul de dose en gériatrie est particulier en raison des modifications physiologiques liées au vieillissement. Avec l’âge, la fonction rénale et hépatique diminue, réduisant l’élimination des médicaments. Une dose inappropriée peut provoquer une accumulation toxique dans l’organisme et exposer le patient à des effets indésirables graves. Les personnes âgées sont souvent exposées à la polymédication, à savoir la prise simultanée de plusieurs médicaments, ce qui augmente le risque d’interactions médicamenteuses et potentialise des effets indésirables plus ou moins graves. Les personnes âgées peuvent être plus sensibles aux effets indésirables des médicaments en raison de la fragilité accrue de leur état de santé. Un surdosage peut entraîner des complications graves, telles que des chutes, des troubles cognitifs ou des problèmes cardiaques et respiratoires.
Traçabilité et Vigilance
Effectuez en temps réel la traçabilité écrite de l’administration. Juridiquement, un soin non tracé dans le DPI du patient est considéré comme non réalisé. Il faut donc effectuer une documentation rigoureuse pour être en conformité avec les normes légales et garantir la sécurité des patients.
En cas de doute, n’administrez JAMAIS le traitement au patient, car les erreurs peuvent être graves, voire fatales pour lui. En cas de doute sur la prescription, demandez d’abord l’avis du médecin prescripteur. N’hésitez pas à utiliser la calculatrice pour vérifier vos calculs : ce n’est pas interdit ! N’hésitez pas à réfléchir à voix haute : cela permet de clarifier vos pensées et d’éviter les erreurs. En verbalisant chaque étape du calcul, vous identifiez mieux les éventuelles incohérences ou erreurs avant d’administrer le traitement.
Formation et Bonnes Pratiques
Exercez-vous régulièrement : que ce soit en IFSI ou en stage, révisez et pratiquez avec des exercices variés, utilisez des ouvrages d’exercices et de méthodologie (version de poche, guide du calcul…), des exemples concrets et des situations cliniques pour vous entraîner. Plus vous vous entraînerez, plus vous serez à l’aise avec les différentes méthodes de calcul. Plus vous pratiquez, plus vous gagnez en aisance et en précision dans la réalisation de vos soins. Adoptez des dilutions et des concentrations simples pour limiter les erreurs et minimiser les manipulations.
Enfin, ne restez jamais seul(e) face à un doute. Faites vérifier vos calculs et votre préparation par un(e) collègue si nécessaire : la sécurité du patient est une priorité et le travail en équipe en est la clé. En cas de doute sur une prescription médicale, n’hésitez surtout pas à revenir vers le médecin prescripteur qui pourra vous donner tous les éléments nécessaires à la bonne réalisation de la prescription. En outre, n’acceptez jamais une prescription par conversation téléphonique. Même en situation d’urgence, la prescription devra toujours être rédigée par écrit dans le dossier du patient, en respectant les critères de sécurisation (par exemple : nom / prénom du patient, date, nom du produit, voie d’administration, dosage, moment d’administration, nom du prescripteur, etc.). Dans l’idéal, indiquez aux collègues et aux patients que vous êtes en train de préparer une ou des thérapeutiques (avec ou sans calcul de doses) afin de ne pas être dérangé(e). Les interruptions de tâches favorisent les erreurs ! Certains services utilisent notamment des gilets spéciaux appelés chasubles pour identifier les professionnels de santé qu’il ne faut pas déranger durant leur préparation.
Le « dosiflow » permet d’obtenir un débit de perfusion précis et constant. Une tubulure classique de perfusion mesure environ 18 à 20 centimètres de long. La chambre compte-gouttes à moitié remplie contient 3mL de produit. Tout débit calculé, situé en dehors de cette zone, est une possible erreur de calcul. Remarque : le débit peut-être limité par l’utilisation de cathéters de faible diamètre ou un réseau veineux défaillant. On repère les cathéters par leur couleur et leur diamètre exprimé en Gauge (G) : jaune (24G) à orange (14G).
Exemples Pratiques et Exercices
Voici quelques exemples et exercices pour s’entraîner au calcul de doses, notamment dans le contexte pédiatrique et en considérant l'injection minimale :
Exercice 1 : Amoxicilline Acide Clavulanique (AAC) en IVD
Vous devez administrer 750mg d’Amoxicilline Acide Clavulanique (AAC) en IVD chez Mme T. La reconstitution et la dilution doivent être adaptées pour minimiser le volume injecté, tout en respectant les recommandations du fabricant.
Exercice 2 : Amoxicilline per os chez un enfant
Vous devez donner de l’Amoxicilline 600mg à Thomas, 6 ans, per os. Vous disposez d’un flacon d’Amoxicilline 500mg/5mL. Combien de mL devez vous administrer à Thomas ?
Calcul :
- On a une concentration de 500mg pour 5mL.
- On cherche le volume pour 600mg.
- (600mg * 5mL) / 500mg = 6mL
- Vous devez administrer 6 mL à Thomas.
Exercice 3 : Calcul de la quantité de NaCl dans une ampoule
Combien y-a-t-il de gramme(s) de NaCl dans une ampoule de 20mL dosée à 10% ?
Calcul :
- L’ampoule est dosée à 10%, c’est-à-dire qu’il y a 10g de NaCl pour 100mL de solution.
- On cherche la quantité de NaCl dans 20mL.
- (20mL * 10g) / 100mL = 2g
- Il y a 2 grammes de NaCl dans l’ampoule.
Exercice 4 : Calcul de débit de perfusion
Le médecin prescrit une perfusion de Polyionique G5% 2 Litres pour 24h. Quel sera le débit en mL/heure ?
Calcul :
- Débit (en mL/h) = volume total en mL ÷ durée en heures.
- 2 Litres = 2000 mL
- Débit = 2000 mL / 24h = 83,33 mL/h
- Le débit sera d'environ 83 mL/heure. (On arrondit souvent à l'entier le plus proche).
Exercice 5 : Administration de Lexomil®
Vous devez administrer 1/4 de Lexomil® à M. S. Sachant qu’une barrette sécable de Lexomil® fait 6 mg.
Calcul :
- 1 barrette entière (= 4/4) est dosée à 6mg.
- Donc (1/4) x 6 mg = 1,5mg.
- Vous devez administrer 1,5mg de Lexomil® à M. S.
Exercice 6 : Reconstitution et Injection Minimale d'AAC
Prendre 20mL de sérum physiologique. Diluer le flacon d’un 1g d’AAC avec les 20mL. Il faudra donc injecter 15mL de solution reconstituée.
Exercice 7: PCA de Morphine en Pédiatrie
Paul, 6 ans, est sous PCA de morphine. Période réfractaire 15 minutes. Vous avez préparé la seringue de Morphine en mettant 5 ampoules de 10mg/ml de Chlorhydrate de Morphine et 45 mL de sérum physiologique. Déterminer le débit de base et la dose maximale par heure.
Calcul :
Les ampoules de morphine sont dosées à 10mg/mL. Le médecin vous demande de mettre 5 ampoules, ce qui fait 50mg/5mL.
Nous savons que le débit de base est de 0,5mg/h. Paul peut se faire des bolus de 0,25mg toutes les 15 minutes.
Il y 4 fois 15 minutes par heure -> 0,25mg x 4 = 1mg/h maximum en bolus.
Exercice 8 : Paracétamol IV
M. T. pèse 48kg. Vous devez lui administrer 15mg/kg de Paracétamol IV. Vous disposez de Paracétamol injectable 1000mg/100mL. Quelle quantité en mg allez-vous injecter à Monsieur T. N’ayant plus de pousse seringue à disposition, vous devez administrer ce traitement sans. Vous disposez de seringues de 20 et de 50mL. Comment faites-vous ? A quel débit, en gouttes/minute, administrez-vous ce traitement ?
Calcul :
A la dose de 15mg/kg, Monsieur T. pèse 48kg. Vous devez donc lui administrer 15mg x 48kg = 720mg de Paracétamol.
Pour administrer la bonne dose sans pousse seringue électrique, je retire la quantité qu’il y a en trop dans le flacon/poche. Je prends donc une seringue de 50mL et je retire du produit. Le flacon étant dosé à 1000mg/100mL, je sais donc que 1mL = 10mg.
Je convertis les 72mL en gouttes. Sachant que 1mL = 20 gouttes ==> 72 mL x 20 = 1 440 gouttes.
J’ai 1 440 gouttes à administrer en 20 minutes.
Exercice 9 : Perfusion de Sérum Physiologique avec Electrolytes
Le médecin prescrit au patient de la chambre 333 une perfusion de sérum physiologique 0.9%, 1 litre par 24h, avec 4g/L de NaCl , 2g/L de KCl et 1g/L de GlCa. Vous disposez de poches de sérum physiologique de 500mLl exclusivement, d’ampoules de NaCl de 10ml à 10%, d’ampoules de KCl de 10ml à 10% et d’ampoules de GlCa à 10% également. Calculer les quantités d'électrolytes à ajouter à chaque poche.
Calcul :
Le médecin a prescrit les électrolytes en g/L. Vous devez dans un premier temps divisez la quantité d’électrolytes par 2, puisque vous disposez de poches de 500ml (= ½ Litre).
Pour le NaCl :1 ampoule de 10mL dosée à 10% contient 1 gramme de Na (10 grammes pour 100mL, donc 1 gramme pour 10mL). Vous devez donc ajouter 2 ampoules de NaCl par poche de 500mL pour obtenir 2g/500mL.
Pour le KCl :Calcul identique. Vous devez donc ajouter 1 ampoule de KCl par poche de 500mL pour obtenir 1g/500mL.
Pour le GlCa :Calcul identique. Vous devez donc ajouter une demi-ampoule de GlCa par poche de 500mL pour obtenir 0,5g/500mL.
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