Le CADASIL (Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy with Subcortical Infarcts and Leukoencephalopathy) est une maladie génétique rare qui affecte les petits vaisseaux sanguins du cerveau. Cette affection peut entraîner des accidents vasculaires cérébraux (AVC), des migraines, des troubles cognitifs et psychiatriques. Face à la possibilité de transmettre cette maladie à leurs enfants, les couples concernés peuvent envisager un diagnostic prénatal (DPN) ou un diagnostic préimplantatoire (DPI). Cet article explore les options disponibles, les procédures impliquées et les considérations émotionnelles associées à ces démarches.
Le CADASIL : Aperçu de la Maladie
CADASIL est causé par des mutations du gène NOTCH3, situé sur le chromosome 19p13.2-p13.1. Ces mutations affectent principalement les cellules musculaires lisses des vaisseaux sanguins, entraînant des anomalies structurelles et fonctionnelles. La première manifestation de la maladie survient généralement entre 45 et 50 ans, souvent sous la forme d'un AVC ischémique ou d'un déclin cognitif. Cependant, l'âge d'apparition et la progression de la maladie varient considérablement. Plus de deux tiers des patients présentent des AVC récurrents ou une démence. Environ un tiers souffre de migraines, souvent avec aura, qui peuvent précéder les AVC et les symptômes de démence. Des troubles psychiatriques, tels que la dépression, l'apathie et les changements de personnalité, sont également fréquents. Des manifestations moins courantes comprennent une encéphalopathie aiguë réversible, une épilepsie et une neuropathie périphérique infraclinique.
Le diagnostic de CADASIL est envisagé chez les personnes présentant un AVC ou un déclin cognitif précoce, des anomalies ischémiques à l'IRM (hypersignaux de la substance blanche, infarctus sous-corticaux, microhémorragies) et des antécédents familiaux d'AVC ou de démence. La confirmation diagnostique repose sur l'analyse moléculaire du gène NOTCH3, identifiant une mutation spécifique altérant la cystéine.
Bien qu'il n'existe actuellement aucun traitement curatif pour CADASIL, une thérapie antiplaquettaire est souvent utilisée, bien que son efficacité n'ait pas été prouvée. Un traitement symptomatique peut être proposé pour gérer les migraines et les facteurs de risque vasculaires concomitants tels que l'hypertension, l'hypercholestérolémie et le diabète. Un soutien psychologique est essentiel pour les patients et leurs familles. Le pronostic est généralement sombre, de nombreux patients évoluant vers la démence et nécessitant des soins infirmiers permanents.
Pour les couples confrontés à un risque de transmission de CADASIL, le désir d'avoir un enfant soulève des questions complexes. Heureusement, la loi française autorise deux types de diagnostic avant la naissance pour prévenir la transmission de la maladie.
Lire aussi: Enjeux du Diagnostic Génétique
Diagnostic Prénatal (DPN) : Détection de la Maladie Pendant la Grossesse
Le diagnostic prénatal (DPN) est une option pour les couples qui souhaitent savoir si le fœtus est porteur du gène muté CADASIL pendant la grossesse. Cette procédure implique des tests invasifs qui comportent un faible risque de fausse couche.
Procédure du DPN
Consultation de conseil génétique : Avant de procéder au DPN, le couple bénéficie d'une consultation de conseil génétique. Cette consultation fournit des informations complètes sur la maladie, les risques de transmission, les options de diagnostic et les implications des résultats. Un dossier complet est constitué pour évaluer la justification de la demande et sa faisabilité.
Avis du centre agréé : Un centre agréé de diagnostic anténatal examine le dossier et rend un avis sur la demande de DPN.
Prélèvement d'échantillons : Si l'avis est favorable et que le couple a décidé d'interrompre la grossesse en cas de résultat positif, le DPN peut être réalisé. Le test consiste en un prélèvement d'une partie du placenta (biopsie du trophoblaste) entre la 10e et la 13e semaine d'aménorrhée, ou un prélèvement de liquide amniotique (amniocentèse) à 15-16 semaines d'aménorrhée. Le gynécologue de la future mère peut orienter le couple vers les centres compétents, répertoriés sur Orphanet.
Analyse et résultats : Les échantillons prélevés sont analysés pour détecter la présence de la mutation du gène NOTCH3.
Lire aussi: Tout savoir sur l'analyse externe des couches Pampers
Décision et suivi : Si le fœtus est porteur du gène muté, le couple peut choisir d'interrompre la grossesse. Cette décision est personnelle et doit être prise après mûre réflexion et avec le soutien de professionnels de la santé.
Risques du DPN
Le DPN comporte des risques, notamment un risque de fausse couche estimé à 1 à 2 % pour l'amniocentèse et à 2 à 3 % pour la biopsie du trophoblaste. Ces risques doivent être pris en compte lors de la prise de décision.
Considérations Émotionnelles du DPN
Le DPN est une démarche émotionnellement difficile pour le couple. Il est essentiel qu'il puisse bénéficier de tous les éclairages nécessaires avant de prendre sa décision. L'interruption médicale de grossesse (IMG) représente un traumatisme physique et psychique important.
Diagnostic Préimplantatoire (DPI) : Sélection d'Embryons Non Porteurs de la Mutation
Le diagnostic préimplantatoire (DPI) est une autre option pour les couples à risque de transmettre CADASIL. Cette technique permet de sélectionner des embryons non porteurs de la mutation avant leur implantation dans l'utérus de la mère.
Procédure du DPI
Fécondation in vitro (FIV) : Le DPI nécessite une fécondation in vitro (FIV). Les ovules de la mère sont fécondés par les spermatozoïdes du père en laboratoire.
Lire aussi: Coliques néphrétiques : comprendre et agir
Biopsie embryonnaire : Lorsque les embryons atteignent un stade de développement de 8 à 16 cellules, une ou plusieurs cellules sont prélevées pour analyse génétique.
Analyse génétique : L'ADN des cellules prélevées est analysé pour détecter la présence de la mutation du gène NOTCH3.
Sélection et implantation : Seuls les embryons non porteurs de la mutation sont sélectionnés pour être implantés dans l'utérus de la mère.
Centres de DPI en France
Le DPI pour CADASIL est possible dans trois centres en France : Montpellier, Paris et Strasbourg. L'équipe de génétique du CERVCO de l'hôpital Lariboisière a contacté le centre de Paris (qui s'appuie sur les équipes de Clamart et de Necker) pour la maladie de CADASIL.
Avantages du DPI
Le DPI présente plusieurs avantages :
- Il permet d'éviter une interruption médicale de grossesse (IMG).
- Il respecte le "droit de ne pas savoir" des futurs parents à risque de transmettre la maladie. Il est possible d'attendre un enfant non porteur du gène muté, même si les parents ne veulent pas connaître leur propre statut génétique.
Inconvénients du DPI
Le DPI comporte également des inconvénients :
- Les contraintes sont semblables à celles de la FIV : déplacements dans l'un des trois centres labellisés, stimulation ovarienne, risque de dérèglements hormonaux, actes mécaniques peu naturels, longues attentes et déceptions fréquentes.
- Le poids psychologique de renoncer à une grossesse naturelle modifie le projet parental.
Considérations Émotionnelles et Éthiques
Le choix entre le DPN et le DPI est une décision personnelle et complexe qui doit être prise en tenant compte des risques, des avantages et des considérations émotionnelles et éthiques.
Questions à Considérer
Quel que soit le choix du couple, les questions qui se posent sont multiples :
- Quelle est l'importance pour le couple de savoir si l'enfant est porteur de la mutation ?
- Comment le couple gérera-t-il l'attente des résultats ?
- Comment le couple réagira-t-il face à un résultat positif ?
- Quelles sont les convictions éthiques du couple concernant l'interruption de grossesse ou la sélection d'embryons ?
- Quel est le niveau de soutien psychologique dont le couple a besoin ?
Variabilité de l'Expression de la Maladie
Il est important de noter que l'expression de la maladie CADASIL peut varier considérablement au sein d'une même famille. Certaines personnes porteuses de la mutation peuvent ne jamais développer de symptômes, ou les symptômes peuvent apparaître très tardivement dans la vie. Cette variabilité peut influencer la décision du couple de recourir ou non au DPN ou au DPI.
Choisir de ne pas Tester
Enfin, choisir de mettre au monde un enfant sans chercher à connaître son statut génétique, comme "tout le monde", est aussi une possibilité. Cette décision peut s'appuyer sur la connaissance de la grande variabilité de l'expression de la maladie au sein d'une même famille et, le début très tardif des symptômes dans un certain nombre de sujets.
tags: #cadasil #diagnostic #prénatal