La découverte d'une boule au niveau du sternum chez un nourrisson peut susciter l'inquiétude des parents. Cet article vise à informer de manière exhaustive sur les causes potentielles de cette manifestation, les méthodes de diagnostic employées et les options de prise en charge disponibles, tout en tenant compte des recommandations actuelles en matière de santé infantile.
Introduction
Il est essentiel de distinguer les variations anatomiques normales des anomalies nécessitant une attention médicale. La Haute Autorité de Santé (HAS) et le Conseil National Professionnel de Pédiatrie soulignent l'importance de la prévention des déformations crâniennes positionnelles (DCP), communément appelées "têtes plates", sans compromettre la prévention de la mort inattendue du nourrisson (MIN), qui repose sur le couchage à plat sur le dos. Bien que cet article se concentre sur les boules sternales, il est crucial de maintenir ces recommandations à l'esprit.
Causes possibles d'une boule sternale chez le nourrisson
Une boule perçue au niveau du sternum d'un nourrisson peut avoir diverses origines, allant de variations anatomiques normales à des conditions nécessitant une évaluation médicale. Il est important de noter que, dans de nombreux cas, cette "boule" peut simplement correspondre à la forme naturelle du sternum, particulièrement visible lors de certains mouvements ou positions.
Variations anatomiques normales
- Croissance osseuse: Chez les nourrissons, le squelette est en développement constant. Une poussée de croissance peut rendre certaines parties du sternum plus proéminentes.
- Positionnement: La position du bébé peut influencer l'apparence du sternum. Par exemple, lors de la tentative de se redresser, une partie du sternum peut sembler plus saillante.
Déformations thoraciques
Les déformations thoraciques sont des anomalies anatomiques du squelette au niveau de la cage thoracique, où le thorax n’a pas une forme normale, ce qui peut affecter, en plus de l’esthétique, le fonctionnement des organes situés dans le thorax. Le thorax est composé des côtes et du sternum (partie plate et antérieure où se rejoignent les côtes).
- Pectus Excavatum (Thorax en entonnoir): Il peut arriver que le thorax d’un enfant, adolescent prenne une forme dite en « entonnoir ». On parle aussi de pectus excavatum (PE). C’est une malformation de type congénital assez fréquente, qui est liée à une croissance excessive (ou au contraire insuffisante) des composants osseux et du cartilage de la cage thoracique. Le pectus excavatum ou thorax en entonnoir est une malformation du thorax, présente depuis la naissance. Dans 50% des cas, on ne trouve pas de causes. C’est plus fréquent chez le garçon avec un ratio de 4/1. On retrouve des antécédents du même genre dans la famille dans 40% des cas, avec un mode de transmission dit « autosomique récessif ».
- Pectus Carinatum (Thorax en carène): Le thorax en carène, aussi appelé Pectus Carinatum, correspond à une projection antérieure du sternum, plus ou moins symétrique provoquant « une bosse » au milieu du thorax.
- Pectus Arcuatum: Le pectus arcuatum peut notamment s’associer au pectus excavatum.
Ces malformations sont variables et pas toujours “typiques”. On peut noter que le pectus arcuatum peut notamment s’associer au pectus excavatum. Les déformations peuvent être symétriques ou asymétriques avec strabisme mammaire (Les tétons ne sont pas symétriques) et/ou hypotrophie musculaire. Il existe une nette prédominance de cette malformation chez l’homme. Les causes de ces malformations ne sont pas toujours établies, mais elles peuvent survenir dans le cadre de pathologies plus globales comme la maladie de Marfan.
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Autres causes possibles
Bien que moins fréquentes, d'autres conditions peuvent se manifester par une boule sternale :
- Tumeurs bénignes ou malignes: Extrêmement rares chez les nourrissons, elles peuvent se développer au niveau du sternum.
- Infections osseuses (ostéomyélite): Peuvent provoquer un gonflement et une douleur localisés.
- Kystes: Rares, mais possibles, ils peuvent contenir du liquide et former une masse palpable.
Diagnostic
Le diagnostic d'une boule sternale chez le nourrisson repose sur un examen clinique approfondi et, si nécessaire, des examens complémentaires.
Examen clinique
L’inspection et la palpation du thorax sont indispensables : le médecin pourra ainsi confirmer la présence d’une déformation. L'examen clinique inclut :
- Anamnèse: Recueil des antécédents médicaux de l'enfant et de la famille.
- Observation: Examen visuel du thorax pour évaluer la taille, la forme et la symétrie de la boule.
- Palpation: Examen tactile pour déterminer la consistance (dure, molle, élastique), la mobilité et la sensibilité de la boule.
Examens complémentaires
Des examens d’imagerie comme une radiographie ou un scanner sont ensuite prescrits, ils permettent notamment de caractériser la déformation avec des mesures précises, mais aussi de visualiser les retentissements de la malformation sur les organes.
- Radiographie du thorax: Permet de visualiser les structures osseuses et de détecter d'éventuelles anomalies.
- Échographie: Utile pour différencier les masses kystiques des masses solides.
- Tomodensitométrie (TDM ou scanner): Fournit des images plus détaillées des structures osseuses et des tissus mous.
- Imagerie par résonance magnétique (IRM): Permet d'obtenir des images très précises des tissus mous, des muscles et des organes internes.
Il est important de noter que de telles déformations peuvent s’inscrire dans le cadre d’une autre maladie comme celle de Marfan. D’autres examens complémentaires peuvent donc être demandés par le médecin selon ses suspicions.
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Prise en charge
La prise en charge d'une boule sternale chez le nourrisson dépend de la cause sous-jacente.
Variations anatomiques normales
Dans la plupart des cas, aucune intervention n'est nécessaire. Une surveillance régulière par le pédiatre est suffisante pour s'assurer que la croissance se déroule normalement.
Déformations thoraciques
Pectus Excavatum: L’évolution tend vers une déformation progressive durant la première décennie de l’enfant (les 10 premières années), puis cela peut s’aggraver pendant la puberté. Le médecin fera alors certains examens: radio du thorax, scanner, exploration de la ventilation chez un pneumologue, psychologue.
- Traitement non chirurgical?: Une seule technique non chirurgicale existe, elle consiste à utiliser une cloche aspiration « Vacuum Bell » qui consiste en l’application d’une ventouse en silicone au centre du « creux ». Une taille adaptée sera utilisée en fonction de la croissance de l’enfant. Cet appareil doit être utilisé à la maison pendant au moins 30 minutes, deux fois par jour, jusqu’à plusieurs heures selon l’implication du jeune. Cette technique est encore trop récente (moins de 10 ans) pour en apprécier les résultats.
- Traitement chirurgical: Cela reste le traitement standard, actuellement, si l’indication en est posée. 3 techniques chirurgicales existent. l’une consiste à ouvrir les cartilages et à enlever une partie d’entre eux et à mettre ensuite une plaque sous le sternum pour stabilise l’ensemble (on parle de sternochondroplastie). Elle donne de bons résultats, mais laisse une cicatrice assez visible. une autre consiste à combler le « creux » avec une prothèse en silicone, à mettre sous la peau et sous les muscles. Elle est peu utilisée chez les enfants. enfin la meilleure technique est celle dite de NUSS, avec des plaques en titane à mettre cette fois-ci sous les côtes, de part en part du thorax. Depuis peu, l’implant sternale sur mesure est entré dans cette gamme de traitement, et a littéralement révolutionné la chirurgie. Il s’agit désormais d’un acte simple et rapide, sur mesure et donc d’aspect naturel, avec des suites simples et sans séquelles. Les 3 types de pectus excavatum décrit par Chin peuvent être traités par un implant sternal sur mesure conçu par ordinateur, de la plus petite malformation à la plus importante. L’implant sur mesure est une conception assistée par ordinateur (CAO) grâce à laquelle un modèle informatique en 3D est réalisé à l’aide d’un scanner du patient. Le résultat définitif apparait 3 mois après le traitement du thorax en entonnoir. Les douches sont autorisées dès le lendemain. La chirurgie peut être prise en charge par la sécurité sociale, et une partie des dépassements d’honoraires peuvent également être couverte par les mutuelles. La prothèse, elle, n’est pas prise en charge par l’assurance maladie. Elle est soumise à un devis de fabrication. L’implant de thorax est réalisé en gomme de silicone et non en gel de silicone. Il s’agit là d’un matériel stable qui ne se dégrade pas et qui a une durée de vie illimitée. Il est fabriqué en France par la société Sebbin selon des normes très réglementées. L’implant sur mesure s’adapte parfaitement à la morphologie du patient ainsi qu’à sa déformation. Les bords sont affinés au maximum pour épouser les contours du thorax, ce qui rend les bords et donc la prothèse invisible. Enfin, ces interventions sont beaucoup moins douloureuses qu’auparavant. Un arrêt de travail n’est nécessaire que pour une quizaine de jours, et la reprise des activités sportives est possible à 3 mois.
Pectus Carinatum: Un traitement orthopédique par corset de type « canard », parfois précédé par un traitement par plâtre peut être proposé, en fonction de l’importance de la déformation et du retentissement psychologique. Ce traitement est très efficace sur les carènes asymétriques. Les interventions de chirurgie plastique interviennent à la fin de la croissance.
Autres causes
Le traitement des autres causes dépendra de la nature de la condition sous-jacente. Cela peut inclure des antibiotiques pour les infections, une intervention chirurgicale pour les tumeurs ou les kystes, ou d'autres traitements spécifiques.
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Importance d'un suivi médical
Il est crucial de consulter un médecin si vous remarquez une boule sur le sternum de votre nourrisson. Un diagnostic précoce et une prise en charge appropriée peuvent prévenir des complications et assurer le bien-être de votre enfant.
Douleurs thoraciques chez l'enfant
La survenue de douleur thoracique est une situation assez fréquente chez l’enfant, correspondant très souvent à des causes bénignes non cardiaques. Mais lorsque son siège est situé dans la région précordiale, la douleur est une source d’inquiétude par analogie à l’adulte chez lequel les causes cardiaques sont prépondérantes. Les douleurs musculo-squelettiques représentent au moins 50 % des causes de douleur thoracique et constituent le “syndrome de la paroi thoracique”, observé surtout chez les jeunes sportifs. Le mécanisme des douleurs n’est pas toujours clair : costochondrite, micro-traumatisme musculaire, cartilagineux ou osseux, inflammation articulaire (syndrome de Tietze), subluxation costo-sternale ou costo-vertébrale, syndrome de la “cote glissante”, fracture. Les douleurs thoraciques de cause cardiovasculaire sont très rares chez l’enfant, de l’ordre de 1 %, principalement péricardites aiguës et myocardites. Une crise de tachycardie paroxystique s’accompagne volontiers d’une sensation douloureuse dans la région précordiale. L’ischémie myocardique est exceptionnelle mais présente un danger vital ; elle peut s’observer en cas d’anomalie coronaire congénitale (origine ou trajet anormal) ou acquise (séquelle de maladie de Kawasaki). L’embolie pulmonaire est également une cause exceptionnelle de douleur thoracique. En cas de pathologie cardiaque ischémique, la douleur précordiale est sternale, diffuse (montrée avec la paume de la main), irradiante, pesante, constrictive, prolongée, déclenchée pendant l’effort, signe d’alerte majeur.
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