La fécondation in vitro (FIV) avec injection intracytoplasmique de spermatozoïdes (ICSI) est une technique d'assistance médicale à la procréation (AMP) qui a révolutionné le traitement de l'infertilité. Cet article détaille les étapes clés de ce parcours, offrant une vue complète pour les couples envisageant cette option.
Introduction à la FIV et à l'ICSI
La fécondation in vitro (FIV) est une technique qui consiste à réaliser la rencontre des gamètes (ovocytes et spermatozoïdes) en dehors de l’appareil génital de la femme, en les mettant en présence l’un avec l’autre au laboratoire. L’objectif est d’obtenir des embryons, qui pourront ensuite être placés dans l’utérus au cours du transfert embryonnaire. Dans la majorité des cas, la FIV est précédée d’une étape de stimulation de l’ovulation, afin de récupérer plusieurs ovocytes, et donc d’obtenir potentiellement plusieurs embryons.
L'ICSI, ou injection intracytoplasmique de spermatozoïdes, est une variante de la FIV où un seul spermatozoïde est directement injecté dans l'ovocyte. Cette technique est particulièrement utile lorsque le sperme présente des anomalies (nombre insuffisant, mobilité réduite, morphologie anormale) ou en cas d'échec de fécondation lors d'une FIV classique. On appelle également cette technique « micro-injection », « fécondation assistée » ou « fécondation avec micromanipulation ».
Les Étapes Clés du Parcours FIV ICSI
Le parcours de la FIV ICSI se décompose en plusieurs étapes, chacune ayant un rôle crucial dans le succès de la procédure.
1. Bilan Initial et Entretien
Avant de commencer le traitement, le couple doit envoyer au centre de fertilité sa « DEMANDE avant assistance médicale à la procréation » et recevoir en retour un courrier de bonne réception. Un entretien obligatoire avec un biologiste spécialisé du centre d’Assistance Médicale à la Procréation est ensuite programmé pour le couple. Cet entretien permet d'évaluer la situation médicale du couple, de discuter des antécédents, et d'expliquer en détail les différentes étapes de la FIV ICSI, les risques potentiels, et les chances de succès. Des examens complémentaires peuvent être prescrits pour affiner le diagnostic.
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2. Stimulation Ovarienne
Le but du traitement est de stimuler les ovaires pour faire grossir plusieurs follicules sur chaque ovaire (pour obtenir plusieurs ovocytes) tout en empêchant que les ovocytes s’échappent de l’ovaire (ovulation prématurée). La stimulation ovarienne vise à développer plusieurs follicules ovariens, chacun contenant un ovocyte. Pour cela, on utilise un traitement hormonal de stimulation ovarienne par de la FSH (+/_ associée à de la LH) qui se présente sous forme injectable sous cutanée, et doit être renouvelé toutes les 24 heures environ.
- Protocoles de stimulation : Différents protocoles existent, adaptés à chaque patiente. Ils impliquent généralement des injections quotidiennes d'hormones (FSH, LH) pour stimuler la croissance folliculaire.
- Injections sous-cutanées quotidiennes de FSH naturelle ou recombinante (Menopur®, Fostimon®, Gonal F®, Puregon®, …), le soir à heure régulière, par une infirmière à domicile ou par vous-même.
- Injection initiale sous cutanée de FSH recombinante (Elonva®) un mardi soir.
- Suivi de la stimulation : La réponse au traitement de stimulation ovarienne est évaluée par des échographies pelviennes par voie vaginale, associées à des dosages hormonaux. Ces monitorages réguliers (environ tous les 2 jours) permettent d'ajuster les doses d'hormones et de surveiller la maturation des follicules. Le premier RDV de monitorage aura lieu environ 8 jours après le début du traitement. La date du RDV sera communiquée par les infirmières. Les informations concernant la suite des traitements et le jour du déclenchement seront indiquées au cours de la surveillance ou par téléphone.
- Prévention de l'ovulation prématurée : Pour empêcher l’ovulation prématurée plusieurs types de traitements sont réalisables :
- Protocole « long agoniste » = Injection unique intramusculaire de DECAPEPTYL 3 mg dès le début des règles de votre mois d’inscription et début de la stimulation des ovaires environ 15 jours après cette injection un mercredi ou un jeudi.
- Protocole « court agoniste » = Injections sous cutanées quotidiennes de DECAPEPTYL 0.1 mg ou de SYNAREL à partir du 20ème jour des règles qui précèdent votre mois d’inscription et début de la stimulation le mercredi ou le jeudi qui suit les règles.
- Protocole « antagoniste » = Injections sous cutanées quotidiennes de CETROTIDE ou d’ORGALUTRAN une fois la stimulation ovarienne débutée (entre le 6ème et le 9ème jour de stimulation).
3. Déclenchement de l'Ovulation
Lorsque les follicules atteignent une taille adéquate, une injection d'hCG (hormone chorionique gonadotrope) est administrée pour déclencher l'ovulation. Le déclenchement de l’ovulation est réalisé lorsqu’il existe au moins trois follicules matures (17 à 18mn). Cette injection permet de finaliser la maturation des ovocytes et de programmer la ponction ovarienne.
4. Ponction Ovarienne
Pour récupérer les ovocytes, contenus dans les follicules matures, une intervention chirurgicale est nécessaire. Madame est convoquée à jeun pour une hospitalisation en ambulatoire le surlendemain du déclenchement. La ponction ovocytaire aura lieu au 1er étage du bâtiment Le Lorier. Les démarches administratives et l'heure d'arrivée seront communiquées au cours du monitorage. Nous rappelons qu'il est obligatoire d'avoir un accompagnant pour la sortie le jour de la ponction. Elle est réalisée dans un bloc opératoire, par guidage échographique par voie vaginale, sous anesthésie locale ou générale. Les ovocytes sont aspirés à l'aide d'une aiguille fine, guidée par échographie.
5. Recueil de Sperme
Le même jour que la ponction, un recueil de sperme frais ou une décongélation du sperme congelé sera effectué, en fonction des situations. Le même jour, votre conjoint.e (si applicable) se rendra au laboratoire PMA situé au niveau 1 de l’hôpital pour le prélèvement de sperme ou décongélation de paillettes (certains patients peuvent rencontrer les difficultés à prélever leur sperme. Vous devrez vous présenter 1 heure avant l’heure convenue et être à jeun depuis la veille minuit (sans manger, boire ou fumer). Si le sperme ne contient pas de spermatozoïdes (azoospermie) et selon la cause de l’azoospermie, des spermatozoïdes peuvent être prélevés chirurgicalement dans les voies génitales masculines ou dans le testicule. Le prélèvement chirurgical peut avoir lieu le jour de la ponction (ICSITechnique d’assistance médicale à la procréation (en anglais « Intra Cytoplasmic Sperm Injection »). On appelle également cette technique « micro-injection », « fécondation assistée » ou « fécondation avec micromanipulation »…. synchrone) ou préalablement à la ponction. Les spermatozoïdes sont alors congelés (ICSITechnique d’assistance médicale à la procréation (en anglais « Intra Cytoplasmic Sperm Injection »). On appelle également cette technique « micro-injection », « fécondation assistée » ou « fécondation avec micromanipulation »….
6. Fécondation ICSI
Les ovocytes récupérés à la ponction seront fécondés « in vitro » au laboratoire avec les spermatozoïdes sélectionnés. La fécondation peut être réalisée à l’aide d’un appareil de micromanipulation. L’ICSI consiste à injecter un seul spermatozoïdeCellule reproductrice masculine (gamète), qui possède une tête et une queue (le flagelle)…. dans l’ovocyte. La couronne de cellules qui entoure l’ovocyte est enlevée pour visualiser l’endroit où va se faire la micro-injection : c’est la « décoronisation ». La capacité des ovocytes à être fécondés est évaluée de manière plus précise. Seuls les ovocytes matures seront micro-injectés. Pour chacun des ovocytes, un spermatozoïdeCellule reproductrice masculine (gamète), qui possède une tête et une queue (le flagelle)…. Sous contrôle d’un microscope, le biologiste maintient l’ovocyte avec une micropipette et, avec une autre micropipette, aspire le spermatozoïdeCellule reproductrice masculine (gamète), qui possède une tête et une queue (le flagelle)…. sélectionné puis l’injecte à l’intérieur de l’ovocyte. Cette micro-injection est renouvelée pour chaque ovocyte fécondable. Les ovocytes sont ensuite remis dans une boîte de culture dans l’incubateur à 37° C pour les étapes suivantes.
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7. Culture Embryonnaire
Tout au long du processus de FIV, les embryons sont conservés dans un environnement reproduisant les conditions naturelles pour assurer un développement optimal. Pour cela, le laboratoire utilisent des boites de culture contenant des milieux appropriés, les boites étant ensuite placées dans des incubateurs pour maintenir les conditions optimales de température, atmosphère gazeuse et hygrométrie. Les embryons sont conservés au laboratoire jusqu’à leur transfert et/ou leur congélation, qui peuvent avoir lieu soit à J2 ou J3 (c’est-à-dire 2 et 3 jours après la ponction), soit après culture prolongée jusqu’à J5/6, au stade de blastocyste. Lors de la culture embryonnaire au laboratoire de FIV, les embryons sont régulièrement observés afin d’évaluer leur évolution et leur morphologie. Ces critères morphologiques sont souvent abusivement appelés « critères de qualité embryonnaire ». Ils permettent d’évaluer la capacité d’un embryon à donner une grossesse et sont donc utilisés par les biologistes pour choisir les embryons pour le transfert et la congélation. Cependant, ils sont très insuffisants pour prédire la survenue d’une grossesse. Le lendemain, ils sont examinés pour savoir s’ils ont été fécondés. Le 2ème ou 3ème jour, un.e biologiste du laboratoire Drouot vous appelle pour vous informer de l’évolution des embryons.
8. Transfert Embryonnaire
Il a lieu en général 2 à 3 jours après la ponction, parfois 5 jours après (transfert de blastocystes), sur les indications du biologiste. En fonction du contexte, le transfert embryonnaire peut être programmé à J2, J3, ou J5. En cas de nécessité de "freeze-all" (congélation totale des embryons), vous serez recontactée pour la programmation de votre transfert embryonnaire. En cas de transfert frais : vous devrez prendre les traitements indiqués à commencer le soir de la ponction. Le RDV pour le transfert embryonnaire vous sera communiqué par les médecins biologistes (le plus souvent 5 jours après la ponction ovocytaire). Il faudra alors vous rendre au laboratoire (-1 du bâtiment Le Lorier), muni(es) de votre pièce d'identité. Le nombre d’embryon(s) transféré(s) proposé dépend de l’âge de la conjointe, de la qualité des embryons avec présence ou non d’embryon(s) surnuméraire(s), du rang de la tentative, du déroulement du traitement. On peut transférer 1 ou 2 embryons, exceptionnellement 3 embryons. Le nombre d’embryons transféré est décidé par l’équipe clinico-biologique, avec votre accord (ce nombre dépend de votre âge, de la qualité des embryons obtenus, le nombre de tentatives déjà effectuées par le passé). En règle générale, 1 à 2 embryons sont replacés. Ils sont choisis en fonction de leur aptitude à la nidation. Le but est de se donner le maximum de chances de grossesse réussie avec le minimum de risque de grossesse multiple (jumeaux).
Le transfert embryonnaire est un geste habituellement simple et indolore. Il consiste au placement d’un (ou deux) embryon(s) dans la cavité utérine au cours d’un geste ambulatoire et indolore, qui ne nécessite ni hospitalisation, ni anesthésie. Le gynécologue dépose le(s) embryons(s) préalablement choisis par le biologiste dans l’utérus, grâce à un fin cathéter introduit par le col utérin sous contrôle échographique. Afin de faciliter le transfert embryonnaire, il conviendra de venir la vessie pleine. Un repos de 10 min est préconisé après le transfert.
9. Congélation Embryonnaire
Si d’autres embryons que celui/ceux transféré(s) évoluent bien, le laboratoire pourra les conserver par congélation (cryoconservation embryonnaire). La congélation permet de conserver les embryons en vue de leur transfert ultérieur. Les embryons congelés sont conservés dans l’azote liquide à -196°C dans des cuves de stockage prévues à cet effet. La congélation embryonnaire est un progrès considérable pour la prise en charge en FIV, puisqu’elle permet d’augmenter les chances cumulées de succès d’une ponction. Le développement de la technique de vitrification a permis d’obtenir d’excellents résultats avec, actuellement, des taux de grossesse après transfert d’embryons congelés comparables à ceux après transfert d’embryons non congelés. Il peut arriver que la FIV ne soit pas suivie d’un transfert embryonnaire. Cela peut arriver lorsqu’aucun embryon n’est transférable, ou lorsque le transfert est déconseillé pour une raison médicale. Dans ce dernier cas, tous les embryons obtenus sont congelés, on parle de « freeze all » ou de transfert différé.
10. Soutien de la Phase Lutéale
Après le transfert embryonnaire, un traitement hormonal (progestérone) est souvent prescrit pour soutenir la phase lutéale et favoriser l'implantation de l'embryon. En cas de test positif, la progéstérone est continué jusqu’à 2 mois de grossesse.
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11. Test de Grossesse et Suivi
Après le transfert embryonnaire, il vous sera indiqué à quelle date procéder au test de grossesse : 14 jours après la fécondation, donc 14 jours après la date de la ponction. Un premier test de grossesse sera à réaliser 13 jours après le transfert embryonnaire. En cas de résultat positif, il faudra continuer les traitements prescrits, et réaliser un nouveau test à 48h puis à une semaine, afin de vérifier la bonne évolution de la grossesse. Une première échographie sera à réaliser environ 6 semaines après le transfert. En cas de résultat négatif, le traitement est arrêté et une consultation est programmée afin de faire ensemble le point avant de décider d’une nouvelle tentative. Vous pourrez être suivie dans la maternité de votre choix.
En Pratique : Déroulement des Étapes
Pour une meilleure compréhension, voici un aperçu pratique du déroulement des étapes, notamment concernant la prise de contact et les rendez-vous :
Début des Traitements
- Contacter les infirmières au premier jour des règles.
- Commencer votre traitement en fonction des indications données par les infirmières.
Monitorage
- Le premier RDV de monitorage aura lieu environ 8 jours après le début du traitement. La date du RDV vous sera communiquée par les infirmières.
- Les informations concernant la suite des traitements et le jour du déclenchement vous seront indiquées au cours de la surveillance ou par téléphone.
- La date du recueil de spermatozoïdes et de la ponction vous sera précisée au moment du déclenchement.
Ponction d'Ovocytes
- La ponction ovocytaire aura lieu au 1er étage du bâtiment Le Lorier. Les démarches administratives et l'heure d'arrivée vous seront communiquées au cours du monitorage.
- Nous rappelons qu'il est obligatoire d'avoir un accompagnant pour la sortie le jour de la ponction.
- La suite de la prise en charge (nécessité de congélation totale des embryons "freeze-all" ou transfert embryonnaire frais) vous sera communiquée à la sortie, ainsi que le nombre d'ovocytes recueillis.
- Le laboratoire vous appellera les jours suivants la ponction afin de vous donner les informations de l'évolution en culture de vos embryons.
Transfert Embryonnaire
- En cas de nécessité de "freeze-all" (congélation totale des embryons), vous serez recontactée pour la programmation de votre transfert embryonnaire.
- En cas de transfert frais : vous devrez prendre les traitements indiqués à commencer le soir de la ponction. Le RDV pour le transfert embryonnaire vous sera communiqué par les médecins biologistes (le plus souvent 5 jours après la ponction ovocytaire). Il faudra alors vous rendre au laboratoire (-1 du bâtiment Le Lorier), muni(es) de votre pièce d'identité.
Suivi de Grossesse
- Un premier test de grossesse sera à réaliser 13 jours après le transfert embryonnaire.
- En cas de résultat positif, il faudra continuer les traitements prescrits, et réaliser un nouveau test à 48h puis à une semaine, afin de vérifier la bonne évolution de la grossesse. Une première échographie sera à réaliser environ 6 semaines après le transfert.
- En cas de résultat négatif, vous pourrez arrêter vos traitements. Vous pourrez être suivie dans la maternité de votre choix.
Transfert d'Embryon Congelé (TEC)
Le transfert d'embryon congelé suit un protocole spécifique :
Début des Traitements
- Contacter les infirmières au premier jour des règles.
- Commencer votre traitement en fonction des indications données par les infirmières.
Monitorage
- Le premier RDV de monitorage aura lieu environ 8 jours après le début du traitement. La date du RDV vous sera communiquée par les infirmières.
- Les informations concernant la suite des traitements +/- le jour du déclenchement vous seront indiquées au cours de la surveillance ou par téléphone.
- La date du transfert embryonnaire vous sera précisée au moment du monitorage.
Transfert
- En cas de projet en couple : le couple devra se présenter à 8h30 au laboratoire (-1 du bâtiment Le Lorier), muni(e)s de leurs pièces d'identité.
- En cas de projet femme solo : madame devra se présenter à 8h30 au laboratoire (-1 du bâtiment Le Loirer), munie de sa pièce d'identité.
Suivi de Grossesse
- Un premier test de grossesse sera à réaliser 13 jours après le transfert embryonnaire.
- En cas de résultat positif, il faudra continuer les traitements prescrits, et réaliser un nouveau test à 48h puis à une semaine, afin de vérifier la bonne évolution de la grossesse. Une première échographie sera à réaliser environ 6 semaines après le transfert.
- En cas de résultat négatif, vous pourrez arrêter vos traitements. Si vous avez déjà vos ordonnances, vous pourrez enchainer pour faire un nouveau cycle d'insémination sur vos prochaines règles, sauf avis contraire de votre médecin. Vous pourrez être suivie dans la maternité de votre choix.
Risques et Effets Secondaires
Des effets indésirables peuvent survenir en cours de traitement. On observe généralement un taux légèrement plus élevé de poids de naissance inférieur à la normale et de naissances prématurées chez les enfants conçus par FIV. Les complications liées au geste chirurgical de ponction (hémorragie, infection, problème anesthésique…) sont rarissimes. Celles qui sont liées à une réponse excessive à la stimulation ovarienneTraitement médicamenteux à base d’hormones (injections ou comprimés), permettant de stimuler la maturation d’un ou plusieurs follicules par chacun des ovaires…., appelée hyperstimulation, sont également rares. Elles se traduisent par un gonflement et des douleurs abdominales, une prise de poids brutale, des troubles digestifs et parfois une gêne respiratoire. Concernant les risques de cancer, aucune donnée ne permet aujourd’hui de mettre en cause les traitements liés à l’Assistance Médicale à la Procréation.
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