L'hormone bêta-HCG (Human Chorionic Gonadotropin) est une hormone produite pendant la grossesse. Sa détection dans le plasma ou l'urine est utilisée pour confirmer la grossesse. Cependant, il existe des situations où un test de grossesse plasmatique (prise de sang) peut revenir négatif malgré une grossesse en cours, ou en l'absence de celle-ci. Cet article explore les causes possibles d'un bêta-HCG plasmatique indétectable, en abordant les aspects gynécologiques, endocriniens, ainsi que les erreurs possibles dans les tests de grossesse.
I. Causes gynécologiques
A. Aménorrhée d'origine utérine
Dans certains cas, l'aménorrhée, ou absence de règles, peut être due à des problèmes au niveau de l'utérus, sans perturbation hormonale associée.
- Sténose cicatricielle du col utérin
La sténose du col utérin est un rétrécissement de l'orifice cervical, souvent causé par une électrocoagulation trop extensive, une conisation ou une amputation du col.
- Mécanisme : La sténose empêche l'écoulement des règles, entraînant une aménorrhée souvent accompagnée de douleurs menstruelles par rétention. L'axe gonadotrope n'est pas perturbé, et il n'existe donc pas de troubles hormonaux associés. La courbe de température est biphasique, l'hCG est négatif, le test à la progestérone est négatif.
- Diagnostic : L'examen clinique révèle un orifice ponctiforme ou absent, non cathétérisable par l'hystéromètre.
- Traitement : La trachéloplastie, une intervention chirurgicale visant à agrandir l'orifice sténosé, est le traitement de choix. Il consiste à cathétériser le canal endocervical et à agrandir l'orifice sténosé.
- Synéchies utérines (Syndrome d'Asherman)
Les synéchies utérines sont des adhérences à l'intérieur de la cavité utérine, souvent consécutives à un curetage après une IVG, une fausse couche ou un accouchement.
- Mécanisme : Une synéchie isthmique étendue fait intervenir des phénomènes réflexes, entraînant une aménorrhée. L'aménorrhée s'installe après un épisode de la vie génitale : IVG, curetage, hémorragie des suites de couches ayant nécessité la vérification de l'utérus.
- Diagnostic : L'hystéroscopie est l'examen de référence pour visualiser et diagnostiquer les synéchies. Le diagnostic repose sur l'hystéroscopie.
- Traitement : Le traitement est chirurgical et consiste à sectionner les synéchies sous hystéroscopie. Le pronostic dépend de l'étendue et de l'ancienneté des lésions. En cas de synéchie tuberculeuse, un traitement médical antituberculeux est nécessaire, compte tenu du caractère définitif de la stérilité.
B. Grossesse extra-utérine
Bien que rare, une grossesse extra-utérine peut initialement présenter un taux de bêta-HCG très bas, voire indétectable, surtout si la nidation est atypique ou si la grossesse est très précoce.
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II. Causes endocriniennes
Les troubles endocriniens peuvent perturber le cycle menstruel et entraîner une aménorrhée, ce qui peut être confondu avec une absence de grossesse.
A. Ménopause précoce
La ménopause précoce, définie par l'arrêt des règles avant l'âge de 40 ans, peut être due à divers facteurs.
- Mécanisme : L'épuisement prématuré du capital ovarien ou un dysfonctionnement ovarien entraînent une diminution de la production d'œstrogènes. Des antécédents identiques sont parfois retrouvés dans la famille. L'aménorrhée s'accompagne de bouffées de chaleur dans 50 % des cas et l'examen clinique peut retrouver une hypoœstrogénie clinique. Le test aux progestatifs est négatif.
- Diagnostic : Le diagnostic est confirmé par un taux de FSH très élevé, confirmé par deux dosages à un mois d'intervalle.
- Causes : Les causes incluent des facteurs chirurgicaux (ovariectomie), toxiques (chimiothérapie, radiothérapie, galactosémie).
- Traitement : Un traitement substitutif œstroprogestatif est nécessaire pour prévenir les troubles trophiques, l'involution des organes génitaux, les troubles sexuels et l'ostéoporose.
B. Syndrome des ovaires polykystiques (SOPK)
Le SOPK est un trouble hormonal fréquent chez les femmes en âge de procréer.
- Mécanisme : Une aménorrhée secondaire succédant à une spanioménorrhée, une stérilité anovulatoire et 2 volumineux ovaires réguliers sans trace d'ovulation, de couleur blanc nacré à la cœlioscopie. Androgènes élevés (androstènedione (2 à 3 fois la normale) et la testostérone. Les gonadotrophines sont normales ou basses. L'œstradiol est en général effondré.
- Explorations complémentaires : En cas de prolactine élevée, on pratique un test à la TRH sur prolactine (PRL). En cas de prolactine normale, un test à la LHRH peut-être réalisé pour évaluer la profondeur de l'hypogonadisme hypogonadotrophique, et un bilan endocrinien des autres axes complète les explorations.
C. Insuffisance hypophysaire
L'hypophyse, glande endocrine située à la base du cerveau, joue un rôle crucial dans la régulation hormonale.
- Syndrome de Sheehan
Le syndrome de Sheehan est une nécrose de l'hypophyse secondaire à une hémorragie du post-partum.
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- Mécanisme : Dans sa forme complète, il réalise une insuffisance hypophysaire globale par nécrose ischémique du lobe antérieur, secondaire à un accouchement hémorragique. Cliniquement : absence de montée laiteuse et de retour de couches, puis altération de l'état général avec asthénie.
- Diagnostic : Le bilan endocrinien confirme l'atteinte des différentes sécrétions de l'antéhypophyse avec une TSH basse, des gonadotrophines basses ou normales non réactivées sous GnRH, prolactine souvent indétectable. ACTH bas associé à un cortisol plasmatique bas aux différentes heures de prélèvement.
- Traitement : Le traitement est substitutif, associant œstroprogestatifs et hydrocortisone.
- Formes frustres : Des formes frustres sont le plus souvent rencontrées, se traduisant par une aménorrhée secondaire associée à des troubles endocriniens discrets.
- Hypophysite auto-immune
L'hypophysite est une inflammation de l'hypophyse, souvent d'origine auto-immune.
- Mécanisme : Elle réalise un tableau voisin du syndrome de Sheehan et se caractérise par la positivité des auto-anticorps antihypophyse. Les conséquences sont nombreuses, notamment au niveau de la fonction reproductrice : aménorrhée (absence ou arrêt des règles, absence de lactation…).
- Tumeurs hypophysaires
Les tumeurs hypophysaires peuvent entraîner une aménorrhée par compression ou par destruction des cellules hypophysaires.
- Mécanisme : Le syndrome tumoral est souvent au premier plan. Le pronostic est grave, lié à la tumeur. Les tumeurs hypophysaires correspondent à 10 % de l'ensemble des tumeurs intracrâniennes.
- Adénomes à prolactine : En cas d'adénome vrai ou macroadénome, l'aménorrhée est souvent associée à une galactorrhée, des céphalées et des troubles visuels. Le but des examens est de mettre en évidence un adénome à prolactine qui peut menacer la fonction oculaire, se nécroser et grossir brusquement sous œstroprogestatifs ou lors d'une grossesse. Biologiquement : élévation importante de la prolactine > 100 ng/ml.
- Diagnostic : Le diagnostic est confirmé par la radiographie du crâne qui montre une érosion de la selle turcique. Une IRM de l'antéhypophyse est essentielle pour détecter les adénomes à prolactine souvent de petit volume.
- Traitement : Le traitement des adénomes à prolactine vrais est chirurgical. Le plus souvent il s'agit d'un microadénome mesurant moins de 10 mm de diamètre. Le diagnostic radiologique est plus difficile, il faut alors recourir à l'examen IRM de l'hypophyse. Le traitement est médical. Le pronostic est bon et la fécondité ultérieure non modifiée. Le microadénome disparaît le plus souvent après une grossesse.
- Hyperprolactinémie iatrogène : Elles entraînent une aménorrhée-galactorrhée isolée. Hyperprolactinémie iatrogène.
III. Erreurs et limitations des tests de grossesse
Il est essentiel de comprendre que les tests de grossesse, qu'ils soient urinaires ou plasmatiques, ne sont pas infaillibles.
A. Tests urinaires
Bien qu'un test de grossesse urinaire possède une grande fiabilité, il arrive que celui-ci indique un résultat négatif alors que l’on est enceinte, qu’une grossesse est bel et bien en route.
- Faux négatifs
Un faux négatif survient lorsque le test urinaire de grossesse affiche un résultat négatif alors qu’une grossesse est en cours.
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- Facteurs influençant les résultats
- Concentration de l'HCG : Un test de grossesse urinaire doit préférentiellement s’effectuer avec les premières urines du matin, car celles-ci sont plus concentrées en bêta-HCG. A défaut, si vous le faites à un autre moment de la journée, essayez exceptionnellement de ne pas boire beaucoup afin d’avoir des urines plus riches en hormone bêta-HCG.
- Date du test : Il est conseillé d’attendre au moins la date présumée des règles. S’il existe des tests de grossesse dits “précoces”, capables de déceler une grossesse jusqu’à quatre jours avant la date présumée des règles, ceux-ci sont bien moins fiables, et le risque de faux négatif ou de faux positif est donc plus grand.
- Temps de lecture : Il ne faut pas lire un test de grossesse urinaire au-delà de dix minutes après l’avoir réalisé, c’est parce que le résultat qui s’affiche peut évoluer au fil du temps. Il faut absolument suivre les consignes de la notice, à savoir, en général, lire le résultat au bout d’une à 3 minutes. Passé le délai recommandé sur la notice, une ligne factice peut apparaître ou au contraire disparaître du fait de différents facteurs (humidité, ligne d’évaporation…).
- Que faire en cas de doute ?
En cas de doute, mieux vaut plutôt refaire un test urinaire de grossesse un jour plus tard, avec les premières urines du matin, ou, mieux, faire une prise de sang pour un dosage de bêta-HCG en laboratoire, pour encore plus de fiabilité. Si vous avez un doute, par exemple si vous ressentez des symptômes de grossesse (nausées, seins tendus, absence de règles) alors que le test urinaire est négatif, ou tout simplement si vous voulez être sûre à 100 %, prenez rendez-vous avec un professionnel de santé (généraliste, gynécologue ou sage-femme) afin qu’il vous prescrive un dosage plasmatique de bêta-HCG.
B. Tests plasmatiques (prise de sang)
Bien que plus fiables que les tests urinaires, les tests plasmatiques peuvent également présenter des limitations.
- Faux négatifs précoces : Si la grossesse est très récente, le taux de bêta-HCG peut être trop bas pour être détecté par le test.
- Erreurs de laboratoire : Bien que rares, des erreurs de manipulation ou d'interprétation des résultats peuvent survenir.
- Grossesse non évolutive : Dans certains cas, une grossesse peut s'être arrêtée précocement, entraînant une diminution rapide du taux de bêta-HCG.
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