La béance du col de l'utérus et la fausse couche sont des sujets délicats qui touchent de nombreuses femmes. Cet article vise à fournir des informations claires et complètes sur le cerclage du col de l'utérus, une intervention chirurgicale parfois nécessaire pour prévenir la fausse couche tardive ou l'accouchement prématuré en cas de béance du col.
Qu'est-ce que la béance du col de l'utérus ?
Le col de l'utérus est la partie étroite et inférieure de l'utérus. En temps normal, il reste fermé pendant toute la grossesse, jouant un rôle de verrou pour retenir le bébé jusqu'à terme. Cependant, dans certains cas, l'orifice interne du col de l'utérus peut ne pas être suffisamment fermé ou tonique. C'est ce que l'on appelle une béance du col (ou béance cervicale). En cas de "béance" du col, ce dernier se ferme mal et ne joue donc plus son rôle de verrou. Le risque d’accouchement prématuré est alors réel.
Plusieurs causes peuvent expliquer la béance du col : elle peut être congénitale ou avoir été provoquée par des dilatations forcées du col (fausse couche spontanée ou IVG tardive).
Cerclage du col de l'utérus : une solution pour prévenir les risques ?
Pour limiter le risque d’accouchement prématuré ou de fausse couche, le médecin peut avoir recours au "cerclage". Le cerclage du col de l'utérus est une procédure chirurgicale bien connue réalisée pendant la grossesse. Cette technique consiste à réaliser une suture autour du col de l’utérus. C’est ce que l’on appelle le cerclage. L'objectif principal est d'éviter les fausses couches tardives (à partir du deuxième trimestre) ou les accouchements prématurés. L’intervention permet de limiter les risques d’accouchements prématurés et de fausses couches tardives.
Quand et comment réaliser un cerclage ?
Généralement, la majorité des cerclages se pratiquent "à froid", c'est-à-dire durant les premiers mois de la grossesse (entre 12 et 15 semaines d'aménorrhée). À noter : le cerclage doit être posé, chez les femmes à risque, entre deux et trois mois et demi de grossesse. « On cercle généralement à la fin du premier trimestre ou au début du deuxième », explique le Pr René Frydman dans son ouvrage "Attendre un enfant".
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L’opération est réalisée sous anesthésie générale ou sous péridurale. L’intervention consiste à placer une sorte de bandelette (ou de fil) dans la paroi du col de l’utérus pour former une boucle fermée. L’opération s’effectue sous anesthésie locale ou générale et par voie vaginale. Le cerclage est une méthode chirurgicale consistant à insérer une bandelette au niveau de l’épaisseur du col de l’utérus pour le renforcer et l’aider à rester fermé jusqu’au 8e mois (soit environ jusqu’au terme de la grossesse).
Indications du cerclage
Certaines femmes se verront poser un cerclage en fonction de leurs antécédents. Le cerclage est surtout pratiqué en cas de béance du col, d’antécédents de fausse couche tardive ou d’accouchement prématuré ou, de malformations utérines. Dans certaines conditions, celui-ci peut être réalisé en urgence en cas de menace de fausse couche tardive. Seul le médecin est habilité à décider si cette méthode est la plus adaptée au cas de la patiente.
Suivi après un cerclage
Après un cerclage, il est inutile de rester alitée, toutefois une activité limitée est fortement conseillée pour mener à terme votre grossesse. Il peut également vous prescrire des antispasmodiques, selon les cas. Sachez que les futures mamans qui ont un cerclage du col utérin sont surveillées très étroitement. Il est tout à fait normal d’observer des traces de sang quelques jours après le cerclage. Le médecin peut aussi prescrire un traitement antiseptique local. Il est nécessaire également de respecter les prescriptions du médecin concernant le mode de vie ou le régime alimentaire à adopter pour éviter d’accoucher prématurément. Pour les câlins, demandez à votre médecin.
Ablation du cerclage
Pour ôter le cerclage, la technique est plus simple que pour le placer. À la fin de la grossesse, le fil est retiré. Cela se fait en consultation gynécologique à l'aide du spéculum. Le retrait est très simple, non douloureux. Le décerclage (ablation du fil utilisé pour le cerclage) est le plus souvent indolore et s’effectue au cours de la consultation du 8e mois. En général, l’accouchement a lieu dans les jours qui suivent. Les futures mamans s'inquiètent souvent des conséquences des contractions, alors même que le cerclage n'a pas encore été ôté.
Risques et complications possibles
Dans 1 à 9 % des cas, le cerclage peut entraîner une rupture de la poche des eaux. Ce type de complication est plus fréquent dans les cas de cerclage en urgence, contrairement aux interventions préventives. L’opération peut également provoquer une infection de l’utérus ou de la poche des eaux.
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Fausse couche : Comprendre les causes et les risques
Une fausse couche dans les premiers mois de la grossesse, que l’on appelle aussi fausse couche précoce, est un événement courant. On estime qu’environ 15 à 20 % des grossesses s’arrêtent spontanément au cours du 1er trimestre. Une grande partie survient avant même que la femme ait réalisé qu’elle était enceinte. Une fausse couche est dite tardive entre 14 et 22 semaines d’aménorrhée. 15 % des grossesses s’arrêtent spontanément au 1er trimestre (Ameli, 2024).
Causes des fausses couches
Les raisons qui provoquent une fausse couche varient selon le stade de la grossesse (précoce ou tardive) et selon l’histoire médicale de la femme.
- Anomalies chromosomiques : La plupart des fausses couches sont dues à une anomalie chromosomique de l’embryon. 90% des fausses couches isolées sont dues à une anomalie chromosomique de l’embryon. Il peut s’agir de l’expulsion d’un œuf clair. C’est une grossesse où le sac gestationnel est vide.
- Anomalies utérines : Des anomalies comme l’utérus cloisonné (séparé par une cloison), bicorne (avec 2 cavités), la présence de fibromes ou de synéchies (cicatrices de la paroi utérine qui gênent l’implantation de l’œuf) peuvent perturber la nidation et le développement de l’embryon. Il en est de même pour les polypes, fibromes, endométriose (prolifération de la muqueuse utérine en dehors de l’utérus). Elles peuvent révéler une anomalie utérine, hormonale ou immunitaire.
- Facteurs hormonaux : Un déficit en progestérone, en œstrogènes, ou une maladie de la thyroïde peuvent entraîner une fausse couche.
- Maladies maternelles : Le diabète mal équilibré, l’insuffisance rénale, l’hypertension sévère ou certaines maladies auto-immunes augmentent le risque de fausse couche. Un suivi médical adapté avant et pendant la grossesse est essentiel pour limiter ces risques.
- Infections : Certaines infections peuvent entraîner une fausse couche et sont dangereuses pour le bon développement de l’embryon.
- Traumatismes : Un traumatisme important (accident de la circulation, chute grave, choc abdominal) peut exceptionnellement provoquer une fausse couche.
- Facteurs liés au mode de vie : Le surpoids accroît de 67 % le risque de fausses couches précoces ou répétées (Inserm, étude Pelagie). Exposition aux solvants pendant la grossesse : risque accru de fausse couche et de malformations (Inserm, cohorte Pelagie).
- Incompatibilité Rhésus : Si la mère est rhésus négatif et le fœtus rhésus positif, il existe un risque d’allo-immunisation. Sans prévention, les globules rouges du fœtus peuvent être détruits, ce qui entraine l’arrêt de la grossesse.
- Môle hydatiforme : Dans certains cas, très rares (1 grossesse sur 2000), la fausse couche peut être attribuée à la présence inexpliquée d’une tumeur bénigne du placenta, appelée « môle hydatiforme ». Elle se manifeste par des hémorragies et une grande fatigue et se diagnostique précisément à l’échographie. La môle hydatiforme se développe aux dépens du tissu placentaire et empêche l’œuf de s’implanter normalement. Elle doit être enlevée rapidement, la plupart du temps par curetage.
Risque de récidive
Une première fausse couche n’alerte pas les médecins. Mais à partir de trois fausses couches, des examens spécialisés (échographie, hystéroscopie, cœlioscopie) peuvent être réalisés. Dans l’immense majorité des cas, il s’agit d’un accident isolé qui n’a aucun risque de se renouveler. Dans l’immense majorité des cas, la grossesse suivante se déroulera normalement. Le risque augmente avec l’âge : 10-15 % avant 30 ans, 30 % à 39 ans, 75 % à 42 ans (Journal des Femmes, 2024).
Impact psychologique
Une fausse couche isolée n’a rien d’inquiétant, même si elle demeure un évènement qui affecte profondément les femmes. Réaction naturelle de défense de l’organisme.
Alternatives au cerclage : la surveillance échographique
De plus en plus de professionnels remettent en question l'efficacité du cerclage. Moins pratiquée de nos jours, le cerclage du col de l'utérus est une pratique qui reste controversée. Une étude publiée en 2012 dans la revue Cochrane s'interroge sur l'utilisation du cerclage pour la prévention des accouchements prématurés dans les cas de grossesse unique.
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Une étude de cohorte rétrospective comparant les pratiques de deux maternités françaises de type III (période étudiée du 1er janvier 2015 au 31 décembre 2022) a comparé le cerclage prophylactique réalisé dans une maternité et la surveillance échographique du col dans l’autre. L’étude incluait 314 femmes ayant un antécédent unique de fausse couche tardive ou d'accouchement prématuré spontané avant 28 SA.
Les résultats ont montré que le cerclage prophylactique était significativement associé à une diminution du taux de fausse couche tardive ou d’accouchement prématuré avant 34 SA (15,8% (26/165) versus 25,5% (38/149) (OR 0,55 [0,31 - 0,95]). En analyse multivariée, le risque d’accouchement prématuré avant 34 SA était significativement plus faible en cas de cerclage prophylactique en comparaison au cerclage écho-indiqué (OR ajusté 0.47[0.43-0.97]). Les analyses de sensibilité retrouvaient des résultats similaires. La surveillance échographique a permis d’éviter 58% de cerclage dans le 2ème centre mais 20% d’entre elles ont présenté une fausse couche tardive ou un accouchement prématuré. Il n’y avait pas de complication post opératoire du cerclage prophylactique ni du cerclage écho-indiqué.
Cette étude suggère que la surveillance échographique du col peut être une alternative intéressante au cerclage prophylactique, permettant d'éviter un certain nombre d'interventions tout en assurant une surveillance attentive des femmes à risque.
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