La vaccination par le BCG (Bacille de Calmette et Guérin) est une intervention médicale cruciale pour protéger les nourrissons contre les formes graves de la tuberculose. Bien qu'elle ne soit plus obligatoire en France depuis 2007, elle reste fortement recommandée pour les enfants présentant un risque élevé d'exposition à la maladie. Cet article détaille les aspects essentiels de la vaccination BCG chez les nourrissons, en s'appuyant sur les recommandations officielles et les données scientifiques disponibles.
Qu'est-ce que le vaccin BCG ?
Le vaccin BCG est un vaccin vivant atténué, c'est-à-dire qu'il contient des bacilles tuberculeux vivants mais affaiblis, incapables de provoquer la maladie chez les personnes en bonne santé. Il a été développé par Albert Calmette et Camille Guérin à partir d'une souche de Mycobacterium bovis. Le BCG est utilisé pour prévenir la tuberculose, en particulier les formes graves telles que la méningite tuberculeuse et la tuberculose miliaire, chez les jeunes enfants.
Pourquoi vacciner les nourrissons contre la tuberculose ?
La tuberculose reste un problème de santé publique mondial, causant près de 1,8 million de décès par an. Bien que le nombre de cas en France ait diminué régulièrement depuis 1972, la maladie continue de sévir, en particulier dans certaines populations à risque. La vaccination BCG est un moyen efficace de protéger les nourrissons et les jeunes enfants contre les formes graves de la tuberculose, qui peuvent entraîner des séquelles neurologiques importantes, voire le décès.
L'objectif principal de la vaccination BCG est de prévenir les formes graves de la tuberculose, notamment les méningites tuberculeuses, avec une efficacité démontrée dans plus de 75% des cas. Il est important de noter que plus de la moitié des enfants atteints de méningite tuberculeuse conservent des séquelles à long terme.
Recommandations actuelles pour la vaccination BCG en France
En France, la vaccination BCG n'est plus obligatoire depuis 2007. Cependant, elle est fortement recommandée pour les nourrissons et les enfants jusqu'à l'âge de 15 ans qui présentent un risque élevé d'exposition à la tuberculose. Les populations considérées comme prioritaires pour la vaccination sont définies par les autorités sanitaires et comprennent :
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- Les enfants nés dans les régions à forte incidence de tuberculose.
- Les enfants ayant des antécédents familiaux de tuberculose.
- Les enfants vivant dans des conditions socio-économiques précaires.
- Les enfants dont les parents sont originaires de pays à forte prévalence de tuberculose.
- Les enfants devant séjourner de manière prolongée dans des zones à risque.
Le Haut Conseil de la santé publique (HCSP) a établi un ordre de priorité en trois niveaux pour la vaccination BCG :
- Niveau 1 : Vaccination des nourrissons à risque élevé dès l'âge d'un mois.
- Niveau 2 : Vaccination des enfants âgés de 5 à 15 ans présentant des facteurs de risque de tuberculose.
Calendrier et schéma de vaccination
Pour les enfants à risque élevé de tuberculose, la vaccination doit être pratiquée à partir de l’âge d’1 mois. Elle consiste en l’administration d’une dose unique de vaccin BCG. Il est possible de se faire vacciner jusqu’à l’âge de 15 ans. Depuis 2004, il n’y a plus de rappel à faire pour le vaccin BCG contre la tuberculose que ce soit chez l’adulte ou le bébé.
- Enfants de moins de 12 mois : Une dose de 0,05 ml de vaccin reconstitué doit être administrée strictement par voie intradermique.
- Enfants de plus de 12 mois et adultes : Une dose de 0,1 ml de vaccin reconstitué doit être administrée strictement par voie intradermique.
L’intradermoréaction (IDR) à la tuberculine, réalisée avant la vaccination BCG, n’est plus recommandée pour les enfants de moins de 6 ans, sauf pour ceux ayant résidé ou effectué un séjour de plus d’un mois dans un pays de forte incidence de la tuberculose. L’IDR à la tuberculine est un test qui consiste en une petite injection test sous la peau, et permet de vérifier que l’enfant n’a pas déjà été infecté par le bacille de la tuberculose.
Où se faire vacciner ?
Le vaccin BCG n’est actuellement pas disponible en pharmacie. La vaccination n’est possible que dans les centres de PMI (pour les enfants jusqu’à 6 ans), les centres de lutte antituberculeuse (CLAT), les maternités et les centres de vaccination publics. Dans ce cas, la prescription, la délivrance du vaccin et la vaccination s’effectuent sur place.
Comment le vaccin BCG est-il administré ?
Le vaccin BCG SSI doit être administré par une personne formée à la technique d'injection par la voie intradermique. Le vaccin doit être injecté strictement par voie intradermique dans le bras, au-dessus de l'insertion distale du muscle deltoïde sur l'humérus (approximativement à un tiers du haut du bras), comme suit :
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- Tendre la peau entre le pouce et l'index.
- Placer l'aiguille presque parallèle à la surface de la peau et insérer lentement (biseau en haut), environ 2 mm dans la couche superficielle du derme.
- L'aiguille doit être visible au travers de l'épiderme pendant l'insertion.
- Effectuer l'injection lentement.
- Une papule pâle en peau d'orange qui apparaît est le signe d'une injection correcte.
- Il n'est pas recommandé de protéger le site d'injection pour faciliter la cicatrisation.
Le vaccin BCG SSI doit être administré avec une seringue graduée en centième de ml (1/100 ml), munie d'une aiguille courte biseautée (25 G/0,50 mm ou 26 G/0,45 mm). Les injecteurs sous pression sans aiguille ou les applicateurs pour multipuncture ne doivent pas être utilisés pour administrer le vaccin.
Contre-indications et précautions
Le vaccin BCG ne doit pas être administré dans les cas suivants :
- Allergie à l'un des composants du vaccin.
- Fièvre ou dermatose infectieuse généralisée (la vaccination doit être différée).
- Corticothérapie par voie générale ou traitement immunosuppresseur en cours.
- Affections malignes (lymphome, leucémie, maladie de Hodgkin, etc.).
- Immunodéficiences primaires ou secondaires.
- Infection par le VIH (sauf exceptions dans les zones à haut risque).
- Traitement antituberculeux en cours.
- Grossesse ou allaitement (sauf dans les zones à haut risque d'infection tuberculeuse, si le bénéfice de la vaccination l'emporte sur le risque).
Il est important de noter que l'eczéma n'est pas une contre-indication, mais le site d'injection du vaccin ne doit pas présenter de lésion.
Interactions médicamenteuses
La vaccination BCG intradermique peut être associée avec d'autres vaccins inactivés ou vivants incluant les vaccins combinés rougeole-oreillons-rubéole. L'administration concomitante d'autres vaccins avec le vaccin BCG SSI ne doit pas être effectuée dans le même bras. Si la vaccination n'est pas faite en même temps, un minimum de 4 semaines doit normalement être respecté avant l'administration de deux vaccins à germes vivants. Il est préférable de n'effectuer aucune autre vaccination dans le bras utilisé pour la vaccination BCG pendant au moins 3 mois à cause du risque de lymphadénite régionale.
Selon l'avis du HCSP 2017 : « le vaccin BCG peut être co-administré avec tous les vaccins du nourrisson et de l’enfant. Il n’existe aucune nécessité de ménager un délai entre l’administration du BCG et celle de tout autre vaccin. » Ce n’est qu’entre deux vaccins viraux vivants injectables (par exemple ROR et fièvre Jaune) que l’on respecte, de manière un peu théorique, la règle suivante : soit injections le même jour, soit injections à au moins un mois d’écart (dans l’hypothèse d’une éventuelle interférence de la sécrétion d’IFN secondaire à la première vaccination sur la réplication du 2ème virus vaccinal).
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La question est parfois posée à propos du BCG et de la vaccination rotavirus. L’un est un vaccin vivant bactérien qui répond à une immunité de type cellulaire et l’autre est un vaccin vivant viral qui passe par une immunité de type tissulaire locale et humorale.
Une attention particulière doit être portée aux nourrissons dont les mères sont traitées par infliximab (un médicament anti-inflammatoire utilisé pour traiter certaines maladies auto-immunes) pendant la grossesse ou l'allaitement. Dans ce cas, la vaccination par un vaccin vivant atténué (tels que les vaccins ROR, BCG, les vaccins contre la fièvre jaune, les rotavirus ou la varicelle) de ces nourrissons doit donc être décalée à 12 mois après la naissance et n’est pas recommandée pendant l’allaitement. Les mères traitées par infliximab doivent donc en informer leur professionnel de santé avant la vaccination de leur enfant.
Effets secondaires possibles
La réaction attendue après vaccination inclut une induration au site d'injection, suivie d'une lésion locale pouvant s'ulcérer quelques semaines plus tard et cicatriser après quelques mois, laissant une petite cicatrice plate. Elle peut également induire le développement d'un ganglion lymphatique régional de moins de 1 cm. Une sensibilité ou un érythème peuvent apparaître au niveau du site d'injection.
Les effets indésirables du vaccin sont les suivants :
- Peu fréquent (> 1/1000, < 1/100) : Réaction générale : céphalée, fièvre. Réaction locale : ganglion lymphatique régional > 1 cm, ulcération avec suppuration au site d'injection.
- Rare (< 1/1000) : Réaction générale : complication par dissémination du BCG telle que ostéite ou ostéomyélite. Réactions allergiques incluant des réactions anaphylactiques. Réaction locale : lymphadénite suppurative, abcès.
Dans les semaines qui suivent une vaccination par le BCG, la zone autour de l’endroit de la piqûre est souvent un peu dure au toucher.
Une réponse excessive au vaccin BCG SSI peut résulter en une ulcération suppurative. Ce risque peut être augmenté en cas d'injection sous-cutanée ou d'un surdosage. Il est vivement recommandé de laisser sécher l'ulcère et d'éviter tout frottement de la plaie (par exemple par le port de vêtements serrés). L'avis d'un expert doit être demandé pour la mise en place d'un traitement approprié pour les infections systémiques ou les infections locales persistantes suite à la vaccination avec le vaccin BCG SSI.
Les forts surdosages augmentent le risque de complications. Pour le traitement des infections par dissémination du BCG, voir rubrique Effets indésirables.
En général, une administration correcte entraine une réaction au site d’injection qui consiste en l’apparition d’une papule, qui disparaîtra au bout de quelques minutes. Dans les trois mois suivant la vaccination, il est habituel de retrouver une induration locale pouvant évoluer vers une ulcération de taille inférieure à 1 cm de diamètre et dont peut sourdre un écoulement pendant quelques semaines. La guérison survient au bout d’un à deux mois. L’application d’un pansement sec n’est pas nécessaire, sauf en cas d’ulcération ou d’écoulement. Les bains et douches pour la toilette sont possibles dès le jour de la vaccination. Un ganglion satellite, de localisation axillaire (si la vaccination a été effectuée à l’union tiers moyen-tiers supérieur du bras comme recommandé) peut apparaître.
Le vaccin BCG a un profil d’innocuité bien établi. Les effets indésirables sont essentiellement loco-régionaux : inflammation ou induration>1 cm (75%), suintements (40-70%), abcès (40-80%), ulcérations (40%), adénopathies > 1 cm (20%) et adénites suppurées (2-3%). Ces effets indésirables sont d’autant plus fréquents que l’enfant est jeune, l’injection trop profonde et/ou la quantité injectée trop importante.
Parmi les complications, on peut noter une adénite de taille supérieure à 1 cm de diamètre évoluant parfois vers la caséification et la fistulisation. La survenue d’une ostéite ou d’une ostéomyélite jusqu’à 12 mois après la vaccination est très rare (0,4 à 64 cas par millions).
Efficacité du vaccin BCG
Le vaccin BCG n’est pas efficace à 100 %, mais plutôt entre 75 % et 85 %. Il permet néanmoins de protéger les enfants des formes graves de l’infection, notamment des méningites (90 % d’efficacité contre les méningites tuberculeuses). Cela n’empêche pas pour autant l’infection bactérienne, mais dans une forme beaucoup moins grave et contagieuse. Il faut noter que le vaccin BCG est plus efficace lorsqu’il est administré chez le bébé, donc très tôt dans la vie et lorsque la personne n’a pas déjà été infectée. En effet, la tuberculose survient souvent dans les premiers mois de vie s’il existe des cas dans la famille.
L’évaluation de la protection directe conférée par le BCG vis-à-vis de la méningite tuberculeuse et de la tuberculose miliaire de l’enfant montre une protection moyenne de l’ordre de 75 à 80%. En France, Schwoebel et al. ont estimé cette efficacité à 87%. En revanche, la protection conférée par le BCG vis-à-vis des formes respiratoires chez l’enfant est inférieure, de l’ordre de 56%. En ce qui concerne la protection directe du BCG vis-à-vis de la tuberculose pulmonaire de l’adulte, les résultats obtenus sont plus controversés, avec un large éventail d’estimation de l’efficacité (0 à 80% en fonction des études).
Conservation et manipulation du vaccin
Le vaccin BCG doit être conservé au réfrigérateur (entre +2 °C et +8 °C), à l'abri de la lumière et ne doit pas être congelé. Après reconstitution, il doit être utilisé immédiatement. Seul le solvant fourni avec le vaccin doit être utilisé pour la reconstitution. Le bouchon en caoutchouc ne doit pas être essuyé avec des antiseptiques ou des détergents. Avant administration, le vaccin doit être inspecté visuellement pour vérifier l'absence de particules étrangères.
Disponibilité du vaccin
Depuis le 3 juin 2019, le vaccin BCG AJVaccines® est le seul vaccin BCG importé et disponible dans les centres de PMI, Centres de Lutte Antituberculeuse (CLAT), maternités et Centres de Vaccination (arrêt de la mise à disposition du vaccin BCG Biomed Lublin en France). Ce vaccin n’est actuellement pas disponible en pharmacie. La vaccination n’est possible que dans les centres de PMI (pour les enfants jusqu’à 6 ans), les centres de lutte antituberculeuse (CLAT), les maternités et les centres de vaccination publics. Dans ce cas, la prescription, la délivrance du vaccin et la vaccination s’effectuent sur place.
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