Les infections urinaires (IU) sont parmi les infections bactériennes les plus fréquentes en pédiatrie. Chez le nourrisson, toute fièvre inexpliquée doit faire suspecter une infection urinaire. La bandelette urinaire (BU) est un outil de dépistage rapide, facile d'utilisation et peu coûteux, indispensable en cabinet et à l'hôpital. Elle permet une évaluation semi-quantitative de divers paramètres urinaires. Cependant, son interprétation chez le nourrisson nécessite une approche rigoureuse et une compréhension des spécificités de cette tranche d'âge.
Importance de la Bandelette Urinaire chez le Nourrisson
La BU est un outil de dépistage essentiel des infections urinaires, des glomérulopathies, du syndrome néphrotique ou des tubulopathies. Elle fait partie du bilan de l'énurésie, de l'hypertension artérielle (HTA) ou du retard staturopondéral. Elle est également un outil essentiel de surveillance à domicile de nombreuses maladies rénales.
En cas de fièvre sans point d’appel évident ou survenant chez un enfant ayant une uropathie malformative, il faut réaliser une BU ± ECBU (avant l’âge de 1 mois, l’ECBU doit être systématique) pour éliminer une infection urinaire.
Réalisation et Interprétation de la Bandelette Urinaire
Principes Généraux
La BU se présente sous la forme d'une fine bande de papier ou de plastique dotée de plages réactives. Le test consiste à immerger la bandelette dans l'échantillon d'urine pendant une seconde, puis à lire la coloration après un délai précis (généralement 1 à 2 minutes pour les leucocytes). Chaque zone est comparée à une échelle colorimétrique, visuellement ou à l'aide d'un lecteur automatique.
Paramètres Évalués
La BU permet l'évaluation semi-quantitative des paramètres suivants :
Lire aussi: Utilisation des bandelettes nasales pendant la grossesse
- Leucocytes: Indiquent une réaction inflammatoire, souvent liée à une infection urinaire.
- Nitrites: Sont produits par la transformation des nitrates en nitrites par certaines bactéries (entérobactéries) présentes dans l'urine en cas d'infection.
- Protéines: Leur présence en quantité anormale peut indiquer des troubles rénaux.
- Sang (Hématies): Peut être lié à une inflammation, des calculs urinaires ou une maladie rénale.
- Densité: Reflète la capacité des reins à concentrer ou diluer l'urine.
- pH: Indique l'acidité ou l'alcalinité de l'urine.
- Glucose: Apparaît dans les urines lorsque la glycémie dépasse le seuil de réabsorption tubulaire, suggérant un diabète mal équilibré.
- Corps cétoniques: Sont des produits du métabolisme des graisses.
- Bilirubine: Provient de la dégradation de l'hémoglobine.
- Acide ascorbique (Vitamine C): Peut fausser la lecture de certains paramètres.
Interprétation Spécifique chez le Nourrisson
Chez l'enfant de plus d'un mois, la BU est l'examen initial. La positivité des leucocytes et/ou des nitrites à la BU impose la réalisation d’un ECBU pour confirmation diagnostique. La négativité de la BU pour ces deux paramètres a une valeur prédictive négative (VPN) de 97 %. Au-delà de l’âge de 1 mois, la négativité de la BU autorise à ne pas réaliser d’ECBU.
Cependant, il est crucial de considérer les points suivants :
- Qualité du prélèvement: Le recueil urinaire chez le nourrisson est complexe et expose à de nombreuses contaminations. Le recueil par poche est moins invasif mais peut entraîner des faux positifs. Lorsque cela est possible, un autre mode de recueil (cathétérisme ou recueil de milieu de jet) doit être privilégié.
- Facteurs interférents: La vitamine C, certains antibiotiques et antiseptiques peuvent fausser les résultats.
- Délai de lecture: Il est impératif de respecter strictement les délais indiqués par le fabricant pour interpréter les résultats. Une lecture trop tardive compromet la fiabilité de l'interprétation.
Valeur Prédictive
La BU a une excellente valeur prédictive négative (VPN). Cependant, sa valeur prédictive positive (VPP) reste insuffisante pour se passer d'une confirmation en laboratoire par un examen cytobactériologique des urines (ECBU).
L’absence de leucocyturie et de bactériurie à l’examen direct a une VPN proche de 100 %. L’absence de leucocyturie significative a une VPN proche de 97 %. Une bactériurie sans leucocyturie doit faire évoquer une souillure ou une infection urinaire débutante.La valeur prédictive positive (VPP) d’une leucocyturie isolée est inférieure à 50 %, mais une leucocyturie sans bactériurie doit faire évoquer une infection urinaire décapitée par un traitement antibiotique, une vulvite, ou encore une maladie inflammatoire (par exemple, maladie de Kawasaki).
Conduite à Tenir Face à une Bandelette Urinaire Positive
En cas de positivité d'un ou des deux paramètres (leucocytes et/ou nitrites) à la BU, un ECBU doit être réalisé en laboratoire pour confirmer le diagnostic d'infection urinaire, identifier le germe en cause et déterminer sa sensibilité aux antibiotiques (antibiogramme).
Lire aussi: Fiabilité et prix des tests d'ovulation
Examen Cytobactériologique des Urines (ECBU)
L'ECBU est l'examen de référence pour le diagnostic d'infection urinaire. Il permet de :
- Confirmer la présence de bactéries: Une quantité significative de bactéries dans les urines confirme l'infection.
- Identifier le germe en cause: Escherichia coli est le germe le plus fréquemment retrouvé (environ 80 % des cas). D'autres bactéries peuvent être impliquées, telles que Proteus mirabilis, Klebsiella spp. et les entérocoques.
- Déterminer la sensibilité aux antibiotiques: L'antibiogramme permet de guider le choix de l'antibiothérapie.
Prélèvement d'Urine pour ECBU chez le Nourrisson
Le recueil urinaire chez le nourrisson est complexe. Voici les étapes à suivre pour un prélèvement optimal :
- Préparation:
- Lavez-vous les mains à l'eau et au savon.
- Nettoyez la région urogénitale du nourrisson avec de l'eau et du savon, puis rincez abondamment. Chez une fille, nettoyez de l'avant vers l'arrière. Chez un garçon, nettoyez le pénis, le prépuce et le méat urinaire.
- Séchez délicatement la peau avec un linge propre.
- Désinfectez la zone avec une lingette antiseptique fournie dans le kit de prélèvement.
- Recueil:
- Poche stérile:
- Retirez délicatement la poche de son emballage en évitant de toucher l'intérieur.
- Placez la poche de manière à recouvrir toute la zone urogénitale (méat urinaire).
- Massez délicatement la partie adhésive pour assurer une bonne adhérence à la peau.
- Surveillez attentivement le remplissage de la poche.
- Le délai de pose de la poche est de 30 minutes. Donner à boire régulièrement au bébé avant de poser le collecteur d’urines.
- Autres méthodes (si possible): Cathétérisme ou recueil de milieu de jet.
- Poche stérile:
- Conservation et Transport:
- Une fois la poche remplie, décollez-la doucement et placez-la entièrement dans le pot stérile, sans transvaser l'urine.
- Refermez bien le pot et collez l'étiquette d'identification.
- Remplissez la fiche de renseignements à remettre au laboratoire.
- Conservez le pot à température ambiante et déposez-le au laboratoire dans les 2 heures suivant le prélèvement. Si ce n'est pas possible, conservez-le au réfrigérateur pendant maximum 10 heures.
Interprétation de l'ECBU
Le résultat de l’ECBU doit être interprété en tenant compte de la qualité du prélèvement urinaire et du contexte clinique.
L’examen direct est effectué au microscope dans un délai ≤ 1 heure.Il permet de quantifier la leucocyturie et de caractériser la bactérie (morphologie, Gram).La leucocyturie est significative si ≥ 104/ml.La coloration de Gram a un intérêt majeur car elle peut orienter d’emblée le traitement antibiotique : bacilles Gram-négatifs orientant vers E. coli, cocci Gram-positifs en chaînettes orientant vers un entérocoque (résistance naturelle aux céphalosporines).La leucocyturie et la bactériurie sont à interpréter en fonction des méthodes de prélèvement et de conservation des urines.
Prise en Charge Thérapeutique
Le traitement des infections urinaires chez le nourrisson repose sur l'antibiothérapie.
Lire aussi: Interprétation Bandelette Urinaire Bébé
Choix de l'Antibiothérapie
L’antibiothérapie a pour but d’éviter la dissémination bactérienne et de limiter le risque de cicatrices rénales. Il convient de recourir à des antibiotiques ayant une bonne concentration dans le sang et le parenchyme rénal, ainsi qu’une bonne élimination urinaire.L’antibiothérapie est débutée dès que possible, idéalement après les résultats de l’examen direct des urines s’il est possible et rapide. Elle est probabiliste dans sa phase initiale, avant les résultats de la culture et de l’antibiogramme, et tient compte des profils de sensibilité habituels des principaux germes responsables d’infections urinaires en milieu communautaire (E. coli).
L’antibiorésistance croissante de l’ensemble des bactéries responsables d’infections urinaires oriente le choix de l’antibiothérapie initiale. Environ 50 % des souches de E. coli sont actuellement résistantes ou intermédiaires à l’amoxicilline et 20 à 30 % au cotrimoxazole. Le pourcentage de souches de E.
- Antibiothérapie probabiliste: Avant de connaître les résultats de l'antibiogramme, l'antibiothérapie est initiée de manière empirique en fonction des germes les plus fréquemment rencontrés et de leur sensibilité aux antibiotiques.
- Antibiothérapie ciblée: Une fois l'antibiogramme connu, l'antibiothérapie est adaptée en fonction de la sensibilité du germe identifié.
Modalités d'Administration
Le traitement des pyélonéphrites nécessite le plus souvent une voie parentérale pour initier le traitement.
- Hospitalisation: L’hospitalisation est recommandée pour les nourrissons de moins de 3 mois, en cas de suspicion de sepsis ou d’uropathie connue. Chez ces enfants, l’antibiothérapie initiale probabiliste, ciblant une entérobactérie, associe une céphalosporine de troisième génération (C3G) injectable (céfotaxime ou cefriaxone) et l’amikacine.
- Traitement ambulatoire: En dehors de ces situations, un traitement ambulatoire peut être proposé, y compris pour la phase d’antibiothérapie initiale parentérale.
Durée du Traitement
La stratégie antibiotique permet habituellement d’obtenir l’apyrexie et la stérilisation des urines en moins de 48 heures. La surveillance est avant tout clinique.
Surveillance
La surveillance est avant tout clinique.
Explorations Complémentaires
Une échographie rénale doit être réalisée dans les suites d’un premier épisode de pyélonéphrite chez l’enfant de moins de 2 ans. En effet, dans près d’un tiers des cas, cette infection révèle une uropathie sous-jacente favorisant l’infection, le reflux vésico-urétéral étant la plus fréquente. Les autres examens radiologiques (cystographie rétrograde, scintigraphie au DMSA [acide 2,3 dimercaptosuccinique]) ne sont pas recommandés après un premier épisode de pyélonéphrite. Ils sont, en revanche, à discuter en cas de récidive.Aucune exploration radiologique n’est nécessaire après une cystite.
- Échographie rénale et des voies urinaires: Elle est réalisée après un premier épisode de pyélonéphrite pour rechercher une anomalie des reins et des voies urinaires.
- Cystographie rétrograde: Cet examen est indiqué lors qu’existent des anomalies échographiques nécessitant d’être précisées ou en cas d’épisodes répétés de PNA (sauf contexte typique d’instabilité vésicale). C’est le seul examen capable de visualiser les malformations de l’urètre du garçon. Il s’impose donc au moindre doute de valves de l’urètre postérieur.
- Scintigraphie rénale au DMSA: Cet examen peut être nécessaire en cas de pyélonéphrite aiguë à risque de complication.
Prévention des Infections Urinaires Récidivantes
Chez les enfants ayant acquis la propreté, le principal facteur de risque d’infection urinaire est la dysfonction d’élimination. Il s’agit de troubles de l’élimination fécale et urinaire que l’on observe chez près de la moitié d’entre eux. L’interrogatoire permet de rechercher les facteurs favorisants : constipation et troubles mictionnels pouvant se manifester par un nombre de mictions anormal (moins de 3 ou plus de 6 par jour), impériosités mictionnelles, fuites urinaires. La prise en charge de ces troubles consiste dans un premier temps à inviter l’enfant à vider sa vessie toutes les deux à trois heures.
Aucun consensus n’existe à l’heure actuelle et il n’y a que peu d’arguments dans la littérature démontrant son intérêt pour la prévention des cicatrices rénales à long terme.Si elle est instaurée, l’antibioprophylaxie (cotrimoxazole après l’âge de 1 mois, en prise unique le soir) se heurte au risque de non-observance, de modification de la flore bactérienne et au caractère empirique de sa prescription.Les médicaments à base de nitrofurantoïne sont désormais contre-indiqués chez l’enfant en prophylaxie du fait des risques d’effets secondaires, pulmonaires notamment. S’ils sont utilisés, l’indication doit être posée par un spécialiste, et ce pour la durée la plus courte possible.
tags: #bandelette #urinaire #nourrisson #interprétation