Les infections urinaires (IU) sont un problème courant pendant la grossesse, et la bactériurie asymptomatique (BA) est une condition particulière qui nécessite une attention particulière. Cet article vise à fournir une vue d'ensemble complète de la BA chez les femmes enceintes, y compris son dépistage, son traitement et sa gestion, en tenant compte des recommandations actuelles et des preuves disponibles.
Introduction
Pendant la grossesse, les femmes sont plus susceptibles de développer des infections urinaires en raison de divers facteurs physiologiques et anatomiques. Ces facteurs incluent la compression des uretères par l'utérus, le reflux vésico-urétéral, les changements hormonaux (diminution du péristaltisme urétéral, augmentation de la capacité vésicale), les modifications biochimiques (baisse de l'activité bactéricide et augmentation du pH urinaire) et une immunodépression physiologique. La bactériurie asymptomatique, définie comme la présence de bactéries dans l'urine sans symptômes d'infection urinaire, est une condition qui, si elle n'est pas traitée chez les femmes enceintes, peut entraîner des complications.
Facteurs de Risque et Épidémiologie
Les principaux facteurs de risque de colonisation urinaire chez les femmes enceintes sont similaires à ceux des IU non gravidiques, notamment les antécédents d'IU, l'activité sexuelle et un faible niveau socio-économique. Pour la pyélonéphrite aiguë gravidique (PNAG), les facteurs de risque supplémentaires incluent le jeune âge maternel et la nulliparité.
L'épidémiologie bactérienne de la BA chez les femmes enceintes est comparable à celle des IU non gravidiques, avec une prédominance des entérobactéries telles que Escherichia coli (dans plus de 50 % des cas), Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis et Enterobacter sp. Staphylococcus saprophyticus est également un agent pathogène courant. L'antibiorésistance est également similaire, en particulier vis-à-vis des quinolones et par le biais de bêtalactamases à spectre élargi (BLSE).
Dépistage de la Bactériurie Asymptomatique
Le dépistage de la BA est recommandé chez toutes les femmes enceintes en raison du risque de complications. Le dépistage est généralement effectué par bandelette urinaire (BU) mensuellement à partir du 4e mois de grossesse. Une BU est considérée comme positive si elle met en évidence des leucocytes ou des nitrites. La sensibilité et la valeur prédictive négative de la BU sont très bonnes. Si la BU est positive, un examen cytobactériologique des urines (ECBU) est prescrit. Une colonisation est affirmée en cas de bactériurie monobactérienne > 105 UFC/mL. Idéalement, un deuxième test montrant le même germe 1 à 2 semaines plus tard permet de distinguer les colonisations des contaminations, mais cela augmente le délai avant traitement.
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Dans les cas où le risque d'IU gravidique est élevé (uropathie, diabète, antécédents d'IU récidivante), l'ECBU est effectué d'emblée et mensuellement à partir du 4e mois.
Pourquoi traiter la bactériurie asymptomatique pendant la grossesse ?
En dehors de la grossesse, une bactériurie asymptomatique n’est pas considérée comme une infection car elle n’évolue ni vers la cystite ni vers la pyélonéphrite aiguë. À l’inverse, chez les femmes enceintes, elle doit être surveillée et systématiquement traitée car elle est associée à un risque de PNAG d’environ 30 % (l’impact fœtal - prématurité et retard de croissance intra-utérin - est incertain). Le traitement systématique diminue l’incidence des PNAG.
Traitement de la Bactériurie Asymptomatique
Le traitement de la BA chez les femmes enceintes est systématique et adapté à l'antibiogramme. Les recommandations actuelles visent à utiliser des antibiotiques à spectre étroit pour minimiser l'impact sur le microbiote intestinal et réduire le risque de développement de résistances.
Options de traitement
Bien que la ciprofloxacine soit citée dans les recommandations, elle est à éviter en raison de son spectre très large, de son fort impact sur le microbiote intestinal et du risque de sélection de germes résistants (entérobactéries productives de BLSE-EBLSE, avec risque de transmission au nouveau-né, notamment). En dehors de la fosfomycine (dose unique), la durée de traitement est de 7 jours, quelle que soit la molécule (pas d’étude ayant testé des antibiothérapies plus courtes chez la femme enceinte).
Pour simplifier, nous proposons une stratification en 2 niveaux - 1re et 2e intention - le choix de la molécule dans chaque groupe étant laissé au clinicien et à la patiente selon ses avantages et inconvénients :
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- 1ère intention (ordre alphabétique) :
- Amoxicilline
- Fosfomycine trométamol (dose unique)
- Pivmecillinam
- Nitrofurantoïne
- 2e intention (ordre alphabétique) :
- Amoxicilline-acide clavulanique
- Céfixime
- Triméthoprime-sulfaméthoxazole (à éviter jusqu’à la 10e semaine d’aménorrhée selon le centre de référence des agents tératogènes, CRAT)
Suivi après le traitement
Un ECBU de contrôle doit vérifier l’éradication de la colonisation une dizaine de jours après la fin du traitement puis l’absence d’une rechute tous les mois.
Cystite Aiguë pendant la Grossesse
Le diagnostic clinique et biologique, et les signes de gravité sont identiques à ceux de la femme non enceinte. Pour rappel, les seuils de bactériurie significatifs sont de 103 UFC/mL pour E. coli et S. saprophyticus et 104 UFC/mL pour les autres bactéries.
Contrairement aux cystites aiguës avec risque de complication en dehors de la grossesse (tableau 1) où l’on recommande d’attendre l’antibiogramme, on traite les femmes enceintes dès le diagnostic (clinique et BU), pour diminuer le risque d’évolution vers la PNAG. En dehors de la fosfomycine qui a l’avantage d’être prescrite en dose unique, il n’y a pas d’argument solide pour préférer une molécule à une autre. Nous proposons donc de simplifier la hiérarchisation des recommandations de 4 degrés d’intention à 2 :
- 1re ligne : fosfomycine ;
- 2e (par ordre alphabétique) : céfixime, nitrofurantoïne et pivmecillinam.
Mêmes durée et suivi que pour les colonisations urinaires.
Pyélonéphrite Aiguë Gravidique (PNAG)
Le diagnostic clinique et biologique, et les signes de gravité sont identiques à ceux de la femme non enceinte. On dose NFS, CRP et créatininémie. L’intérêt des hémocultures, comme en dehors de la grossesse, est discutable : elles sont positives dans environ 20 % des PNAG ; de plus, une bactériémie ne modifie pas la prise en charge. Elles sont donc préconisées uniquement devant une forme grave (sepsis sévère, choc septique ou PNAG obstructive).
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Une échographie rénale est recommandée en urgence uniquement en cas de doute sur un obstacle : PNA hyperalgique, colique néphrétique. Hors urgence, cet examen est fait dans les quelques jours qui suivent. Un avis obstétrical est nécessaire quel que soit le terme de la grossesse.
Classiquement, on propose une hospitalisation initiale (de 48 heures si PNAG non grave et d’évolution rapidement favorable). Un traitement ambulatoire après évaluation de la mère et du fœtus peut être proposé en l’absence de signe de gravité, de comorbidités et si une surveillance par l’entourage à domicile est possible.
Traitement Probabiliste
Le traitement probabiliste doit être débuté avant les résultats de l’antibiogramme :
- C3G (céfotaxime, ceftriaxone) par voie IV associée à un aminoside en cas de gravité (si allergie aux C3G : aztréonam) ;
- si antécédent de colonisation ou d’infection urinaires à EBLSE dans les 6 mois précédant ou en cas de choc septique et au moins un facteur de risque d’EBLSE (encadré) : carbapénème + amikacine.
Traitement Relais
Après antibiogramme, on peut utiliser en relais (par voie orale, hors EBLSE) : amoxicilline, amoxicilline-acide clavulanique, céfixime, ciprofloxacine, cotrimoxazole (à éviter jusqu’à la 10e semaine d’aménorrhée selon le centre de référence des agents tératogènes, CRAT), tenant compte des avantages et inconvénients (tableau 2).
Durée de l’antibiothérapie
Durée de l’antibiothérapie : 10 jours. Un ECBU de contrôle doit être réalisé une dizaine de jours après la fin du traitement puis mensuellement jusqu’à l’accouchement.
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