Introduction
La fièvre aiguë chez l'enfant est un motif de consultation très fréquent en pédiatrie, représentant environ 20 % des visites aux urgences. Identifier la cause de cette fièvre est essentiel, mais représente un véritable défi diagnostique et thérapeutique pour le pédiatre, étant donné l'étendue des causes possibles. Chez les nourrissons de moins de 3 mois, une prise en charge spécifique est nécessaire. Pour les enfants plus âgés, la prise en charge dépendra de la clinique et du terrain. Cet article se concentre sur la bactériémie occulte, une condition particulière chez le nourrisson, en abordant ses causes, ses symptômes et son traitement.
Physiopathologie de la Fièvre
L'hypothalamus est le centre de contrôle de l'homéothermie, l'équilibre thermique du corps. La température corporelle moyenne est de 37 °C et résulte d'un équilibre entre thermogenèse et thermolyse. La fièvre est la conséquence de signaux envoyés à l'hypothalamus. Les agressions externes, telles que les bactéries ou les virus, entraînent la production de cytokines comme le TNF, l'IL-1 et l'IL-2, responsables d'influx nerveux visant à augmenter la température centrale. Il en résulte une vasoconstriction pour diminuer la thermolyse et des frissons pour augmenter la thermogenèse. La fièvre est donc une réaction adaptée de l'organisme à une situation pathologique.
Définition et Mesure de la Fièvre
La fièvre est définie par une élévation de la température centrale au-dessus de 38 °C en l'absence d'activité physique intense, chez un enfant normalement couvert, dans une température ambiante tempérée (HAS). Chez les nourrissons de plus de 3 mois, il est recommandé de consulter pour des températures supérieures à 38,5 °C. La fièvre aiguë dure moins de 5 jours chez le nourrisson et moins d'une semaine chez l'enfant plus âgé. Au-delà, on parle de fièvre prolongée. Il existe des variations physiologiques de température, plus basse le matin et plus haute le soir.
La méthode de référence pour mesurer la température corporelle est le thermomètre électronique flexible par voie rectale. Toutefois, une mesure quotidienne de la température rectale n'est pas recommandée. D'autres méthodes incluent les thermomètres électroniques par voie buccale ou axillaire (avec une correction de +0,5 °C) et le thermomètre à infrarouge par voie auriculaire (à partir de 2 ans).
Démarche Diagnostique Face à la Fièvre
La démarche diagnostique repose avant tout sur l'interrogatoire et l'examen clinique, qui doivent être minutieux. Les examens paracliniques viennent en complément étayer les hypothèses diagnostiques.
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Interrogatoire
L'interrogatoire est une source d'information essentielle. Le carnet de santé est un outil indispensable pour renseigner les antécédents médicaux, les allergies, les vaccinations, les traitements en cours, les signes associés à la fièvre (toux, vomissements, diarrhées, éruptions cutanées), le contexte épidémique (cas de rougeole, varicelle, etc.), et les voyages récents.
Examen Clinique
Un enfant est examiné une fois déshabillé. Chaque organe et chaque partie du corps doivent être examinés avec minutie. L'examen clinique va toujours du général au particulier, rien ne doit être négligé. On commencera par évaluer en priorité l'état général et l'état hémodynamique. Les constantes doivent être systématiquement notées : poids, température, fréquence cardiaque, tension artérielle, fréquence respiratoire, saturation. La recherche de troubles hémodynamiques se divise en deux catégories distinctes : troubles hémodynamiques centraux (tachycardie, hypotension, trouble neurologique, présence des pouls brachial et fémoral) et troubles hémodynamiques périphériques (marbrures, chaleur cutanée, temps de recoloration > 3 secondes, présence des pouls pédieux). Une fois ces deux points évalués, l'enquête clinique s'attardera sur chaque organe à la recherche du point d'appel infectieux et des critères de gravité liés à l'étiologie : infection pulmonaire et signe de détresse respiratoire.
Examens Complémentaires
Les examens complémentaires ne sont pas systématiques. En pédiatrie, la principale cause d'infection étant virale, les examens paracliniques ont peu souvent leur place. Leurs prescriptions doivent être justifiées par la présence de critère(s) de gravité : trouble hémodynamique, sévérité liée à l'étiologie ou au terrain ou à une fièvre mal tolérée et ou prolongée. C'est l'examen clinique qui devra orienter les examens complémentaires. Les examens ont pour objectif de préciser l'étiologie, permettre une surveillance des paramètres biologiques et guider la prise en charge thérapeutique.
Bactériémie Occulte : Définition et Importance
La bactériémie occulte est définie comme la présence de bactéries dans le sang d'un enfant fébrile sans signe clinique évident d'infection. Autrement dit, il s'agit d'une bactériémie sans point d'appel infectieux identifiable à l'examen clinique initial. Cette condition est particulièrement préoccupante chez les jeunes enfants, car elle peut évoluer rapidement vers des infections invasives graves, telles que la méningite ou la septicémie.
Causes de la Bactériémie Occulte
Plusieurs bactéries peuvent être responsables d'une bactériémie occulte chez le nourrisson. Le Streptococcus pneumoniae (pneumocoque) est l'une des causes les plus fréquentes. D'autres bactéries, telles que Haemophilus influenzae de type b (avant la généralisation de la vaccination) et Neisseria meningitidis (méningocoque), peuvent également être impliquées. La vaccination contre Haemophilus influenzae de type b a considérablement réduit l'incidence de la bactériémie occulte due à cette bactérie.
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Staphylococcus aureus et Streptococcus pyogenes sécrètent de nombreuses toxines pouvant être responsables d’infection sévère et de choc toxinique.
Symptômes de la Bactériémie Occulte
La bactériémie occulte se manifeste principalement par de la fièvre chez un nourrisson qui, à l'examen clinique, ne présente pas de signes d'infection localisée (par exemple, pas de symptômes respiratoires, urinaires ou cutanés). L'enfant peut être irritable, léthargique ou avoir une diminution de l'appétit, mais ces symptômes sont non spécifiques.
Diagnostic de la Bactériémie Occulte
Le diagnostic de bactériémie occulte repose sur l'hémoculture, c'est-à-dire la mise en culture d'un échantillon de sang pour identifier la présence de bactéries. L'hémoculture est indiquée chez les nourrissons fébriles sans foyer infectieux évident, en particulier ceux âgés de moins de 3 mois.
Examens Complémentaires
En fonction de l'âge de l'enfant, de son état général et des résultats de l'examen clinique, d'autres examens complémentaires peuvent être réalisés, tels que :
- Numération formule sanguine (NFS) : pour évaluer le nombre de globules blancs et rechercher des signes d'infection.
- Protéine C-réactive (CRP) et procalcitonine (PCT) : marqueurs biologiques de l'inflammation.
- Examen cytobactériologique des urines (ECBU) : pour rechercher une infection urinaire.
- Ponction lombaire : pour exclure une méningite, en particulier chez les jeunes nourrissons.
- Radiographie du thorax : pour rechercher une pneumonie.
Traitement de la Bactériémie Occulte
Le traitement de la bactériémie occulte repose sur l'antibiothérapie. Le choix de l'antibiotique dépend de l'âge de l'enfant, des bactéries les plus fréquemment impliquées et des résistances locales aux antibiotiques. En général, une céphalosporine de troisième génération (par exemple, ceftriaxone ou céfotaxime) est utilisée en première intention.
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Hospitalisation
L'hospitalisation est généralement nécessaire pour les nourrissons atteints de bactériémie occulte, en particulier les plus jeunes, afin de surveiller leur état clinique, d'administrer les antibiotiques par voie intraveineuse et de réévaluer la situation en fonction de l'évolution.
Prévention de la Bactériémie Occulte
La vaccination est un élément essentiel de la prévention des infections invasives à pneumocoque et à Haemophilus influenzae de type b, et donc de la bactériémie occulte. Le vaccin pneumococcique conjugué est recommandé pour tous les nourrissons.
Quatre vaccins à base de polyosides capsulaires sont disponibles en France. Ils confèrent une protection sérotype-dépendante.
- Un vaccin pneumococcique polyosidique 23-valent (VPP 23) (Pneumovax®) : constitué de polyosides capsulaires purifiés de 23 sérotypes, induit une réponse thymo-indépendante (non immunogène < 2 ans, sans immunité muqueuse et induisant peu d’immunité mémoire).
- Un vaccin pneumococcique conjugué 13-valent (VPC 13) (Prevenar 13®) : constitué de polyosides capsulaires purifiés de 13 sérotypes conjugués à une protéine porteuse, ce qui permet le développement d’une réponse immunitaire chez les enfants à partir de 2 mois.
La vaccination par un vaccin pneumococcique conjugué 15-valent ou 13-valent est obligatoire pour tous les enfants nés après le 1er janvier 2018 selon le schéma de deux injections à 2 mois d’écart (à l’âge de 2 mois et à 4 mois) suivies d’un rappel à l’âge de 11 mois. Pour les patients à risque élevé d’infection à pneumocoque, plusieurs schémas vaccinaux existent associant les vaccins entre eux.
Situations Particulières Nécessitant une Consultation Urgente
Il existe de nombreuses situations qui nécessiteront une consultation aux urgences. Les critères de gravité sont fonction de l’état hémodynamique, de l’étiologie et du terrain.
- Sepsis sévère : Il faudra s’astreindre systématiquement à le rechercher. C’est une réponse inappropriée à une infection. Le sepsis se présente sous forme de fièvre élevée, de frissons et de trouble hémodynamique : extrémités froides, marbrures, temps de recoloration cutanée (TRC) > 3 secondes, tachycardie, hypotension artérielle (rare et très tardif chez l’enfant). Il nécessite la pose d’une voie d’abord vasculaire rapide (voie veineuse périphérique ou voie intra-osseuse) et un remplissage vasculaire en urgence. Ce qui correspond en pédiatrie à 20 mL/kg de sérum physiologique, en 20 minutes (maximum 500 mL). Le choc septique est un sepsis grave associé à une défaillance cardiovasculaire persistante malgré un remplissage vasculaire, et/ou le besoin de drogues vaso-actives et/ou de deux signes d’hypoperfusion parmi les suivants : acidose métabolique, diurèse < 0,5 mL/kg/h, différence température centrale/température cutanée > 3 degrés. Il nécessite une prise en charge réanimatoire urgente.
- Purpura fulminans (PF) : Le purpura fulminans désigne un état de choc septique associé à une infection à Neisseria meningitidis, moins souvent à Streptococcus pneumoniae ou Staphylococcus aureus. C’est une urgence vitale. En effet, bien qu’en baisse, la mortalité du purpura fulminans est estimée entre 20 et 25 %. La lésion élémentaire, le purpura, est une lésion de couleur rouge à pourpre, ne s’effaçant pas à la vitropression. Le purpura fulminans est un purpura fébrile présentant un caractère rapidement extensif avec au moins un élément nécrotique ou ecchymotique de diamètre supérieur ou égal à 3 millimètres. Il est possible qu’au stade initial il n’existe pas de troubles hémodynamiques ou ils sont discrets et bien tolérés, mais le purpura fulminans est généralement associé à un état septique évoluant vers un trouble hémodynamique. Il nécessite une prise en charge en urgence avec une voie veineuse, un remplissage vasculaire de 20 mL/kg en 20 minutes (en cas de trouble hémodynamique) et une dose de ceftriaxone par voie intraveineuse ou intramusculaire de 50 à 100 mg/kg.
- Fièvre mal tolérée : Sont alors décrits des frissons, une cyanose péri-buccale, un état de léthargie, des marbrures, un malaise lors des poussées de fièvre. Cette description clinique nécessite un bilan sanguin : numération formule sanguine (NFS), protéine C créative (CRP), procalcitonine (PCT), hémocultures, bandelette urinaire (BU) +/- radiographie de thorax, afin d’éliminer une étiologie bactérienne.
- Crise convulsive hyperthermique : Chez les enfants âgés de 9 mois à 5 ans, il peut se manifester une crise convulsive hyperthermique au moment d’une poussée de fièvre. Cela représente entre 2 et 7 % des enfants de cette tranche d’âge. La crise convulsive hyperthermique simple est la forme la plus fréquente, répondant à tous les critères suivants: de durée brève (1-5 min), tonique ou tonico-clonique, bilatérale et symétrique, sans déficit neurologique, suivie d’une phase postcritique brève.
- Fièvre prolongée (plus de 5 jours) : En cas de fièvre persistante, depuis plus de 5 jours, il faut examiner l’enfant et éliminer en priorité une origine bactérienne ou la maladie de Kawasaki. Un bilan sanguin devra être pratiqué.
- Âge : Une fièvre chez le nourrisson de moins de 3 mois nécessite une consultation aux urgences. C’est une infection néonatale bactérienne jusqu’à preuve du contraire. Les deux principaux germes incriminés sont le streptocoque du groupe B et l’Escherichia coli. Il est nécessaire de réaliser un bilan sanguin qui comprend : NFS, CRP, PCT, hémoculture, ponction lombaire, examen cytobactériologique des urines (ECBU), ± radiographie de thorax. Chez le nourrisson de 6 semaines à 3 mois, il reste nécessaire de réaliser les examens complémentaires. La ponction lombaire (notamment après 6 semaines) est réalisée au cas par cas, en fonction de l’examen clinique de l’enfant.
- Immunodépression : Tout enfant immunodéprimé qui présente une fièvre nécessite une consultation aux urgences afin de réaliser un bilan sanguin. Il ne faut jamais négliger une fièvre dans ce contexte (déficit immunitaire, traitement immunosuppresseur, drépanocytose majeure, chimiothérapie, asplénie…).
- Insuffisance surrénale : Les fièvres chez les enfants présentant une insuffisance surrénale d’origine centrale ou périphérique sont à risque de décompensation aiguë. Il est nécessaire de les examiner et d’adapter leur traitement de fond.
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