Introduction
L'auscultation de la gorge est une compétence clinique essentielle en pédiatrie, permettant d'évaluer la santé respiratoire de l'enfant. Cet article se propose de fournir un guide complet sur l'auscultation de la gorge chez l'enfant, en s'appuyant sur des recommandations d'experts et des données issues de la littérature médicale.
Importance de l'évaluation des voies aériennes en pédiatrie
La gestion des voies aériennes (VAS) de l’enfant lors d’une anesthésie générale fait partie des prises en charge majeures de la pratique clinique en anesthésie réanimation. Les données européennes récentes de l’étude APRICOT ont confirmé qu’à l’heure actuelle plus de 50% des événements critiques périopératoires de l‘enfant sont encore d’origine respiratoire. A ce jour, plus de 50% des événements critiques périopératoires de l’enfant sont d’origine respiratoire. Il est donc primordial d'avoir une connaissance approfondie de l'anatomie et de la physiologie des voies aériennes pédiatriques, ainsi que des techniques d'auscultation appropriées.
Recommandations pour la gestion des voies aériennes
Plusieurs recommandations formalisées d'experts visent à améliorer les pratiques cliniques en matière de gestion des voies aériennes supérieures chez l'enfant. Ces recommandations s'appuient sur les évolutions techniques et les connaissances reconnues dans la littérature et auprès des sociétés savantes internationales. La Société Française d’Anesthésie Réanimation (SFAR) a diffusé en 2005 un texte de Conférence d’Experts, concernant la prise en charge anesthésique pour l’amygdalectomie chez l’enfant. Un autre texte de Recommandations Cliniques Professionnelles a également été diffusé en 2000 pour les structures et le matériel d’anesthésie pédiatrique.
Utilisation des dispositifs supraglottiques
Les experts recommandent l’utilisation préférentielle des dispositifs supraglottiques lors des interventions superficielles de courte durée avec monitorage de la pression du coussinet si possible. En chirurgie programmée, deux méta-analyses ont étudiées la littérature des années 1990 à 2013 comparant sonde d’intubation versus dispositif supraglottique. Luce retrouve une différence significative dans l’incidence de ces 2 complications en faveur de l’utilisation des DSG, ce que ne retrouve pas Patki. Ces complications surviennent uniquement lors du réveil de l’anesthésie. Aucune différence n’est retrouvée lors de l’insertion du dispositif. Les deux méta-analyses retrouvent une incidence de toux postopératoire significativement plus faible avec un DSG. Plus récemment, Acquaviva et al n’ont pas retrouvé de différence en termes de complications respiratoires entre la gestion par sonde d’intubation ou dispositif supraglottique chez une population de 84 enfants âgés de 3 à 17 ans et bénéficiant d’une fibroscopie oeso-gastro-duodénale. Dernièrement, Drake-Brockman et al. ont réalisé une étude randomisée contrôlée comparant la sonde d’intubation et le masque laryngé chez 181 nourrissons (âgés de 2 à 12 mois) bénéficiant d’une chirurgie mineure. Les auteurs ont montré une diminution significative du nombre d’effets indésirables respiratoires périopératoires dans le groupe « masque laryngé ». Le risque relatif de ces effets indésirables était multiplié par 2,94 dans le groupe « sonde d’intubation ».
Lors de l’utilisation d’un masque laryngé pour assurer la protection des voies aériennes, comme pour l’intubation, la période d’ablation du dispositif est une période à risque de complications respiratoires. La question de la période optimale d’ablation du dispositif, sous AG profonde ou totalement réveillé, a fait l’objet de plusieurs études randomisées. Toutes concernent des enfants ASA I ou II, la plupart pour des procédures en chirurgie ambulatoire. Une méta-analyse comprenant 11 études avec des groupes d’enfants (analysés séparément) ou exclusivement pédiatriques n’a pas retrouvé de différence entre les deux techniques en ce qui concerne le risque de laryngospasme ou de désaturation, mais retrouve un risque supérieur d’obstruction des voies aériennes lorsque le masque laryngé est enlevé sous AG. Parmi les complications respiratoires relevées figurait la toux, dont le risque était supérieur lorsque le masque était enlevé réveillé. Les auteurs concluent qu’une technique ne peut être considérée comme supérieure à l’autre en ce qui concerne les complications « graves ». Cependant, en raison du risque plus important d’obstruction des VAS lorsque le masque laryngé est enlevé sous AG, ils préconisent une anticipation de ce risque. Récemment, Thomas-Kattappurathu et al. ont étudié, en plus du niveau de conscience, la position idéale (décubitus latéral ou dorsal) pour l’ablation du masque laryngé. Les auteurs retrouvent un risque plus important de désaturations lorsque le masque laryngé était enlevé en décubitus dorsal (dont 1 épisode à 66% avec stridor dans le groupe AG/ décubitus dorsal). Le risque d’obstruction des VAS était également plus important dans le groupe AG/ décubitus dorsal, mais sans conséquence grave. Ils ont également dans l’étude attribué un « score de gravité » aux événements respiratoires, (considérant que tous les événements recueillis ne représentaient pas le même risque pour le patient) et concluent que le risque de complications les plus graves survient en décubitus dorsal, que ce soit sous AG ou réveillé. Ils concluent que le décubitus latéral est préférable au décubitus dorsal, que l’on retire le masque laryngé sous AG ou réveillé.
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Il est donc probablement recommandé d’utiliser un dispositif supraglottique plutôt qu’une sonde d’intubation en cas de chirurgie superficielle programmée de courte durée afin de diminuer l’incidence des laryngospasmes et des hypoxémies lors du retrait du dispositif.
Intubation trachéale
L’utilisation de sonde à ballonnet est préférable lors de l’intubation trachéale avec monitorage de la pression du ballonnet. L’intubation doit être systématique pour une chirurgie d’amygdalectomie chez l’enfant. Lors d’une intervention pour amygdalectomie, il est recommandé de protéger les voies aériennes supérieures à l’aide d’une sonde d’intubation à ballonnet. L’analyse de la littérature n’identifie pas de publications récentes justifiant une modification de cette recommandation. En cas d’intubation et de ventilation difficiles non prévues, il est recommandé d’utiliser un dispositif supraglottique pour tenter d’assurer l’oxygénation de l’enfant.
Monitorage de la pression du coussinet
Il est recommandé d’utiliser un manomètre pour monitorer la pression dans le coussinet d’un dispositif supraglottique gonflable et de limiter celle-ci à 40 cmH2O. L’analyse de la littérature ne permet pas de déterminer quelle pression dans le coussinet il faut choisir, mais plutôt quelle pression il ne faut pas dépasser pour assurer une ventilation sans fuite et sans risque de complication. Une pression dans le coussinet < 40 cmH2O apparaît comme étant celle où les pressions de fuite sont les moins importantes, les volumes de fuite les moins importants et où les doul.
Intubation difficile
La place des vidéolaryngoscopes est précisée lors de l’intubation difficile. Chez l’enfant, les délais d’apparition d’une saturation en oxygène <94%, sont d’autant plus courts que l’enfant est jeune. La ventilation devient rapidement une urgence. De nombreux articles démontrent l’intérêt des dispositifs supraglottiques en cas de ventilation au masque facial impossible. Les hypoxémies peuvent être ainsi prévenues ou corrigées rapidement. Le dispositif supraglottique fait désormais partie des recommandations en cas d’intubation difficile ou de ventilation difficile au masque facial par les différentes sociétés savantes internationales, chez l’enfant et chez l’adulte. Le risque de malposition du dispositif supraglottique, de traumatisme local et de taille incorrecte est à évaluer. Le nombre d’essais d’insertion d’un dispositif supraglottique doit être limité à 2 ou 3. En cas d’échec, une méthode d’oxygénation alternative doit être choisie. Chez l’enfant, en cas d’échec de la laryngoscopie directe ou indirecte après 3 à 4 essais, le dispositif supraglottique permet d’oxygéner l’enfant mais peut également être utilisé comme conduit pour faciliter l’intubation de la trachée. Une intubation avec fibroscopie peut être réalisée à travers le dispositif supraglottique par des praticiens entraînés.
Utilisation des curares
L’utilisation des curares est redéfinie que ce soit durant l’induction à séquence rapide ou lors d’une anesthésie classique avec intubation orotrachéale.
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Techniques d'auscultation de la gorge
L'auscultation de la gorge doit être réalisée dans un environnement calme, en utilisant un stéthoscope adapté à la taille de l'enfant. Il est important d'expliquer la procédure à l'enfant et de le rassurer pour obtenir sa coopération.
Points d'auscultation
Les principaux points d'auscultation de la gorge sont :
- La trachée : Placer le stéthoscope sur la trachée, au niveau du cou, pour écouter les bruits respiratoires normaux et rechercher d'éventuels bruits anormaux tels que le stridor.
- Les régions sus-claviculaires : Ausculter les régions sus-claviculaires pour évaluer la transmission des bruits pulmonaires et rechercher des bruits adventices.
- Les fosses sus-sternales : Ausculter les fosses sus-sternales pour détecter des bruits anormaux liés à une obstruction des voies aériennes supérieures.
Bruits respiratoires normaux
Les bruits respiratoires normaux perçus lors de l'auscultation de la gorge sont :
- Le bruit trachéal : Un bruit rude et bruyant, audible sur la trachée.
- Le murmure vésiculaire : Un bruit doux et léger, audible dans les régions sus-claviculaires et les fosses sus-sternales.
Bruits respiratoires anormaux
Les bruits respiratoires anormaux les plus fréquemment rencontrés lors de l'auscultation de la gorge sont :
- Le stridor : Un bruit aigu et musical, produit par une obstruction des voies aériennes supérieures. Il peut être inspiratoire, expiratoire ou biphasique, selon la localisation de l'obstruction.
- Les râles : Des bruits discontinus, secs ou humides, produits par la présence de sécrétions dans les voies aériennes.
- Le wheezing : Un bruit sifflant et musical, produit par un rétrécissement des voies aériennes inférieures.
- Diminution du murmure vésiculaire (MV dim.) : Peut indiquer une diminution du flux d'air.
- Crépitants bilatéraux (Crépitants bilat.) : Des bruits fins et crépitants entendus à l'inspiration, souvent associés à une pneumonie ou à un œdème pulmonaire.
Interprétation des résultats de l'auscultation
L'interprétation des résultats de l'auscultation de la gorge doit tenir compte de l'âge de l'enfant, de ses antécédents médicaux et des autres signes cliniques présents.
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Stridor
Le stridor est un signe d'obstruction des voies aériennes supérieures et nécessite une évaluation rapide pour déterminer la cause et mettre en place un traitement approprié. Les causes les plus fréquentes de stridor chez l'enfant sont :
- La laryngite aiguë (croup) : Une infection virale des voies aériennes supérieures, caractérisée par un stridor inspiratoire, une toux rauque et un enrouement.
- L'épiglottite : Une infection bactérienne de l'épiglotte, caractérisée par un stridor inspiratoire, une dysphagie et une détresse respiratoire sévère.
- L'inhalation de corps étranger : L'inhalation d'un objet dans les voies aériennes, caractérisée par un stridor, une toux et une détresse respiratoire soudaine.
- Malformations congénitales: Certaines malformations des voies aériennes peuvent provoquer un stridor.
Râles
La présence de râles lors de l'auscultation de la gorge peut indiquer une infection des voies aériennes inférieures, telle qu'une bronchite ou une pneumonie.
Wheezing
Le wheezing est un signe de rétrécissement des voies aériennes inférieures et peut être associé à l'asthme, à la bronchiolite ou à d'autres affections respiratoires.
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