La prééclampsie, une complication de la grossesse caractérisée par une hypertension artérielle et la présence de protéines dans les urines, représente un défi majeur en obstétrique. Elle affecte environ 2 % des grossesses en France et constitue une cause significative de mortalité et de morbidité maternelle et périnatale. L'aspirine, et plus précisément l'aspirine à faible dose, est actuellement la seule molécule qui a démontré une certaine efficacité dans la prévention de la survenue de cette pathologie au cours de la grossesse.
Bases Physiopathologiques de la Prééclampsie
La prééclampsie est due à des troubles précoces de la placentation, entraînant une insuffisance placentaire et un dysfonctionnement de l’endothélium maternel. Au cours de la prééclampsie, on observe une augmentation significative du taux de thromboxane A2 plaquettaire et un effondrement des prostacyclines. L’aspirine agit en bloquant la synthèse du thromboxane A2 via l’inhibition irréversible de la cyclo-oxygénase 1. Chez les femmes enceintes, il a été montré que l’utilisation de l’aspirine réduisait la production de thromboxane A2 dans 90 à 95 % des cas.
Efficacité de l'Aspirine dans la Prévention de la Prééclampsie
Les méta-analyses montrent des résultats divergents, mais il est généralement admis que l’administration d’aspirine permet une diminution du taux de survenue d’environ 10 % lorsque les patientes appartiennent à un groupe à haut risque de développer une prééclampsie. Des analyses de sous-groupes ont montré une efficacité accrue lorsque la posologie est supérieure à 100 mg par jour, en prise unique le soir, et que l’administration est débutée avant 16 semaines d’aménorrhée. La diminution d’incidence peut alors atteindre 40 %.
Posologie et Moment d'Initiation du Traitement
Il est généralement admis que l’administration d’aspirine permet une diminution du taux de survenue d’environ 10 % lorsque les patientes appartiennent à un groupe à haut risque de développer une prééclampsie. Des analyses de sous-groupes ont montré une efficacité accrue lorsque la posologie est supérieure à 100 mg par jour, en prise unique le soir, et que l’administration est débutée avant 16 semaines d’aménorrhée. La diminution d’incidence peut alors atteindre 40 %.
Afin de prévenir la survenue d’une pré-éclampsie et de ses complications maternofœtales, le CNGOF préconise, dans ses recommandations publiées en 2024, d’administrer de l’aspirine (100 à 160 mg/j) chez les femmes enceintes qui ont des antécédents de pathologie vasculaire placentaire, avant la 16e semaine (et au plus tard avant la 20e semaine dans tous les cas).
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Population Cible pour l’Utilisation d’Aspirine à Faible Dose
Un défi majeur en obstétrique est l'identification précoce des femmes enceintes à haut risque de prééclampsie qui pourraient bénéficier d'un traitement à l'aspirine. En France, actuellement, les sociétés savantes recommandent la prise d’aspirine pour les femmes ayant des antécédents de pré-éclampsie ou de retard de croissance intra-utérin vasculaire, excluant ainsi toutes les femmes qui attendent leur premier enfant, appelées femmes nullipares. D'autres pays (USA, Royaume Uni, Canada) ont des recommandations beaucoup plus larges. Il semble nécessaire de pouvoir mieux cibler les femmes à risque.
Notre hypothèse est que les femmes enceintes nullipares après procréation médicalement assistée présentent un risque élevé de prééclampsie et de complications périnatales. La prise prophylactique d’aspirine pendant la grossesse dans ce groupe de patientes pourrait être efficace dans la prévention de la prééclampsie et d'autres complications périnatales. L’objectif principal d’un essai clinique est d’évaluer si la prise d’Aspirine dès le début de la grossesse permet de prévenir la survenue d’une prééclampsie chez les patientes ayant bénéficié d’une procréation médicalement assistée. Les objectifs secondaires sont d’évaluer l’effet de l’aspirine sur les complications obstétricales et néonatales, notamment sur la survenue d’un accouchement prématuré. La participation à l’étude s’étendra de la première prescription du traitement de l’étude (entre 9 et 14 SA) jusqu’à un mois après l’accouchement.
Aspirine et Hypertension Artérielle Chronique
L’hypertension artérielle chronique est un facteur de risque majeur de complications et elle est associée à une pré-éclampsie chez 20 % des femmes enceintes concernées. Des chercheurs canadiens ont mené une analyse post-hoc de l’étude ASPRE, qui permet d’alimenter la discussion concernant la place de l’aspirine chez ces dernières.
ASPRE avait été menée chez des femmes enceintes jugées à risque à partir d’un algorithme non utilisé en France (Fetal Medicine Foundation), qui combine différentes données (caractéristiques et antécédents médicaux et obstétricaux, pression artérielle moyenne et index de pulsatilité des artères utérines au premier trimestre…) et de marqueurs biochimiques. Si l’aspirine 150 mg/j débuté entre 11 et 14 semaines de grossesse a été associée à une réduction significative de l’incidence de la pré-éclampsie préterme (odds ratio 0,38 [0,20 à 0,74]), les femmes hypertendues chroniques semblaient ne pas en avoir tiré bénéfice.
Les chercheurs ont proposé une analyse post-hoc afin de mieux en comprendre les tenants et aboutissants. Ils se sont concentrés sur les 110 femmes qui, parmi les 1620 participantes de l’étude ASPRE, souffraient d’une hypertension artérielle chronique et qui avaient été randomisées également entre les groupes aspirine et placebo. Leurs données à l’inclusion étaient comparables. La pré-éclampsie pré-terme a concerné respectivement 10,2 % et 8,2 % des deux groupes, sans différence entre les deux. En revanche, les auteurs ont observé que la distribution des âges gestationnels (courbes de Kaplan-Meier) au moment de l’accouchement était différente : parmi celles ayant accouché à ≤ 36 semaines, il y avait quatre cas de pré-éclampsie dans chaque groupe, mais l’âge moyen était de 35,6 semaines dans le groupe aspirine, contre 30,5 dans le groupe placebo (p = 0,03). Aucun cas de prééclampsie n’a été recensé avant 35 semaines dans le groupe traité.
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Ces nouvelles données suggèrent donc que l’aspirine agit bien sur la maladie, en décalant la survenue de la pré-éclampsie à un terme plus avancé. Son efficacité n’est pas suffisante pour diminuer l’incidence globale des formes pré-termes, mais présenterait tout de même l’avantage de limiter les complications fœtales et périnatales, en permettant à l’enfant de naître plus tardivement. Si les auteurs reconnaissent que la puissance statistique et le niveau de preuve sont limités du fait de l’effectif pris en considération, ils estiment que la taille d’effet observé permet d’être confiant sur son maintien en cas d’études de plus large envergure. « Cela éclaire les résultats de précédentes analyses secondaires et d’une méta-analyse récente, qui semblaient indiquer que l’aspirine n’empêchait pas la pré-éclampsie pré-terme chez ces femmes.
Allergie à l'Aspirine et Prééclampsie
Chloé a fait une pré-éclampsie compliquée d’un HELLP syndrom à 34SA. Même si elle a bénéficié d’un très bon suivi, elle n’a pas pu prendre le traitement par Aspegic®, y étant allergique. Effectivement à ce jour, il n’existe pas de substitut à l’aspirine pour réduire les risques de pré-éclampsie. Cependant pour les allergies sévères, il est possible de se faire désensibiliser, avec de bons retours. Pour les allergies plus modérées, le fait de diminuer la dose prescrite (à voir impérativement avec son gynécologue) peut permettre d’éviter la réaction allergique.
Recommandations Internationales
Les recommandations d’utilisation de l’aspirine pendant la grossesse en prévention de la prééclampsie font l’objet d’un travail du Collège National des Gynécologue Obstétricien Français (CNGOF), qui devrait être publié prochainement.
Prévention Primaire de la Prééclampsie : Nouvelles Perspectives
L’administration d’aspirine, en prévention primaire, chez les patientes à haut-risque de prééclampsie identifiées par un dépistage au premier trimestre, semble réduire l’incidence d’une prééclampsie précoce. Néanmoins, les données sont encore, à ce jour, insuffisantes pour introduire ce type de dépistage en pratique courante.
Les cliniciens n’ont pas encore de moyen univoque pour détecter précocement le risque de pré-éclampsie au cours d’une grossesse. Or, la découverte de marqueurs précoces est un enjeu fondamental pour pouvoir utiliser un traitement préventif par l’aspirine : il est en effet inenvisageable d’administrer systématiquement ce médicament à toutes les femmes enceintes. Actuellement, les médecins disposent de marqueurs détectables à partir de 20 semaines de grossesse, c’est-à-dire avant l’apparition des symptômes, mais trop tardivement pour une administration précoce d’aspirine. Une piste intéressante se dessine néanmoins avec les cellules immunitaires « T régulatrices ». Ces cellules sont en effet présentes en plus faible quantité dans le sang maternel en cas de pré-éclampsie : leur taux pourrait éventuellement servir d’indicateur de risque.
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