L'expérience de la maternité est un sujet complexe et multidimensionnel, influencé par des facteurs biologiques, psychologiques et sociaux. Cet article explore les aspects psychologiques et sociaux de la maternité, en mettant en lumière les défis, les transformations et les troubles mentaux qui peuvent survenir pendant la grossesse et après l'accouchement.
Histoire de la médicalisation de la maternité
Depuis le XVIIe siècle, les médecins ont cherché à comprendre les phénomènes corporels et mentaux liés à la maternité. La fécondation, la grossesse, l'accouchement, l'allaitement et les suites de couches ont été réinterprétés à maintes reprises, dans une recherche constante de la frontière entre physiologie et pathologie. Dans les sources médicales, la maternité a longtemps été perçue non pas comme un processus, mais comme une discontinuité importante dans la vie des femmes, une série d'événements potentiellement pathologiques.
Au cours de l'époque moderne, on assiste à la progressive médicalisation de la procréation, de la grossesse et de l'accouchement, phénomènes qui deviennent ainsi de véritables objets d'étude investis par de nouvelles professions masculines. C’est, en effet, à ce moment-là que les hommes de l’art étudient de l’extérieur et de l’intérieur le corps accouchant, le dévoilent et le rendent visible, déplaçant les frontières de la pudeur.
Jusqu'à la fin du XVIIIe siècle, il n'existait pas de discipline médicale centrée sur le délire ou la folie; les médecins traitaient l'ensemble des symptômes puerpéraux en se basant sur la médecine humorale, qui considérait les troubles comme des déséquilibres des humeurs corporelles. Les délires puerpéraux étaient interprétés comme des extravagances normales dues au fonctionnement des humeurs. Durant la fabrication du lait, à partir du sang, ces dernières peuvent stagner à différents endroits dans le corps, provoquant une irritation ou une constipation qui amènent un nombre considérable de maladies : parmi elles, le délire.
Au XVIIIe siècle, le processus de professionnalisation de la « médecine des femmes » se renforce. Les frontières de la physiologie et de la pathologie du corps féminin se redéfinissent, mettant en lumière de nouveaux éléments. Les accoucheurs déplacent la réflexion autour des incompétences féminines : rudes et ignorantes, les femmes ont besoin du savoir et du savoir-faire des hommes pour toutes les questions qui relèvent de la maternité.
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Au cours du siècle, les médecins sortent ainsi progressivement d’une représentation exclusivement organique du corps féminin : les attitudes et les émotions sont réinterprétées à partir d’une nouvelle morale des comportements. Le corps maternel est investi par une nouvelle philosophie qui légitime le discours médical et scientifique en l’opposant au discours religieux.
C’est au cours du XIXe siècle que le discours sur les délires puerpéraux débouche sur la formulation d’un diagnostic : celui de folie puerpérale. La réflexion sur les maladies de la puerpéralité trouve, en effet, une nouvelle impulsion au travers des épidémies nosocomiales de fièvre puerpérale. La séparation entre la fièvre et la folie puerpérale permet alors l’élaboration de distinctions de plus en plus précises entre les symptômes et conduit à des nosographies articulées autour des maladies de la puerpéralité.
Cependant le discours médical ne distingue pas toujours véritablement ce qui relève du normal ou du pathologique. Il se déplace du côté de la folie, car cela permet d’intégrer le questionnement sur les pathologies de l’esprit féminin. La codification du diagnostic de folie puerpérale accompagne effectivement l’essor d’une nouvelle discipline : l’aliénisme.
L’expression « folie » puerpérale devient obsolète au XXe siècle et les médecins lui préfèrent celle de « psychose » puerpérale, sans pour autant en bousculer la définition. Elle reste un modèle parfait pour évoquer la difficulté de séparer dans les troubles mentaux, le normal du pathologique ainsi que l’élément organique du psychique.
Transformations Psychologiques et Sociales de la Maternité
La grossesse et la naissance d'un enfant sont socialement considérées comme des événements heureux. Cependant, ils représentent pour les femmes des épreuves à la fois physiques et psychiques. La grossesse est une période de vulnérabilité psychiatrique, avec une prévalence des troubles psychiatriques estimée entre 15 et 29 %.
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Au cours de la grossesse, la femme traverse une période marquée par des bouleversements somatiques, hormonaux, psychologiques, familiaux et sociaux. Son corps et son psychisme doivent s'adapter à ces remaniements. Le processus psychoaffectif qui mène à l'état d'être mère, dénommé maternalité, est favorisé par la « transparence psychique », qui permet à la mère d'être à l'écoute de sa propre histoire infantile. Des conflits anciens peuvent émerger à sa conscience, être réactualisés pour être réaménagés. De fille, la femme va devenir mère. C'est à ce moment de vulnérabilité particulière que des traumatismes et des deuils passés peuvent resurgir.
Au cours du premier trimestre de grossesse, les femmes présentent des nausées et des vomissements dans 50 % des cas, sans retentissement sur leur état général. Des facteurs hormonaux sont principalement incriminés. Les craintes sont fréquemment centrées sur la grossesse et peuvent concerner les changements corporels, une malformation fœtale, l'accouchement ou l'aptitude à s'occuper de l'enfant. Le phénomène de transparence psychique durant la grossesse peut favoriser la réactivation de traumatismes anciens et ainsi réactualiser des symptômes de stress post-traumatique.
L'accouchement est un événement fondateur dans la vie d'un parent avec son enfant. Le vécu de vulnérabilité, de perte de contrôle ou la perception par la femme de complications obstétricales avec un sentiment de mort imminente pour elle-même ou son enfant peuvent induire des symptômes de trouble de stress aigu, voire des troubles de stress post-traumatique. Au moment de la naissance, la mère est dans un état psychique particulier, appelé préoccupation maternelle primaire : son attention s'oriente vers le nouveau-né, ce qui facilite les soins tant physiques qu'affectifs.
Troubles Mentaux Associés à la Maternité
La maternité peut être associée à divers troubles mentaux, allant du baby blues à la psychose puerpérale.
Le Baby Blues
Jusqu'à 80 % des accouchées présentent un baby blues, qui apparaît entre le deuxième et le cinquième jour, avec un pic au troisième jour, contemporain de la montée de lait. Il est spontanément résolutif en quatre à dix jours. Les manifestations sont à type de labilité émotionnelle, d'hyperesthésie affective et de pleurs. On retrouve un sentiment d'incapacité à s'occuper de son enfant, le sentiment d'être délaissée. Il s'agit d'un processus adaptatif physiologique qui permet à la mère d'acquérir une sensibilité et une réactivité particulières à l'égard du nouveau-né. Il est utile à l'établissement du lien mère-enfant. Il faut bien repérer les signes inhabituels, traduisant un processus plus pathologique.
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Dépression Anténatale et Post-partum
La dépression anténatale touche environ 10 à 20 % des femmes enceintes. Elle est le plus souvent d'intensité légère ou moyenne. La dépression anténatale peut être à l'origine d'une dépression post-natale. Les troubles de l'humeur touchent 15 % des mères dans la période du post-partum. Souvent, il s'agit du premier épisode dépressif. Ce sont en majorité des dépressions d'intensité légère à modérée sans symptôme psychotique. Le diagnostic de dépression du post-partum peut être envisagé soit en cas de prolongation des symptômes du baby blues au-delà de dix jours, soit dans l'année suivant l'accouchement, le plus souvent dans les trois à six semaines. Leur durée varie de plusieurs semaines à plus d'un an.
La dépression du post-partum est marquée par une humeur triste, une irritabilité, une asthénie importante, une anxiété s'exprimant parfois sous la forme de phobies d'impulsion. Le sentiment d'incapacité et les auto-accusations concernent la fonction maternelle et tout particulièrement les soins à l'enfant. Ces troubles sont souvent minimisés, voire dissimulés à l'entourage par la femme par crainte d'être jugée. Ils s'expriment parfois de façon indirecte par le biais de plaintes somatiques, de craintes excessives à propos de la santé de l'enfant amenant à des consultations pédiatriques répétées. Ils peuvent aussi se manifester par des troubles fonctionnels précoces du nourrisson (sommeil, alimentation…) ou encore des coliques, des pleurs fréquents. Ils peuvent, enfin, être révélés par des troubles des interactions mère-enfant.
Psychose Puerpérale
La psychose puerpérale est un état délirant aigu associé à des troubles thymiques et des éléments confusionnels. Elle concerne 1 ou 2 naissances pour 1 000 et débute le plus souvent de façon brutale, dans les quatre premières semaines après l'accouchement, avec un pic de fréquence entre trois et dix jours. Elle est parfois précédée de prodromes à type de crises de larmes, ruminations anxieuses, insomnie avec agitation, sentiment d'étrangeté, doutes sur la naissance et l'intégrité corporelle, désintérêt progressif à l'égard de l'enfant.
À la phase d'état, le tableau est polymorphe. Les manifestations thymiques sont marquées par une vraie labilité émotionnelle, avec alternance de phases mélancoliques et de phases maniaques avec excitation. Les idées délirantes sont de mécanisme polymorphe et leur thématique est centrée sur la maternité, l'accouchement, le nouveau-né ou encore le conjoint. La confusion associe une désorientation temporo-spatiale, des perturbations du rythme veille-sommeil. L'anxiété est importante, avec un sentiment de dépersonnalisation, parfois des angoisses de mort. L'enfant est souvent perçu comme persécuteur. La mère est dans l'incapacité de s'en occuper. L'évolution est résolutive, sans séquelles, en quelques semaines à quelques mois, dans 20 à 50 % des cas.
Autres Troubles
La survenue d'une grossesse chez une femme avec un trouble psychotique chronique impose une surveillance stricte à la fois somatique et psychique. Le post-partum est une période à risque plus important de décompensation d'un trouble schizophrénique déjà connu ou d'un trouble de l'humeur. Les interruptions volontaires ou médicales de grossesse, une mort fœtale in utero au cours de la grossesse sont des événements qui peuvent prendre un caractère traumatique. Leur impact dépend de l'histoire maternelle. Il peut s'agir d'une dépression réactionnelle, souvent méconnue.
Facteurs de Risque et Prévention
Certains facteurs prédisposent à un trouble psychique de la grossesse et du post-partum. Il s'agit de facteurs favorisants et de situations de vulnérabilité qui ne sont pas des facteurs de causalité directe. Les troubles psychiques de la grossesse et du post-partum sont étroitement corrélés avec des facteurs psychoaffectifs et des facteurs obstétricaux.
Lors des consultations de suivi de grossesse, il est nécessaire de prendre le temps d'informer mais aussi d'écouter attentivement la femme enceinte, le couple, afin d'appréhender leur situation dans sa globalité, c'est-à-dire selon ses aspects médico-psycho-sociaux. Il faut être soucieux de toute situation de vulnérabilité et de toute forme d'insécurité. Aussi, si la femme a un suivi en secteur spécialisé, la grossesse doit faire l'objet d'un projet thérapeutique, avec co-suivi régulier par des psychiatres, obstétriciens ou sages-femmes. La grossesse ne devrait être envisagée que lorsque la pathologie psychiatrique est équilibrée depuis plusieurs mois.
Les femmes doivent être informées sur les risques de la prise de toxiques pendant la grossesse et en cas d'allaitement. Les premières rencontres doivent favoriser l'alliance thérapeutique. Il faut éviter toute culpabilisation et toute stigmatisation.
Prise en Charge et Traitement
Pendant les périodes de la grossesse et du post-partum, du fait de l'état de « perméabilité psychique », l'abord psychothérapeutique tant préventif que curatif est d'une particulière efficacité. Les soins concernent d'une part la mère, d'autre part le lien mère-enfant et les relations père (autre parent)-mère-enfant. L'abord de la situation dans sa globalité implique des professionnels multiples dont la concertation et la coordination sont fondamentales. Il s'agit de soins organisés en réseau.
Les conduites thérapeutiques pendant la grossesse sont essentiellement ambulatoires. Elles se font selon deux axes, psychothérapeutique et chimiothérapeutique. Ainsi, toute prescription de psychotropes pendant la grossesse implique de mettre en balance les bénéfices par rapport aux risques. Les risques sont tout autant ceux de l'exposition au traitement pour le fœtus que ceux de l'abstention thérapeutique. De façon générale, il est fortement recommandé de ne pas prescrire de psychotropes à une femme enceinte au cours du premier trimestre et de diminuer, voire d'arrêter, tout traitement juste avant l'accouchement. Quelques règles de prescription sont à respecter : le traitement doit être prescrit à posologie efficace ; les modifications pharmacocinétiques en cours de grossesse peuvent amener à augmenter la posologie ; l'arrêt brutal d'un traitement lors de la découverte d'une grossesse peut entraîner un sevrage ou la décompensation du trouble sous-jacent, avec un retentissement sur le déroulement de la grossesse.
Au cours de l'allaitement ou du sevrage, il est fortement recommandé de ne pas prescrire de psychotropes. Lorsqu'une prescription médicamenteuse est requise chez une femme qui allaite, il faut tenir compte de l'exposition de l'enfant au médicament. Celle-ci dépend tout d'abord de la quantité de médicament présente dans le lait. L'exposition du nourrisson au médicament dépend aussi de ses capacités d'élimination (hépatique et rénale).
Rôle des Pôles de Périnatalité
Les pôles de périnatalité sont essentiels à deux niveaux : l'aspect préventif mais également la prise en charge particulière qu'ils proposent. Les dépressions post-natales nécessitent de faire preuve d'une très grande réactivité et disponibilité. L'aide prodiguée ne s'adresse pas seulement à la femme. C'est comme un berceau protecteur qui s'occupe de tout l'entourage. L'enjeu est d'accompagner le couple, le bébé et les aidants aussi (famille, amis).
Les professionnels doivent également prendre en compte les éventuels éléments annexes : fragilités antérieures, toxicomanie, épisodes post-traumatiques, dégradation psycho-sociale, difficultés d'accès à la parentalité, etc. Des regards croisés, autrement dit des personnes qui ont des expériences et des formations différentes, sont nécessaires pour une prise en charge efficace.
Charge Mentale et Maternité
La charge mentale est un concept large et interdisciplinaire qui touche à des facteurs psychologiques, sociologiques et biologiques. Ce terme reflète également les divers facteurs qui influencent ce qu’est une mère dans la société d’aujourd’hui.
En termes simples, la charge mentale consiste à garder la trace du travail à accomplir tout en gérant les émotions passées, présentes et futures de chaque membre de la famille individuellement et de la famille dans son ensemble. Cette tâche incombe principalement aux mères et peut peser lourdement sur leur bien-être mental. Des recherches récentes suggèrent que des niveaux accrus de charge cognitive chez les mères sont associés à une augmentation de la dépression, du stress, de l’épuisement professionnel et altèrent la santé mentale globale et la satisfaction relationnelle.
Il est donc essentiel de reconnaître et de comprendre la charge mentale de la maternité afin d’appréhender pleinement l’impact de cette étape de la vie sur la santé mentale des femmes.
Ressources et Soutien
Il existe de nombreuses ressources pour les femmes enceintes et les nouvelles mères qui éprouvent des difficultés psychologiques. Les sages-femmes, les gynécologues, les médecins généralistes et les pédiatres sont des points de contact essentiels. Les psychologues et les psychiatres spécialisés dans la périnatalité sont également des ressources importantes.
Des associations comme Maman Blues prodiguent écoute, conseils et soutien aux parents en difficulté. La Fondation FondaMental développe actuellement des outils numériques pour la prévention et le traitement des problèmes de santé mentale périnataux.
Les proches jouent un rôle capital dans le parcours de soin. La famille, la belle-famille, mais aussi l’entourage proche des jeunes parents peuvent détecter des signaux d’alertes et faciliter (ou bloquer) l’accès au soin.
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