Introduction
L'anatomie des artères du cœur chez le nourrisson est un domaine crucial pour les professionnels de la santé pédiatrique. Comprendre les particularités de cette anatomie, les variations congénitales et les techniques d'accès vasculaire est essentiel pour un diagnostic précis et une prise en charge efficace des pathologies cardiaques chez les jeunes enfants.
Anatomie Vasculaire chez le Nourrisson
Veines du Cuir Chevelu et de la Face
Les veines du cuir chevelu et de la face sont des voies d'accès possibles chez le nourrisson, notamment :
- Veine frontale médiane
- Veine pariétale principale
- Veine temporale superficielle
- Veine occipitale
- Veine jugulaire externe
Veines du Membre Supérieur
Les veines du membre supérieur sont souvent le premier choix pour l'accès vasculaire chez le nourrisson :
- Veine céphalique
- Veine basilique
- Veine médiane antébrachiale
- Veine radiale superficielle
- Veine radiale accessoire
Veines du Membre Inférieur
Les veines du membre inférieur peuvent être utilisées lorsque les autres sites ne sont pas accessibles :
- Veine cutanée abdominale
- Crosse de la veine saphène interne
- Veine saphène interne
- Veine péronière
- Veine marginale interne
- Veine marginale externe
Veine Ombilicale
La veine ombilicale, qui transporte le sang oxygéné du placenta vers le fœtus, peut être utilisée pour l'accès vasculaire chez le nouveau-né. Son diamètre est d'environ 2 mm.
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Sinus Veineux Longitudinaux
Les sinus veineux intracrâniens, comme le sinus longitudinal supérieur, sont importants à connaître, surtout chez le nourrisson à fontanelle ouverte.
- Sinus droit
- Sinus longitudinal supérieur
- Grande veine de Galien
- Faux du cervelet
- Sinus longitudinal inférieur
- Sinus caverneux
- Sinus pétreux supérieur
- Tente du cervelet
- Sinus latéral
- Veine jugulaire interne
Veine Jugulaire Interne
La veine jugulaire interne est une voie d'accès centrale importante. Elle se situe dans la même gaine vasculaire que la carotide. Ses rapports anatomiques sont cruciaux à connaître pour éviter les complications.
Veine Sous-Clavière
La veine sous-clavière passe en arrière de la clavicule et du muscle sous-clavier. Elle est croisée par le nerf phrénique en arrière.
Veine Axillaire
La veine axillaire se trouve dans le creux axillaire, au-dessous de l'artère.
Veine Fémorale
La veine fémorale est située au niveau du pli inguinal. Les repères anatomiques sont bien perçus, même chez le nouveau-né. Elle devient la veine iliaque externe.
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Particularités des Cardiopathies Congénitales
Les cardiopathies congénitales (CC) sont des malformations du cœur présentes dès la naissance. Elles touchent environ 1 % des naissances.
Communication Interatriale (CIA)
La communication interatriale est un orifice dans la paroi séparant les oreillettes.
Communication Interventriculaire (CIV)
La communication interventriculaire est un orifice dans la paroi séparant les ventricules. Si elle est large, elle peut interférer avec les valves adjacentes et nécessiter une fermeture.
Retour Veineux Pulmonaire Anormal Partiel
Une ou plusieurs veines pulmonaires sont connectées aux veines caves ou à l’oreillette droite au lieu de l’oreillette gauche.
Transposition des Gros Vaisseaux
L'aorte et l'artère pulmonaire sont inversées : l'aorte naît du ventricule droit et l'artère pulmonaire du ventricule gauche. Le sang "bleu" retourne vers le corps et le sang "rouge" vers les poumons.
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Sténose Valvulaire Aortique
La valve aortique est anormale et ne s'ouvre pas complètement lors de la contraction du ventricule gauche. Une valvuloplastie (chirurgicale ou par cathétérisme) peut être nécessaire.
Canal Atrio-Ventriculaire Complet
Un orifice commun fait communiquer les oreillettes et les ventricules. Une malformation des valves tricuspide et mitrale y est associée.
Sténose Pulmonaire Valvulaire
La valve pulmonaire est anormale et ne s'ouvre pas complètement lors de la contraction du ventricule droit. Une intervention pour améliorer son ouverture peut être nécessaire.
Coarctation Aortique
Il s'agit d'un rétrécissement de l'aorte, à distance du cœur. Les symptômes sont l’absence de pouls fémoraux (au pli de l’aine) et un gradient tensionnel entre le membre supérieur droit et le membre supérieur et les membres inférieurs. En pré-opératoire pour les nouveaux nés symptomatique, une perfusion de prostaglandine est administrée.
Canal Artériel Persistant
Le canal artériel est une petite artère reliant l'artère pulmonaire à l'aorte pendant la vie fœtale. Il permet au sang de court-circuiter les poumons non fonctionnels. Normalement, il se ferme après la naissance. S'il persiste, un traitement médicamenteux ou une fermeture par cathétérisme ou chirurgie peut être nécessaire.
Accès Vasculaire : Techniques et Précautions
Nécessité d'un Abord Veineux
Il est crucial de déterminer si l'enfant a réellement besoin d'un abord veineux, car chaque manipulation hypothèque l'avenir vasculaire de l'enfant.
Préparation et Installation
L'installation du patient est capitale pour la réussite du geste. L'anesthésie locale suffit dans la plupart des cas.
Choix du Matériel
L'utilisation de cathéters veineux périphériques de petite taille est recommandée, en adaptant le calibre au poids de l'enfant.
Antisepsie et Hygiène
Une antisepsie rigoureuse est essentielle pour diminuer les complications infectieuses et thrombotiques. Les solutions antiseptiques (par exemple, à base de chlorhexidine alcoolique) sont recommandées.
Ponction Veineuse Périphérique
La ponction veineuse périphérique est la technique la plus courante. Il faut choisir la veine la plus visible et utiliser une aiguille épicrânienne ou un cathéter court.
Voies d'Abord Centrales
Les voies d'abord centrales (jugulaire interne, sous-clavier, fémoral) sont utilisées lorsque l'accès périphérique est impossible ou insuffisant.
Abord Jugulaire Interne
L'abord de la veine jugulaire interne peut se faire en dedans du muscle sternocléidomastoïdien (SCM), au sommet du triangle de Sédillot, ou en arrière du chef claviculaire du SCM. L'utilisation de l'échographie est recommandée pour guider la ponction.
Abord Sous-Clavier
L'abord de la veine sous-clavière se fait dans la partie médiane du creux sous-claviculaire. Il est important de connaître les repères anatomiques pour éviter les complications, comme le pneumothorax.
Abord Fémoral
L'abord de la veine fémorale se fait au niveau du pli inguinal. Il est important de palper l'artère fémorale pour repérer la veine, située en dedans.
Cathéters Centraux Tunnelisés
Les cathéters centraux tunnelisés sont utilisés pour les traitements de longue durée. Ils sont implantés en sous-cutané, ce qui diminue le risque de déplacement et d'infection.
Surveillance et Entretien du Cathéter
Une surveillance régulière du point de ponction est nécessaire. Les pansements doivent être changés régulièrement.
Complications Possibles
Complications Mécaniques
Les complications mécaniques comprennent le pneumothorax, l'hémothorax, la ponction artérielle, le syndrome de Claude Bernard-Horner, les lésions nerveuses, etc.
Complications Infectieuses
Les infections sur cathéter sont une complication fréquente. La prévention passe par une antisepsie rigoureuse et une surveillance attentive.
Complications Thrombotiques
La thrombose est une complication potentielle des cathéters centraux. Le diagnostic peut être difficile et nécessite des examens complémentaires (échographie, scanner, IRM).
Anomalies Congénitales des Artères Coronaires
Les anomalies congénitales des artères coronaires sont retrouvées chez 0,2 à 1,2 % de la population générale. Elles peuvent être asymptomatiques ou se révéler par une ischémie myocardique aiguë ou une insuffisance cardiaque chronique.
Classification
Les anomalies coronaires sont classées selon leur origine, leur trajet et leur rapport avec les structures de voisinage.
Diagnostic
Le scanner cardiaque multicoupe est l'examen de choix pour la détection des anomalies coronaires chez le nourrisson.
Électrocardiogramme (ECG) chez l'Enfant
L'électrocardiogramme d'un enfant présente des caractéristiques spécifiques, qui évoluent avec l’âge.
Fréquence Cardiaque
La fréquence cardiaque normale chez le nourrisson est comprise entre 150 et 230/min.
Onde P
L’onde P est toujours positive en D1, D2, AVF, et toujours négative en AVR.
Onde T
Au cours de la croissance, on assiste à des modifications de l’onde T habituellement appelées « repolarisation de type infantile ».
Arythmie Sinusale
Variation de la fréquence cardiaque (intervalles P-P) avec la respiration. La présence d'arythmie sinusale est fréquente chez les enfants, adolescents et jeunes adultes sans que cela soit pathologique.
Conduite à Tenir Face à une Cardiopathie Congénitale
Diagnostic Précoce
Il est important de savoir repérer les signes d’insuffisance cardiaque chez le nourrisson afin d’avoir une prise en charge adaptée.
Traitement Médicamenteux
Le traitement est essentiellement médicamenteux, avec des adaptations posologiques par rapport au poids de l’enfant.
Interventions
Dans certains cas, une intervention chirurgicale ou par cathétérisme peut être nécessaire.
Fermeture du Canal Artériel par Cathétérisme
L'équipe du Dr Zahn a mis au point une procédure « transcathéter » peu invasive pour la fermeture du canal artériel persistant. Guidé par des ondes ultrasonores, le médecin passe un cathéter par une veine dans la jambe, jusqu'au cœur, et ferme l'orifice.
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