L'artère utérine joue un rôle essentiel dans la vascularisation de l'utérus, une fonction cruciale pendant la grossesse. Une irrigation sanguine adéquate est primordiale pour le bon déroulement de la grossesse et le développement du fœtus. Cet article explore les différents aspects liés à l'artère utérine pendant la grossesse, notamment l'étude Doppler, le notch utérin, les complications potentielles et les maladies associées comme la pré-éclampsie.
L'Importance de l'Artère Utérine Pendant la Grossesse
L'artère utérine est l'artère qui irrigue l'utérus chez la femme. Elle est essentielle pour la fertilité et pendant la grossesse. Des problèmes d'irrigation sanguine au niveau de l'artère utérine peuvent être associés à des cas d'infertilité. De même, certaines complications de la grossesse, comme la pré-éclampsie sévère, sont liées à une insuffisance d'irrigation de cette artère.
Les artères utérines maternelles jouent un rôle fondamental pendant la grossesse, il est donc important que la résistance au flux sanguin qui circule en elles soit adéquate.
Évaluation de la Résistance au Flux Sanguin : L'Étude Doppler
Pour évaluer la résistance au flux sanguin au niveau des artères utérines maternelles, il existe un examen appelé l'étude Doppler. Dans une grossesse normale, la résistance à ce flux diminue au fur et à mesure de l'avancement de la grossesse. Si, au contraire, la résistance au flux sanguin augmente de manière significative, la future maman serait exposée à un risque accru de développer une pré-éclampsie ou de l'hypertension pendant la grossesse.
L'étude Doppler peut être réalisée de deux manières :
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- Voie vaginale : Pendant le premier trimestre de grossesse, c'est une méthode très adaptée, car la proximité de l'artère utérine permet d'obtenir une onde de vitesse de flux de meilleure qualité.
- Voie abdominale : Le transducteur est placé longitudinalement dans la fosse iliaque, parallèlement à la crête iliaque et à la paroi utérine, en identifiant les vaisseaux iliaques.
Le Notch Utérin : Signification et Conséquences
Le notch utérin désigne la baisse de flux sanguin dans l'une ou les deux artères utérines. Un ralentissement de ce flux peut, s'il est trop important, se révéler problématique pour le fœtus et nuire à son développement.
Causes et Facteurs de Risque
Le notch utérin est assez fréquent pendant la grossesse et peut être un phénomène physiologique, en lien avec l'anatomie des artères utérines. Sa présence peut être normale jusqu'au cinquième mois de grossesse. C'est la raison pour laquelle il n'existe pas de dépistage systématique, sauf chez les patientes qui présentent un ou plusieurs facteurs de risque.
Les causes exactes du notch utérin restent mal connues. Toutefois, les facteurs de risque cardiovasculaire que constituent le tabagisme, l'hypertension artérielle, l'hypercholestérolémie, le diabète et l'obésité augmentent le risque de notch utérin. Certaines maladies auto-immunes dans lesquelles une atteinte vasculaire est possible, comme le syndrome des anti-phospholipides ou le lupus, peuvent également être à l'origine d'un notch utérin.
Diagnostic et Surveillance
Le notch utérin n'entraîne pas de symptômes particuliers. Le plus souvent, il est découvert lorsque le fœtus présente un retard de croissance inexpliqué (RCIU) ou un petit poids pour l'âge gestationnel (PAG) à l'échographie du deuxième trimestre, dite échographie morphologique.
Prise en Charge
Il n'existe pas de traitement spécifique pour le notch utérin. Si le bébé grossit normalement, une simple surveillance sera mise en place. À contrario, si le notch utérin est associé à un ou plusieurs facteurs de risque chez la mère, celle-ci devra se reposer au maximum.
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Douleurs Abdominales et Saignements en Début de Grossesse
Lorsque la grossesse débute, les femmes peuvent ressentir diverses douleurs, souvent légères et temporaires, mais parfois plus préoccupantes. Ces douleurs peuvent être associées à plusieurs causes, allant des douleurs ligamentaires au début de la grossesse aux complications plus graves telles que la grossesse extra-utérine.
Douleurs Ligamentaires
Les douleurs abdominales en début de grossesse sont relativement fréquentes et peuvent être causées par plusieurs facteurs. Les douleurs ligamentaires, par exemple, surviennent lorsque les ligaments qui soutiennent l’utérus s’étirent pour accueillir le fœtus en croissance. Ces douleurs sont généralement bénignes et ne nécessitent pas de traitement particulier.
Grossesse Extra-Utérine
L’une des causes les plus graves de douleurs abdominales en début de grossesse est la grossesse extra-utérine. Cette situation se produit lorsque l’œuf fécondé s’implante en dehors de l’utérus, le plus souvent dans la trompe de Fallope. Cela peut provoquer des douleurs intenses, souvent accompagnées de saignements abondants. Il est essentiel que toute femme enceinte présentant des douleurs abdominales accompagnées de saignements vaginaux ou de douleurs intenses consulte immédiatement un professionnel pour un examen complet.
Risque de Fausse Couche
Un autre aspect important des douleurs en début de grossesse est le risque de fausse couche, surtout pendant les premiers mois de grossesse. Les douleurs abdominales et les saignements abondants sont des signes classiques de fausse couche. Toutefois, il est important de noter que certaines femmes peuvent éprouver des douleurs sans qu’une fausse couche ne se produise. Les douleurs intenses et les saignements vaginaux doivent toutefois être pris au sérieux. En cas de doute, une consultation avec un professionnel de santé est nécessaire pour évaluer la situation.
Embolisation de l'Artère Utérine (EAU) et Grossesse
L’embolisation de l’artère utérine (EAU) est un traitement non chirurgical qui a gagné en popularité ces dernières années, notamment pour le traitement des fibromes utérins. Ce traitement peut être une option pour les femmes qui veulent préserver leur fertilité tout en réduisant les symptômes associés aux fibromes, tels que les douleurs abdominales, les saignements abondants ou encore la sensation de brûlure dans la région pelvienne.
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L’embolisation de l’artère utérine est également utilisée dans des situations plus complexes, en particulier chez les femmes enceintes présentant des complications liées à l’utérus ou aux artères utérines.
Embolisation et Fibromes Utérins
Dans certains cas de grossesse, en particulier chez les femmes qui ont des fibromes utérins, l’embolisation des artères utérines peut être envisagée. Ce traitement est souvent proposé aux femmes qui souffrent de fibromes utérins et qui présentent des symptômes comme des douleurs abdominales, des saignements abondants ou une gêne générale. L’embolisation de l’artère utérine consiste à bloquer les artères alimentant les fibromes, ce qui permet de réduire leur taille et leurs symptômes.
Risques et Bénéfices de l'Embolisation Pendant la Grossesse
Bien que l’embolisation des artères utérines soit une procédure efficace pour traiter les fibromes utérins non compliqués, elle comporte des risques pour une femme enceinte. En effet, bien que cette procédure puisse soulager les symptômes liés aux fibromes, elle peut également affecter la sensation de brûlure dans la région pelvienne ou provoquer des infections urinaires si des complications surviennent. Ainsi, lorsqu’une femme enceinte présente des symptômes associés aux fibromes utérins, il est crucial d’évaluer les risques et les bénéfices d’un tel traitement.
Pré-éclampsie : Une Complication Grave de la Grossesse
La pré-éclampsie est une maladie fréquente de la grossesse, notamment associée à une hypertension artérielle et à l’apparition de protéines dans les urines. La plupart des patientes accoucheront d’un bébé en bonne santé et se rétabliront rapidement. Mais s’il n’est pas traité, ce syndrome entraîne de nombreuses complications pour la mère et son enfant.
Définition et Symptômes
La pré‐éclampsie est une pathologie de la grossesse caractérisée par une élévation de la pression artérielle (hypertension dite « gravidique » ou « gestationnelle »), accompagnée d’une élévation de la quantité de protéines présente dans les urines (protéinurie) et/ou, selon une définition plus récente, d’autres symptômes comme de la dysfonction d’un organe maternel (foie, rein…) ou encore un œdème pulmonaire. Son déclenchement ne survient pas avant le milieu du second trimestre de la grossesse (après vingt semaines d’aménorrhée). Dans certains cas, les symptômes apparaissent plus tardivement, peu de temps avant l’accouchement ou parfois même après, lors du postpartum.
Les manifestations de la pré-éclampsie peuvent s’accompagner de divers symptômes comme des céphalées violentes, des troubles visuels (hypersensibilité à la lumière, « mouches », taches ou brillances devant les yeux), des acouphènes, des douleurs abdominales, des vomissements ou encore la diminution ou l’arrêt des urines. Des œdèmes massifs peuvent apparaître et s’accompagner d’une prise de poids brutale (plusieurs kilos en quelques jours).
Selon sa définition clinique d’avant 2015, la pré-éclampsie est associée à :
- une concentration de protéines dans les urines supérieure à 300 mg/24h
- une pression artérielle systolique supérieure à 140 mmHg
- une pression artérielle diastolique supérieure à 90 mmHg
Facteurs de Risque
Plusieurs facteurs de risque de pré-éclampsie ont été identifiés :
- un antécédent de pré-éclampsie (qui multiplie le risque par 7)
- une hypertension chronique, une pathologie rénale ou encore un diabète
- des antécédents familiaux de pré-éclampsie (chez la mère, une grand-mère…)
- une obésité (IMC supérieure à 30)
- une grossesse multiple
- un changement de partenaire sexuel ou une insuffisance à l’exposition du sperme de son partenaire (port prolongé du préservatif)
- une première grossesse (nulliparité)
- être âgée de plus de 40 ans ou de moins de 18 ans
- un syndrome des ovaires polykystiques
- une maladie auto-immune
Prévention et Dépistage
Chez les femmes considérées comme à risque, un examen biologique peut être réalisé à partir de la 20e semaine de grossesse. Il s’agit du dosage de deux biomarqueurs : SFLT1, un récepteur soluble du facteur de croissance vasculaire VEGF, et PGF (Placenta Growth Factor), un facteur de croissance placentaire.
Chez les patientes qui ont un antécédent de pré-éclampsie, un traitement préventif par aspirine à faible dose peut être prescrit. Il doit être commencé avant la 16e semaine d’aménorrhée.
Complications
Après l’apparition des premiers symptômes, la pré-éclampsie peut évoluer rapidement et nécessite une prise en charge immédiate. Dans 10 % des cas, la maladie entraîne des complications graves qui mettent en jeu, à court terme, le pronostic vital de la mère et de son fœtus. Ces complications sont :
- l’éclampsie, qui correspond à des crises convulsives potentiellement fatales, probablement provoquées par des manifestations hypertensives artérielle intracrânienne chez la mère
- le syndrome HELLP, caractérisé par une augmentation de la destruction des globules rouges dans le foie (hémolyse), une élévation des enzymes hépatiques liée à une inflammation du foie, ainsi qu’une diminution du nombre des plaquettes sanguines qui entraîne un risque accru d’hémorragie
- l’hémorragie cérébrale qui est la cause principale de décès des mères
- l’insuffisance rénale chez la mère
- un décollement placentaire qui provoque une hémorragie intra-utérine (hématome rétroplacentaire)
Prise en Charge Hospitalière
Une hospitalisation est nécessaire pour permettre un suivi extrêmement régulier de la future maman. Ce suivi inclut l’évaluation de la gravité de la pré-éclampsie pour la mère et le fœtus. En cas de mauvais pronostic, le seul moyen de protéger la mère est en effet de mettre un terme à la grossesse. L’enjeu de la prise en charge consiste donc à prolonger la grossesse le plus longtemps possible, afin de libérer l’enfant à une période acceptable de son développement. Des corticoïdes sont administrés au fœtus pour accélérer la maturation pulmonaire.
Dilatation et Dissection Aortique pendant la Grossesse
Les modifications de l’organisme liées à la grossesse pourraient s’accompagner d’un risque accru de dilatation de l’aorte ou de dissection de l’aorte chez la mère ; en effet au cours de la grossesse, le débit cardiaque augmente comme au cours d’un effort, ce qui augmente le travail aortique. Cette augmentation de l’ordre de 30 à 40% survient essentiellement au cours du 3° trimestre.
Le principal signe d’appel est l’apparition d’une douleur dans la poitrine, intense, qui irradie classiquement dans le dos, et souvent associée à une sensation d’oppression. Les autres signes d’appels sont surtout neurologiques (difficulté à bouger un bras, une jambe, à parler, à voir…), en cas de complications cérébrales.
Le traitement est une urgence extrême : il repose sur l’accouchement en urgence par césarienne sous anesthésie générale, et sur la chirurgie de remplacement de l’aorte en urgence, parfois associé à un changement de la valve à la sortie du cœur, la valve aortique.
Facteurs de Risque et Prévention
Les dissections aortiques surviennent souvent sur un terrain personnel ou familial d’anévrisme de l’aorte, de maladie du tissu élastique (type syndromes de Marfan, d’Ehler Danlos type IV, de Loeys Dietz, …), de syndrome de Turner, ou de bicuspidie (maladie de la valve aortique).
La dissection aortique peut être prévenue : sa prévention repose sur un dépistage en cas d’antécédents familiaux d’anévrisme de l’aorte, de maladie du tissu élastique, ou de mort subite familiale. Il se fait grâce à une échographie du cœur et de l’aorte, éventuellement complétés par une imagerie en coupe (scanner ou en Imagerie par résonnance magnétique) s’il s’agit d’un projet de grossesse.
Afin d’éviter les complications graves pendant la grossesse, une chirurgie préventive peut être proposée chez la femme jeune en cas de taille d’aorte trop grosse, >45 mm chez les syndromes de MARFAN, et de plus de 50 mm chez les autres patientes, et de façon plus précoce en cas d’antécédents familiaux d’évènement aortique aigu ou de progression rapide. Un traitement protecteur par bétabloquant est indiqué pour les femmes porteuses d’élastopathies et déjà enceintes.
La prévention de la dissection de l’aorte repose également sur le dépistage et le traitement de l’hypertension artérielle gravidique, du diabète gestationnel et de la pré-éclampsie. La surveillance échographique et de la pression artérielle est rapprochée tous les mois à partir du 2e trimestre. Un traitement est indiqué au-delà d’une pression artérielle >140/90mmHg. Le dépistage du diabète se fait par la glycémie à jeun, la recherche de sucre dans les urines, et l’hyperglycémie provoquée par voie orale entre 24 et 28 semaines d’aménorrhée en cas de facteurs de risque.
Syndrome de Marfan et Grossesse
La maladie de Marfan est une maladie génétique due à l’anomalie d’un gène situé le plus souvent sur le chromosome 15. Chacun d’entre nous possède 2 exemplaires de ce chromosome 15, l’un venant du père, l’autre de la mère. La mère ne donne à chacun de ses enfants qu’un seul chromosome 15, tout comme le père. Il peut s’agir soit du chromosome sain, soit du chromosome atteint. Il existe donc pour l’enfant un risque sur deux d’avoir reçu le chromosome anormal, que la maladie vienne de la mère comme du père et donc d’avoir la maladie de Marfan.
La maladie de Marfan peut associer de nombreux signes qui ne sont pas tous présents au même degré chez tous les patients. A l’intérieur même d’une famille, les signes de la maladie de Marfan peuvent différer d’une personne à l’autre. De ce fait, il est impossible de prédire quelle sera la sévérité de l’atteinte d’un enfant : elle est notamment indépendante de l’atteinte de la mère ou du père.
Diagnostic Anténatal
Il consiste à rechercher la présence du gène anormal chez le fœtus, sur des cellules fœtales prélevées au cours d’une amniocentèse par exemple. On peut alors faire le diagnostic d’atteinte du fœtus si l’on connaît l’anomalie génétique avant la naissance et proposer une éventuelle interruption de grossesse. Le diagnostic anténatal n’est cependant possible que si l’on connaît l’anomalie (mutation) du gène ; or celle-ci est différente dans chaque famille.
Grossesse et Syndrome de Marfan
L’expérience que l’on a de la grossesse chez les femmes présentant un syndrome de Marfan est assez mince. En l’absence de valve mécanique, la possibilité d’une grossesse dépend du diamètre aortique essentiellement. Il est possible de réaliser une grossesse après une intervention préservant la valve aortique (Yacouob ou T David).
Adoption
L’adoption est un parcours long et difficile, coûteux lorsqu’il s’agit d’une adoption à l’étranger. Ce projet doit s’inscrire dans un projet familial bien construit. En France en général très peu d’enfants sont adoptables. Il faut avoir plus de 28 ans ou être marié depuis plus de deux ans.
À la suite de ce contact (par courrier faisant état du projet d’adoption), un dossier de candidature est adressé. Il est alors à retourner avec les divers documents demandés dont un certificat médical, établi par un médecin agréé. Il y aura une rencontre avec un travailleur social et une psychologue. La commission d’agrément siège auprès du Président du Conseil Général. L’arrivée d’un ou plusieurs enfants adoptés simultanément (fratrie) le rend caduc. Durant ces six mois, il faut déposer une requête en adoption auprès du Tribunal de Grande Instance du domicile. La requête ne sera examinée qu’à l’issue de ces 6 mois. Elle va remplacer la Mission de l’Adoption Internationale qui donne des informations concernant : le droit, les procédures administratives et judiciaires en vigueur dans les Etats étrangers, les organismes publics ou privés intervenant, les délais d’attente et aide les familles à constituer leur dossier.
L'Évolution de l'Utérus Pendant la Grossesse
L’utérus, qui est en quelque sorte notre première maison, n’est à l’origine pas plus gros qu’une poire dont la cavité n’excède pas 4 mL… alors comment s’organise t-il pour abriter un être de plusieurs kilos en seulement quelques semaines ? Il atteint l’ombilic à environ 4 mois et demi de grossesse lorsque l’utérus mesure environ 18 cm de haut. Pour vous donner une idée, le fœtus passe de la taille d’une prune en fin de 1er trimestre à celle d’une aubergine en fin de second et enfin à celle d’une pastèque juste avant la naissance !
Supérieurement, il est en contact avec le colon transverse, effleure le bord inférieur du foie et de la vésicule biliaire. Latéralement l’utérus se fait une place en dessous mais également devant le cadre colique. Le cæcum remonte au-dessus de la crête iliaque par exemple (alors qu’il est logé au sein de la fosse iliaque normalement).
Le cordon ombilical nouvellement formé continue ensuite de s’allonger et forme des sinuosités dans la cavité amniotique. Sa longueur normale est de 50-60 cm pour un diamètre de 1,5 cm. Il peut être trop court mais cela est rare ou bien trop long et peut alors s’enrouler autour du cou ou des épaules du foetus. Ce cordon ombilical est constitué de deux artères et une veine qui lui permettent d’assurer la circulation foeto-placentaire.
Le placenta prend ses origines lors du développement embryonnaire mais il n’est totalement formé qu’au cours du second trimestre puis continue d’évoluer pendant toute la grossesse. Il permet alors d’augmenter considérablement la surface d’échange entre la mère et l’enfant qui est de plus en plus exigeant dans ses attentes métaboliques.
Cela est permis par la gaine surpuissante que constitue les muscles grands droits de l’abdomen. L’utérus est bien de plus en plus lourd et volumineux mais il se trouve adossé vers l’avant à un véritable mur musculaire contre lequel il lui est impossible de s’incliner vers l’avant.
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