Le contentieux relatif à la prise en charge des accidents du travail (AT) et des maladies professionnelles (MP) se concentre principalement sur l'inopposabilité sollicitée par l'employeur. Cet article explore en profondeur les aspects de cette contestation, les procédures à suivre, les fondements possibles de recours et les implications pour toutes les parties concernées.
Décision de la Caisse et Délais
En principe, la décision de la caisse d'assurance maladie intervient de manière explicite avant d'être notifiée aux parties concernées. Toutefois, un mécanisme de décision implicite existe. Si la caisse ne se prononce pas dans un délai de trente jours pour un accident du travail et de trois mois pour une maladie professionnelle, ces délais commençant à courir à compter de la réception de la déclaration et du certificat médical initial, le caractère professionnel de l'accident ou de la maladie est reconnu de plein droit (CSS, art. R. 441-10, al. 3).
Ce principe connaît une exception : la caisse peut informer la victime (et ses ayants droit, le cas échéant) et l'employeur d'un délai complémentaire d'instruction, qui ne peut excéder deux mois pour un accident et trois mois pour une maladie. L'absence de décision de la caisse à l'expiration de ce délai complémentaire entraîne également une décision implicite de prise en charge (CSS, art. L.).
Instruction du Dossier par la Caisse
L'examen d'une demande de prise en charge d'un accident du travail ne donne pas toujours lieu à une instruction approfondie. Cependant, lorsqu'une instruction est menée, la caisse doit au minimum envoyer un questionnaire à l'employeur et à la victime concernant les circonstances de l'accident ou de la maladie, à moins qu'elle ne procède à une enquête auprès des intéressés. Une enquête est obligatoire en cas de décès (CSS, art. R. 441-11 III).
Si l'employeur émet des réserves motivées sur les circonstances du risque professionnel déclaré ou sur une cause étrangère, la caisse est tenue de procéder à une instruction. En matière de maladies professionnelles, il est possible que plusieurs employeurs successifs aient contribué à la pathologie, notamment en cas de reprise de l'activité de l'entreprise.
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Action en Inopposabilité : Qui Peut la Mener ?
L'action en inopposabilité de la décision de prise en charge appartient à l'employeur juridique. Dans le contexte de l'intérim, l'entreprise utilisatrice n'est généralement pas concernée. D'une manière générale, le ou les précédents employeurs impliqués dans la maladie professionnelle peuvent agir en inopposabilité de la décision de prise en charge, y compris en cas de manquements de la caisse lors de l'instruction du dossier à l'égard du dernier employeur, qui est en principe celui concerné par la procédure.
Il est crucial de rappeler que pour la victime (ou ses ayants droit), l'enjeu de la prise en charge du risque professionnel est d'une autre nature. En cas de refus, il lui appartient de contester cette décision auprès de la caisse.
Voies de Recours pour l'Employeur
L'employeur dispose de plusieurs voies de recours pour contester la décision de prise en charge.
Recours Administratif
En premier lieu, l'employeur peut soumettre son recours devant la commission de recours amiable de la caisse dans un délai de deux mois. Il est important de noter que la saisine de cette commission n'est pas obligatoire. Ce recours doit être effectué dès que la décision de prise en charge a été notifiée à l'employeur conformément aux dispositions de l'article R. 441-14 du Code de la sécurité sociale.
Recours Juridictionnel
Si le recours amiable n'aboutit pas, l'employeur peut saisir le tribunal des affaires de sécurité sociale.
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Inopposabilité par Voie d'Exception
Outre ces voies principales d'action, l'employeur peut invoquer l'inopposabilité par voie d'exception lorsqu'une action en reconnaissance de sa faute inexcusable est exercée à son encontre.
Moyens de Fond pour Contester la Prise en Charge
Les moyens de fond consistent à remettre en cause le bien-fondé de la prise en charge de l'AT/MP, voire par la suite de sa rechute éventuelle.
Contestation des Circonstances et Conséquences
En matière d'accident, il peut s'agir de contester les circonstances déclarées de sa survenance, ses conséquences ou encore les constatations médicales, surtout si elles sont imprécises.
Contestation des Conditions des Tableaux de Maladies Professionnelles
En matière de maladie, il est possible de discuter les conditions administratives ou médicales prévues par les tableaux de maladies professionnelles, qui ne seraient pas remplies (par exemple, la nature des travaux susceptibles de provoquer la maladie, la durée d'exposition au risque ou encore le délai de prise en charge de la pathologie).
Il est important de souligner que c'est à l'employeur qu'il incombe de renverser la présomption d'imputabilité au travail de l'AT/MP. Le juge du fond dispose d'un pouvoir souverain d'appréciation de la valeur et de la portée des éléments de fait et de preuve qui lui sont soumis.
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Moyens de Forme : Vice de Procédure
Les moyens de forme sont relatifs à la procédure de reconnaissance de l'AT/MP ou de la rechute. Ils peuvent être développés alternativement ou cumulativement avec les moyens de fond. Ces différentes règles contribuent au respect du principe du contradictoire.
Inopposabilité Partielle : Limiter les Effets Financiers
L'inopposabilité dite partielle permet à l'employeur de ne pas supporter tous les effets de la prise en charge de l'AT/MP ou de la rechute. Elle permet de limiter, d'une part, les indemnités journalières, frais médicaux divers et pharmaceutiques pris en charge, et d'autre part, le montant du capital (ou de la rente) versé.
Selon la situation de contribution de l'employeur au financement des AT/MP, il peut être plus ou moins avantageux de rechercher cette inopposabilité partielle.
Contestation des Indemnités Journalières et Frais Médicaux
L'employeur peut contester devant le tribunal des affaires de sécurité sociale l'opposabilité de la prise en charge des indemnités journalières, frais médicaux divers et pharmaceutiques, sans que cela n'ait de conséquence sur les droits reconnus de la victime en raison de l'indépendance des rapports (victime/caisse ; employeur/caisse).
En pratique, l'exclusion de prise en charge demandée par l'employeur s'appuie souvent sur la contestation des indemnités journalières (jours d'arrêts de travail), et par voie de conséquence sur les autres dépenses d'ordre médical ou pharmaceutique rattachées à la même période.
Expertise Médicale
À défaut de pouvoir établir de manière évidente l'inopposabilité à partir des pièces médicales versées aux débats, l'employeur peut demander une expertise médicale qui l'aidera à combattre la présomption d'imputabilité, à condition de justifier auprès du juge d'un doute objectif permettant d'envisager l'inopposabilité des indemnités journalières et autres frais qui lui sont a priori opposables.
D'une manière générale, la possibilité pour l'employeur de solliciter une expertise judiciaire peut être reconnue lorsqu'il entend contester un élément d'ordre médical à partir de doutes sérieux. L'expertise ordonnée dans ce cadre repose sur les règles de droit commun du Code de procédure civile. L'expertise dans le contentieux de l'inopposabilité s'effectue sur pièces, hors examen de la victime qui n'est pas partie à la procédure.
Contestation du Taux d'Incapacité Permanente
La seconde voie pour parvenir à une inopposabilité partielle des conséquences de la prise en charge d'un AT/MP concerne le contentieux dit technique, relatif à l'état d'incapacité permanente de travail, pour ce qui est du taux de cette incapacité. La compétence juridictionnelle est à ce jour celle du tribunal du contentieux de l'incapacité, mis à part pour le domaine agricole relevant de la compétence du tribunal des affaires de sécurité sociale.
Comme pour la durée de la prise en charge de l'AT/MP, le taux d'incapacité opposable à l'employeur pourra être inférieur à celui reconnu à la victime en raison de l'indépendance des rapports.
Financement des Risques Professionnels et Tarification AT/MP
La branche AT/MP est l'une des quatre grandes branches qui structurent la sécurité sociale d'un point de vue fonctionnel. Elle est uniquement financée par des cotisations à la charge exclusive des employeurs, calculées à partir d'un taux sur les salaires, fixé annuellement, qui tient compte des risques encourus dans l'entreprise.
Le financement des risques professionnels est fondé sur un système assurantiel en raison du lien recherché entre le risque et le coût. Ce lien est tel que par principe la cotisation AT/MP est définie par établissement, à moins que l'entreprise, si elle ne relève pas d'une tarification collective demande à bénéficier d'un taux unique pour ses établissements appartenant à la même catégorie de risque, auquel cas son choix est irrévocable.
Dès lors, en cas de fermeture d'un établissement, aucune opposabilité du risque professionnel pris en charge ne sera possible, puisqu'il n'y aura pas de tarification possible.
La tarification des AT/MP prend en compte la taille de l'entreprise, ce qui permet d'éviter que les plus petites entreprises paient plus lourdement les conséquences d'un seul accident. Il existe trois types de tarification :
- Une tarification collective pour les entreprises dont l'effectif global est de moins de 20 salariés. Un taux brut collectif est calculé par risque ou groupe de risques en fonction de la valeur du risque des établissements concernés et de leur masse totale des salaires, pour les trois dernières années connues. La valeur du risque comprend les dépenses liées aux AT/MP reconnus.
- Une tarification individuelle au taux réel pour les entreprises dont l'effectif global est au moins égal à 150 salariés. Un taux brut individuel est calculé par établissement d'après la valeur de son risque et de sa masse salariale, pour les trois dernières années connues. La valeur du risque comprend les dépenses liées aux AT/MP reconnus.
- Une tarification mixte pour les entreprises dont l'effectif global est compris entre 20 et 149 salariés.
Faute Inexcusable de l'Employeur et Recours
La reconnaissance d'une faute inexcusable intervient en principe après la prise en charge par la caisse du risque professionnel. La recherche de la faute inexcusable permet à la victime ou le cas échéant à ses ayants droit d'obtenir une indemnisation qui excède le cadre limité prévu par la législation sur les risques professionnels depuis ses origines (1898), lequel a été conçu comme étant la contrepartie de l'institution de la présomption d'origine professionnelle du risque AT/MP.
D'un point de vue procédural, c'est l'indépendance qui prévaut entre la reconnaissance de la faute inexcusable et la décision de prise en charge du risque professionnel. En effet, à la suite d'une décision de prise en charge opposable à l'employeur, il lui est reconnu la possibilité d'en contester le caractère professionnel lorsque sa faute inexcusable est recherchée.
À moins de remettre en cause la décision de prise en charge de l'AT/MP pour des raisons tenant à la tarification du risque professionnel, l'employeur n'a donc pas intérêt à contester le caractère professionnel de l'accident ou de la maladie retenu par la décision de la caisse au moment où elle lui est notifiée, même s'il devait craindre une action en recherche de sa faute inexcusable, sauf à considérer que la meilleure défense serait l'attaque.
Article L. 452-3-1 du Code de la Sécurité Sociale
Il convient d'évoquer les dispositions de l'article L. 452-3-1 du Code de la sécurité sociale, introduit par la loi n° 2012-1404, venant compléter l'indépendance de la reconnaissance de la faute inexcusable de la prise en charge de l'AT/MP.
Désormais, dans une procédure en faute inexcusable engagée à compter du 1er janvier 2013, les manquements de la caisse à ses obligations d'information envers l'employeur au cours de l'instruction du dossier ne permettront pas de lui rendre inopposables les sommes prévues aux articles L. 452-1 à L. 452-3 du Code de la sécurité sociale, qui correspondent aux indemnisations complémentaires susceptibles d'être versées à la victime et aux ayants droit le cas échéant (majoration du capital ou de la rente, indemnité forfaitaire, réparation de préjudices non compris dans la rente) en cas de reconnaissance de la faute inexcusable.
Ainsi donc, l'employeur est recevable lors du procès en reconnaissance de sa faute inexcusable, nonobstant le caractère définitif de la décision de prise en charge, à contester le caractère professionnel de l'accident, de la maladie ou de la rechute, qui s'il n'est pas établi empêchera toute reconnaissance de faute inexcusable.
Congé pour Invalidité Temporaire Imputable au Service (CITIS) dans la Fonction Publique
Dans la fonction publique, les statuts n'utilisent pas expressément la notion de « maladie professionnelle », mais renvoient à l'article L.
La difficulté principale pour le fonctionnaire réside dans l'établissement du lien de causalité entre sa maladie et ses fonctions, la charge de cette preuve lui incombant. Le caractère professionnel de la maladie peut parfois être reconnu par référence aux tableaux des maladies professionnelles du Code de la sécurité sociale (article L. 461-2). Le Conseil d’État a estimé que la présomption d’origine professionnelle de l’article L. 461-1 du Code de la sécurité sociale n’est pas applicable aux fonctionnaires de l’État (CE, 23 juillet 2012, n° 349726).
Procédure de Demande de CITIS
L'agent doit avant tout obtenir un certificat médical d'un médecin, agréé ou non. Il doit ensuite souscrire une déclaration auprès son administration, et apporter tous les éléments susceptibles de prouver la matérialité des faits. Pour aider l'employeur à prendre sa décision, celui-ci peut consulter un médecin expert agréé.
L’avis de cette Commission, consultatif, ne lie pas l’administration : c’est un acte préparatoire à la décision finale de l’administration, seule susceptible d’être attaquée devant une juridiction. La décision finale de l’administration relative à l’imputabilité doit être motivée en application de l’article 1er de la loi n° 79-587 du 11 juillet 1979. Un recours contentieux contre toute décision de refus d’imputabilité, le recours gracieux n’étant pas obligatoire.
L’imputabilité de la maladie peut être reconnue indifféremment dans le cadre d’un congé maladie « ordinaire », d’un CLM ou d’un CLD (CE, 29 septembre 2010, n° 329073). Le fonctionnaire atteint d’une maladie professionnelle a droit au remboursement des honoraires médicaux et des frais directement entraînés par la maladie. L’agent est également protégé en cas de rechute.
Définition et Conditions d'Obtention du CITIS
Le CITIC imputable au service (CITIS) est un droit accordé aux fonctionnaires en activité victimes d'un accident de service, d'un accident de trajet ou d'une maladie contractée en service (voir les articles L. 822-21 à L.
Un accident de service est un événement soudain survenu pendant le temps et sur le lieu de travail, ou pendant le trajet habituel entre le domicile et le lieu de travail. En revanche, si l'accident survient en dehors du cadre du service ou à cause d'une cause personnelle étrangère au travail, il ne sera pas rattaché au service.
Les maladies professionnelles reconnues dans les tableaux officiels bénéficient d'une présomption d'imputabilité. En dehors de ces tableaux, c'est à l'agent d'apporter la preuve du lien direct entre sa maladie et son activité professionnelle.
Procédure Stricte et Délais
Obtenir un CITIS requiert de suivre une procédure stricte, pour établir objectivement l’imputabilité au service. L’agent doit adresser une déclaration à son administration employeuse pour signaler l’accident de service, de trajet ou la maladie professionnelle.
En pratique, il s’agit de remplir un formulaire type, où il faut décrire les circonstances détaillées de l’accident ou, s’agissant d’une maladie, les conditions de travail à l’origine de la pathologie. Cette déclaration doit être accompagnée d’un certificat médical initial, établi par un médecin, qui constate les lésions ou la maladie et précise, le cas échéant, la durée probable de l’arrêt de travail nécessaire.
Soyez attentifs aux délais : un accident de service doit être signalé dans les 15 jours maximum suivant l’événement. L’agent envoie ensuite sans tarder le formulaire et le certificat médical à son service des ressources humaines. En parallèle, pour un accident, un médecin établit généralement un certificat « accident du travail-maladie professionnelle » dont le premier volet doit être envoyé à l’administration dans les 48 heures.
L’administration instruit alors le dossier : cela peut passer par une enquête administrative et souvent par la saisine d’un médecin agréé ou du Conseil médical. Ce conseil médical peut être consulté notamment si la pathologie n’est pas inscrite aux tableaux des maladies professionnelles ou si le lien de causalité est incertain.
Au terme de l’instruction, l’administration rend une décision reconnaissant ou non l’imputabilité au service. Elle doit normalement rendre sa décision dans un délai d’1 mois à partir de la date de réception de la déclaration d’accident ou du certificat médical transmis par l’agent. Si un examen par médecin agréé ou l’avis du conseil médical est requis, le délai est prolongé de 3 mois. Si la réponse tarde au-delà de ces délais, le fonctionnaire est placé provisoirement en CITIS.
Issues Possibles et Recours
Deux issues sont alors possibles :
- Reconnaissance de l’imputabilité au service: l’administration accorde le CITIS pour la durée de l’arrêt de travail prescrit.
- Refus d’imputabilité au service: si l’administration estime que le lien avec le service n’est pas démontré, elle notifie un refus de CITIS. Si l’agent était en CITIS provisoire, cette décision met fin au CITIS rétroactivement.
Si le CITIS lui est refusé, le fonctionnaire peut contester cette décision de refus, d'abord par un recours gracieux ou hiérarchique, éventuellement en sollicitant un nouvel avis du conseil médical. Si cela n’aboutit pas, le recours peut être porté devant le tribunal administratif, dans un délai de 2 mois après la décision de refus.
Avantages du CITIS
L’agent en CITIS conserve l’intégralité de son traitement indiciaire pendant toute la durée du congé. Il continue également de percevoir, en totalité, son indemnité de résidence ainsi que son supplément familial de traitement, le cas échéant. Aucun jour de carence ni abattement de salaire ne s’applique en CITIS.
Tous les soins, examens et traitements liés à l’accident ou la maladie imputable sont pris en charge par l’administration employeur. Le temps passé en CITIS est neutralisé vis-à-vis de la carrière.
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