L’Assistance Médicale à la Procréation (AMP), également appelée Procréation Médicalement Assistée (PMA), est un ensemble de techniques visant à aider les personnes confrontées à des problèmes d’infertilité ou ne pouvant concevoir naturellement à réaliser leur projet parental. Elle consiste à manipuler un ovule et/ou un spermatozoïde pour favoriser l’obtention d’une grossesse. En France, l’AMP est encadrée par des règles de bonnes pratiques qui garantissent la qualité et la sécurité des soins, ainsi que le respect des principes éthiques.
Comprendre l’Assistance Médicale à la Procréation
Si les premières inséminations artificielles remontent au 19e siècle, le premier enfant conçu par fécondation in vitro en France est né en 1982. Depuis, les techniques d’AMP ne cessent de s’améliorer, avec une augmentation des taux de succès.
L’AMP s’adresse à des couples en âge de procréer chez lesquels une infertilité a été reconnue par un professionnel de santé. Le médecin peut avoir décelé une cause d’infertilité ou avoir simplement constaté l’absence de conception malgré des tentatives répétées sans contraception. Depuis la loi de bioéthique de 2021, toutes les femmes peuvent y avoir accès, qu’elles soient en couple ou non.
Un couple est considéré comme infertile s’il n’a pas pu concevoir d’enfant après 12 à 24 mois de tentatives sans contraception. Après un an de tentatives sans contraception, 18% à 24% des couples restent sans enfant, selon l’Observatoire épidémiologique de la fertilité en France (Obseff). Après deux ans, 8% à 11% des couples sont toujours en attente d’une grossesse.
Le recours à un ou plusieurs dons de gamètes est proposé dans les cas suivants : Risque de transmission d’une maladie génétique à l’enfant, Infertilité chez l’un ou l’autre membre du couple demandeur, AMP chez une femme seule.
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Techniques d’Assistance Médicale à la Procréation
L’assistance médicale à la procréation recouvre plusieurs techniques, comme la fécondation in vitro, l’insémination artificielle ou l’accueil d’embryon. Différentes techniques peuvent être proposées aux couples infertiles candidats à l’AMP :
L’Insémination Artificielle (IA)
C’est la technique d’AMP la plus simple et la moins coûteuse. Elle consiste à recueillir et préparer le sperme du conjoint ou d’un donneur pour l’injecter directement dans l’utérus de la femme de façon synchronisée avec l’ovulation. Cette pratique représente 37% des tentatives d’AMP, avec environ 54 000 tentatives en 2015 d’après l’Agence de la biomédecine.
Le plus souvent, la femme suit préalablement un traitement hormonal (stimulation ovarienne) pour obtenir le développement d’un à deux (voire trois) follicules matures, susceptibles d’être fécondés. Le développement folliculaire est suivi par échographie et prise de sang (dosages hormonaux). Ces examens permettent en particulier de s’assurer que la réponse à la stimulation n’est pas excessive, ce qui pourrait entraîner un risque de grossesses multiples. Lorsque le ou les follicules sont matures, le jour de l’insémination est programmé. L’homme se rend dans un laboratoire spécialisé pour recueillir son sperme. Les spermatozoïdes sont préparés puis déposés à l’intérieur de l’utérus à l’aide d’un cathéter introduit au fond de la cavité utérine. Les spermatozoïdes mobiles remontent naturellement vers les trompes à la rencontre des ovocytes ayant été expulsés des follicules ovariens. L'acte médical consiste à déposer les spermatozoïdes dans l'utérus pour faciliter la rencontre entre le spermatozoïde et l'ovule (également appelé ovocyte).
L'insémination artificielle peut se faire avec l'une des techniques suivantes : Sperme du conjoint (époux, pacsé ou concubin), Sperme congelé d'un donneur. Cette insémination artificielle est réalisée par un médecin spécialisé en fertilité, dans la plupart des cas sans hospitalisation.
La Fécondation In Vitro (FIV)
Elle représente 63% des tentatives d’AMP. Dans la plupart des cas, les gamètes des deux conjoints sont utilisées. Mais la FIV peut également être réalisée avec un gamète de donneur (spermatozoïde ou ovocyte) lorsque cela s’avère nécessaire. Une première étape consiste à stimuler les follicules par un traitement hormonal avec des doses de FSH exogènes (hormone folliculostimulante) bien plus importantes que celles utilisées en cas d’insémination. Lorsque les follicules sont matures, ils sont prélevés et transmis au laboratoire. En parallèle, du sperme est recueilli et préparé au laboratoire. Dans des situations particulières, des spermatozoïdes ou des ovules préalablement congelés peuvent être utilisés.
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La fécondation a ensuite lieu in vitro, c’est-à-dire à l’extérieur du corps de la femme. Les spermatozoïdes sont déposés au contact des ovocytes dans une boîte de culture placée à 37°C. Les ovocytes fécondés deviennent des zygotes (œufs fécondés), puis des embryons. Deux, trois ou cinq jours après la fécondation, les embryons sont transférés dans l’utérus de la femme au moyen d’un cathéter introduit sous contrôle échographique. Le nombre d’embryons transférés dépend de l’âge de la femme mais également des stratégies de prise en charge propres aux centres d’AMP. Il a diminué au cours des dernières années en raison d’une politique plus prudente pour réduire le nombre des grossesses multiples et les complications maternelles et fœtales associées. Le transfert d’un seul embryon est ainsi passé de 34% des cas en 2012 à 42,3% en 2015, permettant en parallèle de réduire le taux d’accouchements gémellaires de 16,2 à 13,8% sur la même période. Quand le nombre d’embryons obtenus est supérieur au nombre d’embryons transférés, les embryons surnuméraires peuvent être congelés en vue d’un transfert ultérieur. Plus de 90% des embryons résistent à la décongélation.
Avec une FIV, la fécondation a lieu en laboratoire, et non dans l'utérus de la femme. Un spermatozoïde est alors directement injecté dans l'ovule pour former un embryon. L'embryon ainsi conçu est ensuite transféré dans l'utérus de la future mère. Cet acte est réalisé sous analgésie ou anesthésie générale ou locale.
La FIV peut être réalisée : Avec l'ovule de la femme et le sperme d'un donneur Ou avec le sperme du conjoint et l'ovule congelé d'une donneuse Ou, dans certains cas, avec le sperme d'un donneur et l'ovule d'une donneuse.
Le Prélèvement d’Ovocytes en Pratique
Le prélèvement des ovocytes se fait par ponction transvaginale échoguidée des follicules. Les follicules sont préalablement stimulés par un traitement hormonal (administration de FSH exogène) et leur évolution est suivie par échographie et dosage hormonal. Quand ils sont matures (diamètre de 16 à 20 mm), le médecin procède à la ponction, sous anesthésie locale ou générale. Il utilise pour cela une aiguille à l’aide de laquelle il transperce un à un les follicules sous contrôle échographique et aspire leur contenu liquidien. Le liquide folliculaire est transmis au laboratoire qui recherche la présence d’un ovocyte à l’aide d’un microscope. Les ovocytes sont alors isolés et placés dans une boîte de culture.
La FIV-ICSI (Fécondation In Vitro avec Micro-Injection)
La fécondation in vitro avec ICSI (pour « intracytoplasmic sperm injection ») représente désormais 67% des FIV. Cette technique consiste à injecter directement un spermatozoïde dans l’ovocyte. Elle a résolu la grande majorité des problèmes d’infertilité masculine puisque seuls quelques spermatozoïdes mobiles sont nécessaires pour obtenir des embryons. La micro-injection est réalisée par un biologiste, sous contrôle d’un microscope. Elle est renouvelée pour chaque ovocyte mature fécondable. Les autres étapes sont identiques à celles de la FIV, depuis la stimulation hormonale de la femme jusqu’au transfert d’embryons.
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L’Accueil d’Embryon
Un couple stérile ou à risque de transmission de maladie génétique peut demander à recevoir un embryon congelé issu d’un autre couple. La majorité des centres refusent de procéder à cette démarche quand la femme est âgée de plus de 42 ans. En 2015, 145 embryons ont été transférés, aboutissant à 27 naissances, contre 99 embryons et 14 naissances en 2010. Mais la demande est nettement supérieure et des centaines de couples éligibles à l’accueil sont en attente d’un embryon. Le don d’embryon repose sur l’anonymat, le volontariat et la gratuité. Il n’y a aucune contrepartie financière, le couple donneur ne peut prétendre à aucune filiation avec l’enfant et ne connaitra pas le couple receveur et le devenir de l’embryon.
L'accueil d'embryon peut être proposé dans les cas suivants : Risque de transmission d'une maladie génétique à l'enfant, Infertilité chez l'un ou l'autre membre du couple demandeur, AMP chez une femme seule.
L'embryon est proposé à l'accueil par un couple donneur ou une femme seule donneuse, puis transféré dans l'utérus de la femme : Receveuse seule Ou au sein d'un couple.
Parcours et Prise en Charge de l'AMP
Lorsqu’un couple présente une infertilité après 9 à 12 mois de tentatives infructueuses, il peut avoir recours à l’insémination artificielle. Après plusieurs échecs, en général 3 à 6 mais cela dépend des centres, le couple se voit proposer une fécondation in vitro. Si le sperme est de qualité trop altérée le jour de la tentative, ou en cas de mauvais taux de fécondation en FIV conventionnelle, une ICSI est alors proposée pour augmenter les chances de succès. Il existe des contre-indications à l’insémination artificielle, comme des obstructions tubaires bilatérales (« trompes bouchées ») ou une très faible concentration de spermatozoïdes dans le sperme du conjoint. Dans ce cas, la FIV conventionnelle ou ICSI est tout de suite proposée. Le délais d’accès à la fécondation in vitro dépend également de l’âge de la femme : au-delà de 38 ans, il est fréquent de passer rapidement à la FIV qui offre de meilleures chances de succès.
Avant de bénéficier d'une AMP, la demande du couple est évaluée par l'équipe médicale clinicobiologique du centre d'AMP et accompagnée de plusieurs entretiens avec les professionnels de cette équipe. Les entretiens portent notamment sur les motivations du ou des demandeurs et visent à les informer sur les techniques d'AMP et leurs conséquences. Après le dernier entretien d'information, le couple bénéficie d'un délai de réflexion d'un mois. Un délai de réflexion supplémentaire peut être jugé nécessaire dans l'intérêt de l’enfant à naître. Passé ce délai, le couple doit confirmer sa demande d'AMP par écrit auprès du médecin.
Prise en charge financière
L’assurance maladie prend en charge à 100 % les frais liés à une AMP, dans la limite de six inséminations artificielles et quatre fécondations in vitro, jusqu’à obtention d’une grossesse échographique, et à condition que l’âge de la femme ne dépasse pas 43 ans.
Les actes d'AMP sont pris en charge à 100 % par l'Assurance maladie pour au maximum : 6 inséminations (une seule insémination artificielle par cycle) pour obtenir une grossesse, 4 tentatives de FIV pour obtenir une grossesse. Cette prise en charge est la même pour tous (couple hétérosexuel, couple formé de 2 femmes, femme non mariée).
Diagnostic Préimplantatoire (DPI)
Si l’un des parents présente une maladie génétique d’une extrême gravité, le couple peut demander un diagnostic préimplantatoire afin de savoir si l’enfant est porteur de l’anomalie génétique. Ce diagnostic permet, après obtention d’embryons à l’issue d’une FIV, de prélever une ou deux cellules embryonnaires (blastomères) afin de sélectionner ceux qui sont sains et par conséquent candidats au transfert. La loi de bioéthique autorise par ailleurs à sélectionner un embryon parfaitement compatible immunologiquement avec un frère ou une sœur ainée touché(e) par la maladie et nécessitant une greffe. On parle alors de bébé médicament.
Les Règles de Bonnes Pratiques en AMP
Un arrêté du Ministère des solidarités et de la santé concernant les règles de bonnes pratiques cliniques et biologiques en assistance médicale à la procréation a été publié dans le Journal officiel du 8 juillet 2017. Les présentes règles de bonnes pratiques représentent un ensemble de dispositions opposables « dans l’objectif d’une meilleure prise en charge médicale des patients pour l’ensemble des processus cliniques et biologique de l’AMP, qu’elle soit réalisée en intraconjugal ou avec un tiers donneur, des procédures de don, ainsi que de préservation de la fertilité. Il est énoncé dans le préambule que ces règles de bonnes pratiques sont applicables « sans préjudice des autres législations et réglementations en vigueur, notamment en ce qui concerne l’accréditation des laboratoires.
L’arrêté du 5 octobre 2023 fixe les nouvelles règles de bonnes pratiques en matière d’assistance médicale à la procréation (AMP) suite aux évolutions introduites par la loi de bioéthique du 2 août 2021. Il modifie ainsi les règles de bonnes pratiques issues de l’arrêté du 11 avril 2008 et abroge celles du 30 juin 2017. Le texte rappelle que l’AMP est à présent destinée à répondre à un projet parental et que « tout couple formé d’un homme et d’une femme ou de deux femmes ou toute femme non mariée y ont accès ». L’accès à l’AMP ne peut faire l’objet d’aucune différence de traitement.
Organisation des structures d’AMP
Il existe deux types de structures assurant la prise en charge des personnes en AMP :
- le laboratoire d'analyses de biologie médicale (LBM) autorisé pour le recueil et la préparation des spermatozoïdes, le cas échéant leur conservation en vue d'insémination artificielle dénommé par la suite « laboratoire d'insémination ». Il établit une convention avec des cliniciens. Il peut également établir un contrat de coopération avec un centre de don de spermatozoïdes, lorsque des spermatozoïdes de donneurs sont délivrés ;
- le centre clinico-biologique d'AMP (CCB), composé d'une unité clinique relevant d'un établissement de santé et d'une unité biologique sis dans l'établissement autorisé pour les activités cliniques d'AMP. Ils sont constitués par la réunion des autorisations pour les activités cliniques et biologiques d’AMP de l’établissement de santé et du laboratoire de biologie médicale.
Qualité et Sécurité
L’arrêté fait une large place à la qualité. Le texte intègre les nouvelles modalités de vérification des compétences des praticiens exerçant au sein des établissements concernés. Il accentue le fait qu’un biologiste médical compétent doit être présent sur le site de l’AMP lors de la réalisation des actes biologiques d’AMP « ou à défaut, être en mesure d’intervenir dans des délais compatibles avec les impératifs de sécurité des patients et de la qualité des gamètes, des tissus et des embryons. » Les biologistes doivent être en mesure de prouver leurs compétences auprès de l’agence régionale de santé (ARS). La compétence de l’ensemble du personnel doit par ailleurs être évaluée périodiquement, « selon les modalités définies dans le système de management de la qualité. »
Recherche et Perspectives d’Avenir
De gros progrès peuvent encore être faits pour améliorer l’efficacité de l’AMP. Afin d’y parvenir, plusieurs voies sont l’objet de recherche : Mieux sélectionner les gamètes à féconder, Cette sélection passe par l’identification de marqueurs de qualité.
Les Droits des Patients en AMP
La Procréation Médicalement Assistée ne fait pas exception, vous ne devez donc pas ignorer vos droits de patients en parcours d’AMP. C’est souvent difficile et la recherche d’une solution amiable, le dialogue est l’objectif principal qui doit être recherché, car engager un recours contentieux est une épreuve souvent difficile à vivre.
Toute personne qui s’estime victime d’un refus de soins illégitime peut saisir le directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou le président du conseil territorialement compétent de l’ordre professionnel concerné des faits qui permettent d’en présumer l’existence. Cette saisine vaut dépôt de plainte. Elle est communiquée à l’autorité qui n’en a pas été destinataire. En cas de carence du conseil territorialement compétent, dans un délai de trois mois, le directeur de l’organisme local d’assurance maladie peut prononcer à l’encontre du professionnel de santé une sanction dans les conditions prévues à l’article L.
Il est possible de déplacer vos gamètes et vos embryons entre les centres d’AMP en France, mais aussi depuis la France vers l’étranger ou inversement. Ce déplacement est possible s’il s’inscrit dans la poursuite du projet parental. Il y a des conditions à remplir et des démarches spécifiques a effectuer. Il faut pour cela recevoir une autorisation de la part de l’Agence de la Biomédecine.