Les anticoagulants oraux directs (AOD) sont de plus en plus utilisés en remplacement des antivitamines K (AVK) pour le traitement des événements thromboemboliques veineux (ETEV). Cependant, leur utilisation chez les femmes en âge de procréer soulève des questions spécifiques, notamment en ce qui concerne la contraception, la grossesse et les ménorragies. Cet article vise à informer sur les risques potentiels des AOD pendant la grossesse et à fournir des recommandations pour une prise en charge adéquate.
Remplacement des AVK par les AOD : Contexte et Implications
Les AVK, bien qu'efficaces, sont contre-indiqués pendant la grossesse en raison de leur passage transplacentaire et de leur potentiel tératogène, particulièrement entre la 6e et la 12e semaine de grossesse. De plus, ils peuvent être responsables de ménorragies chez les femmes non enceintes. Les AOD, en tant qu'alternative, présentent un profil de risque différent, mais nécessitent également une attention particulière.
Contraception et AOD : Recommandations Essentielles
Étant donné que les AOD traversent la barrière placentaire et sont formellement contre-indiqués chez la femme enceinte, une contraception efficace est impérative lors de leur prescription. Chez les femmes ayant des antécédents d'ETEV, les contraceptions hormonales combinées (CHC) sont généralement déconseillées, quelle que soit la dose d'œstrogène ou le type de progestatif utilisé, en raison du risque accru de récidive thrombotique.
L'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) recommande de ne pas poursuivre les CHC pendant un traitement par AVK ou AOD, car le risque de récidive serait élevé à l'arrêt du traitement anticoagulant. Une contraception uniquement progestative, par comprimés, implant ou stérilet avec progestatif, est préférable car elle n'augmente pas le risque d'ETEV.
Grossesse sous AOD : Prise en Charge et Surveillance
Bien qu'il n'ait pas été rapporté d'effet fœtotoxique des AOD pendant les premières semaines de grossesse, les données disponibles sont limitées. Par conséquent, en cas de désir de grossesse, il est conseillé de remplacer les AOD par les AVK, comme le suggèrent les recommandations récentes. Actuellement, la prise en charge des grossesses survenant sous AOD est similaire à celle des grossesses sous AVK, avec un relais par une héparine de bas poids moléculaire (HBPM) recommandé avant la 6e semaine d'aménorrhée et il est conseillé de signaler les cas observés sur le site lecrat.org en vue de leur inclusion dans un registre.
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Ménorragies et AOD : Gestion des Effets Indésirables
Les AOD ont été associés à des ménorragies plus fréquentes que sous AVK, ce qui peut nécessiter des ajustements thérapeutiques. Les options incluent le retour à un traitement par AVK ou le remplacement d'un AOD par un autre (par exemple, rivaroxaban par apixaban).
Adaptation de la Dose des AOD : Insuffisance Rénale et Hépatique
L'adaptation de la dose des AOD est cruciale en cas d'insuffisance rénale ou hépatique. Le dabigatran est l'AOD le plus éliminé par voie rénale et est contre-indiqué en cas d'insuffisance rénale sévère (ClCr entre 15 et 29 ml/min). Pour les autres AOD, des réductions de dose sont recommandées en fonction du degré d'insuffisance rénale, comme indiqué ci-dessous :
Apixaban: La plus faible posologie est indiquée en cas d’insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine entre 15 et 29 mL/min), ou d’association d’au moins deux des caractéristiques suivantes : poids ≤ 60 kg, âge ≥ 80 ans, créatinine sérique ≥ 1,5 mg/dL. Son utilisation n’est pas recommandée en cas d’insuffisance rénale terminale (clairance de la créatinine < 15 mL/min).
Dabigatran: La plus faible dose est indiquée en cas d’âge ≥ 80 ans, de co-traitement par vérapamil ou après évaluation du risque thromboembolique et hémorragique pour certains groupes de patients (âge de 75 à 80 ans, gastrite, oesophagite, reflux gastro-oesophagienne, insuffisance rénale modérée, autres patients à risque augmenté de saignement). Il est contre-indiqué en cas d’insuffisance rénale sévère et terminale (clairance de la créatinine < 30 mL/min).
Rivaroxaban: La plus faible dose est indiquée en cas d’insuffisance rénale modérée à sévère (clairance de la créatinine entre 15 et 49 mL/min). Son utilisation n’est pas recommandée en cas d’insuffisance rénale terminale.
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Edoxaban: La plus faible posologie est indiquée en cas d’insuffisance rénale modérée à sévère (clairance de la créatinine entre 15 et 49 mL/min), de poids ≤ 60 kg, de co-traitement par ciclosporine, dronédarone, érythromycine ou kétoconazole. Son utilisation n’est pas recommandée en cas d’insuffisance rénale terminale.
Particularités des Différents AOD
Il est important de noter que chaque AOD possède des caractéristiques spécifiques qui influencent son utilisation et sa gestion.
Dabigatran: Il est le seul AOD disposant d’un agent de neutralisation spécifique (idarucizumab, Praxbind®). Son administration en cas d’hémorragie ne doit pas être systématique. L’utilisation de facteurs de coagulation est insuffisamment évaluée à ce jour. Il est le seul AOD qui peut exposer les patients à une majoration du risque de syndrome coronarien aigu par rapport à la warfarine. La démonstration initiale de son efficacité repose sur une étude ouverte, donc de plus faible niveau de preuve que celles des trois autres AOD.
Apixaban: L’apixaban est utilisé à 5 ou 10 mg/jour en deux prises quotidiennes.
Rivaroxaban: Les patients traités par rivaroxaban peuvent présenter des effets indésirables tels que des vertiges. Le rivaroxaban est utilisé à raison de 15 ou 20 mg/jour en une prise quotidienne.
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Observance du Traitement et Suivi du Patient
L'observance du traitement est cruciale pour assurer l'efficacité et la sécurité des AOD. Le patient devra être informé de l’importance vitale de l’observance du traitement, qu’il faudra lui rappeler à chaque consultation ou dispensation. Cet impératif sera rappelé sur une carte mentionnant le traitement anticoagulant. Cette carte pourra être complétée d’une fiche de suivi remise au patient. Cette fiche devrait mentionner le traitement (indication, date de début, posologie, nom et coordonnées du prescripteur, etc.), les dates des consultations passées et prévues, les résultats des examens biologiques effectués. L’utilisation de ce document, à présenter à tout personnel de santé auquel le patient aura recours, devrait assurer une meilleure coordination entre les soignants (médecin, pharmacien, biologiste, dentiste, infirmier, etc.).
Pour l’apixaban, la dose oubliée doit être prise dès que le patient s’en aperçoit. Il arrive souvent que le patient ne soit pas sûr d’avoir pris une dose du médicament. Pour éviter cette incertitude, l’utilisation d’un pilulier est recommandée, surtout si le conditionnement primaire ne possède pas de repère journalier.
Gestion des Saignements sous AOD
La prise en charge des saignements repose sur des mesures non spécifiques qui devront être adaptées à la situation clinique : compression mécanique, geste hémostatique, transfusions de culots globulaires ou plaquettaires, remplissage vasculaire, etc. Le dabigatran est le seul AOD disposant d’un agent de neutralisation spécifique (idarucizumab, Praxbind®). Son administration en cas d’hémorragie ne doit pas être systématique. L’utilisation de facteurs de coagulation est insuffisamment évaluée à ce jour. Les tests permettant de mesurer la concentration des AOD sont proposés par les sociétés savantes pour guider la prise en charge quand ils sont disponibles. Avec le dabigatran, la normalisation de l’hémostase demande 12 à 24 heures si la fonction rénale est normale. En cas d’insuffisance rénale, cette normalisation est d’autant plus longue (jusqu’à 48 heures et plus) que la fonction rénale est altérée. Il faut maintenir la diurèse.
Transition AVK vers AOD
Lors du passage d'un traitement par AVK à un AOD, la prise de l’AOD devra être poursuivie après le début du traitement par AVK jusqu’à ce que l’INR soit ≥ 2. L’AOD pouvant perturber la mesure de l’INR, ce dernier doit être mesuré juste avant une prise du médicament.
Interventions Chirurgicales et AOD
En règle générale, il est préférable d’interrompre le traitement pendant 24 heures avant de pratiquer une intervention entraînant un risque de saignement mineur. En cas de chirurgie à risque faible et en l’absence d’événement hémorragique particulier et/ou de contre-indication chirurgicale, la reprise du traitement peut avoir lieu au moins 6 heures après la fin du geste invasif, selon le schéma habituel du patient. L’AOD doit être interrompu. En cas de geste invasif urgent sous dabigatran, le recours à l’agent de neutralisation peut être envisagé dans certaines situations mais ne doit pas être systématique, notamment en cas d’intervention à risque hémorragique faible.
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