Le paludisme, une maladie grave transmise par les moustiques, présente des défis particuliers pendant la grossesse. Cet article détaille les recommandations pour la prévention et le traitement du paludisme chez les femmes enceintes, en tenant compte des risques pour la mère et le fœtus.
Gravité du paludisme et diagnostic
Le paludisme grave est une urgence diagnostique et thérapeutique, avec environ 15 % des cas évoluant vers des formes graves. Ces formes sont principalement observées lors d'infections à P. falciparum. Le diagnostic repose sur des tests rapides immuno-chromatographiques, confirmés par un examen microscopique parasitologique. La RT-PCR, bien que plus sensible, n'est pas utilisée en routine.
Les critères de gravité incluent :
- Troubles neurologiques : altération de la conscience, prostration, convulsions. Le neuropaludisme, dû à P. falciparum, associe convulsions, troubles de la conscience (jusqu'au coma) et décès, résultant de l'occlusion des vaisseaux cérébraux par les globules rouges infectés.
- Acidose métabolique (bicarbonate < 15 mmol/L ou lactate ≥ 5 mmol/L) avec respiration rapide et laborieuse.
- Hypoglycémie (< 2,2 mmol/L).
- Anémie (hémoglobine ≤ 5 g/dL chez les enfants de moins de 12 ans et < 7 g/dL chez les adultes) avec numération parasitaire > 10 000/µL.
- Insuffisance rénale.
- Ictère (bilirubinémie > 50 µmol/L) avec numération parasitaire > 100 000/µL.
- Œdème pulmonaire (SaO2 < 92 %, fréquence respiratoire > 30/min, signes radiologiques).
- Hémorragies.
- État de choc décompensé (PA < 70 mmHg chez l'enfant ou < 80 mmHg chez l'adulte, avec hypoperfusion périphérique) ou non.
Traitement du paludisme grave
L'artésunate IV est le traitement de première intention pour le paludisme grave chez l'adulte, la femme enceinte (quel que soit le terme) et l'enfant (quel que soit l'âge), recommandé par l'OMS. Si l'artésunate IV n'est pas disponible dans les 2 heures, la quinine IV doit être administrée en attendant, suivie de l'artésunate IV dès que possible dans les 24 premières heures. Un relais par antipaludiques oraux est nécessaire après un traitement de moins de 9 doses d'artésunate, généralement envisagé après 3 doses. Les bithérapies comprenant un dérivé de l'artémisinine (artéméther-luméfantrine ou arténimol-pipéraquine) sont préférables. En cas de contre-indication à la luméfantrine ou à la pipéraquine, l'atovaquone-proguanil ou la méfloquine peuvent être utilisés. En cas de suspicion de souche de sensibilité diminuée à l'artésunate (retour d'Asie du Sud-Est), la doxycycline (ou la clindamycine chez la femme enceinte ou l'enfant) peut être associée à l'artésunate et à la quinine.
Paludisme et grossesse
Le paludisme pendant la grossesse augmente les risques d'avortement spontané, de mort fœtale in utero, de prématurité et d'hypotrophie fœtale. La transmission verticale du parasite peut entraîner un paludisme congénital.
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Le traitement du paludisme non compliqué à P. falciparum chez la femme enceinte repose sur :
- 1er trimestre : Quinine (par voie orale, sauf en cas de vomissements) ou, à défaut, atovaquone-proguanil.
- 2e et 3e trimestres : Association fixe artéméther-luméfantrine privilégiée.
En cas de forme grave, l'artésunate est recommandé aux 2e et 3e trimestres. Son utilisation au premier trimestre est discutée au cas par cas, en tenant compte des risques du paludisme grave et de l'hypoglycémie associée à la quinine. L'embryotoxicité potentielle de l'artésunate au premier trimestre doit être mise en balance avec ces risques. Si l'artésunate est utilisé au premier trimestre, son usage doit être limité dans le temps et les posologies recommandées ne doivent pas être dépassées. Un suivi spécifique de l'enfant est souhaitable après la naissance.
Prévention du paludisme chez la femme enceinte
Les femmes enceintes doivent éviter les séjours dans les zones à forte transmission de paludisme, en particulier celles où Plasmodium est résistant aux antipaludiques. Si un voyage est inévitable, une chimioprophylaxie adaptée à la grossesse peut être prescrite. La méfloquine (Lariam) et l'association atovaquone + proguanil (Malarone) peuvent être utilisées. Cependant, le suivi des grossesses exposées à l'atovaquone + proguanil est insuffisant pour exclure formellement tout risque pour le fœtus. Les mesures de protection contre les piqûres de moustiques sont essentielles, en tenant compte des précautions d'emploi de certains répulsifs pendant la grossesse. Cette protection est également importante dans les pays où sévit le virus Zika, également transmis par les moustiques.
Chimioprophylaxie antipaludique
La chimioprophylaxie antipaludique (CPAP) n'élimine pas complètement le risque de forme grave et n'est disponible que sur ordonnance. Aucune des molécules n'est remboursée.
- Atovaquone-proguanil (Malarone) : Un comprimé par jour au cours d'un repas pour une personne pesant plus de 40 kg. Disponible en comprimés pédiatriques pour les enfants de 11 à 40 kg.
- Doxycycline (Doxypalu, Granudoxy Gé, Doxy Gé) : 100 mg/jour chez les sujets de plus de 40 kg, 50 mg/jour pour les sujets de moins de 40 kg. Contre-indiquée avant 8 ans et à partir du deuxième trimestre de la grossesse (risque de coloration des dents de lait). Peut entraîner une photodermatose.
- Méfloquine (Lariam) : Un comprimé une fois par semaine pour une personne pesant plus de 45 kg. Chez l'enfant, 5 mg/kg/semaine. À débuter au moins 10 jours avant le départ et poursuivre 3 semaines après le retour. Effets indésirables : anxiété, dépression, confusion, troubles du sommeil. Contre-indications : antécédents de convulsions, troubles neuro-psychiques, insuffisance hépatique sévère, traitement par acide valproïque.
Protection contre les piqûres de moustiques
La protection contre les piqûres de moustiques est essentielle pour prévenir le paludisme et d'autres infections transmises par les arthropodes (dengue, Zika).
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- Répulsifs : Appliquer sur la peau et renouveler fréquemment (toutes les 2 à 5 heures, selon la concentration et la température extérieure). Éviter le contact avec les muqueuses.
- Moustiquaires imprégnées d'insecticide (perméthrine) : Assurent la meilleure protection contre les piqûres nocturnes. Vérifier l'état et l'utiliser correctement.
- Diffuseurs électriques d'insecticide : Utiliser même dans les pièces climatisées.
Les principaux répulsifs sont :
- DEET (N1,N-diéthyl-m-toluamide)
- IR3535 (N-acétyl-N-butyl--alaninate d'éthyle)
- Icaridine (ou picaridine ou KBR3023)
- Huile d'Eucalyptus citriodora, hydratée, cyclisée
Voyage et paludisme
Les séjours en zones d'endémie palustre sont déconseillés pendant la grossesse et chez les enfants ne pouvant prendre de prophylaxie. Avant le départ, évaluer les recommandations concernant la nécessité d'un traitement préventif contre le paludisme.
En cas de fièvre au retour d'un voyage en zone tropicale, consulter en urgence un médecin. Les premiers symptômes peuvent être peu alarmants, mais le paludisme peut être mortel si le traitement est retardé.
Paludisme gestationnel et infections précoces
Les femmes enceintes sont plus susceptibles d'être infectées par P. falciparum et P. vivax, ce qui peut entraîner un faible poids de naissance chez le nouveau-né, une fausse couche ou un accouchement prématuré. Des études ont montré une exposition importante des femmes au paludisme au cours du premier trimestre de la grossesse, avec un lien entre une infection précoce et un risque accru d'anémie chez la mère et de retard de croissance in utero.
Le traitement préventif intermittent (TPI) à base de sulfadoxine-pyriméthamine (SP) est recommandé à partir du deuxième trimestre de la grossesse. Des recherches sont en cours pour évaluer l'efficacité d'un TPI pré-conceptionnel et développer un vaccin anti-paludique ciblant l'interaction entre le parasite et le placenta.
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Recommandations supplémentaires
- Vaccinations : Discuter des vaccinations nécessaires au voyage avec le médecin. Les vaccins inactivés sont généralement sans danger pour le fœtus, mais les vaccins vivants atténués sont contre-indiqués.
- Assurance : Souscrire une assurance auprès d'une société d'assistance avant le départ.
- Hygiène alimentaire : Respecter les mesures d'hygiène alimentaire pour prévenir la diarrhée.
- Trousse de pharmacie : Adapter la composition de la trousse de pharmacie en fonction du voyage.
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