Antibiotiques en Hématologie Pédiatrique : Guide Essentiel des Indications et Conseils Cliniques

Introduction

Les antibiotiques sont des médicaments essentiels pour combattre les infections bactériennes. Cependant, leur utilisation en hématologie pédiatrique nécessite une compréhension approfondie de leurs indications, de leurs effets indésirables potentiels et des considérations spécifiques à cette population de patients. Cet article vise à fournir une vue d'ensemble des antibiotiques pertinents en hématologie pédiatrique, en mettant l'accent sur les indications, les précautions et les alternatives thérapeutiques.

Antibiotiques : Généralités et Résistance

Les antibiotiques sont efficaces pour combattre les infections dues aux bactéries. Ils ne sont pas efficaces contre les infections dues aux virus. Les bactéries ont la capacité de survivre ou de se reproduire malgré l’action d’un antibiotique. Ce phénomène est appelé résistance : il rend certains traitements antibiotiques inactifs. La résistance s’accroît par l’usage abusif ou inapproprié des antibiotiques.

Fluoroquinolones : Indications Restreintes et Effets Indésirables

Les fluoroquinolones sont une classe d’antibiotiques qui peuvent être utilisés lors d’infections bactériennes graves. Compte tenu de la gravité de certains de ces effets, comme une atteinte du système nerveux (neuropathies périphériques), des troubles neuro-psychiatriques, une affection du système musculo-squelettique (douleurs et gonflements au niveau des articulations, inflammation voire rupture des tendons, douleurs et/ou faiblesse au niveau des muscles), et de leur caractère durable dans le temps, invalidant et potentiellement irréversible, l’Agence européenne des médicaments (EMA) a réévalué en 2018-2019 le rapport bénéfice/risque des fluoroquinolones.

Cette réévaluation a conduit notamment à restreindre leurs indications thérapeutiques et à actualiser leur profil de sécurité d’emploi. Les fluoroquinolones peuvent être indispensables dans le traitement de certaines infections bactériennes. Les fluoroquinolones sont indiquées dans le traitement de plusieurs types d’infections bactériennes pouvant, pour certaines d’entre elles, engager le pronostic vital. Ces antibiotiques doivent être réservés à certaines infections bactériennes pour lesquelles l’utilisation d’une fluoroquinolone est indispensable et doivent être évités dans des situations où d’autres antibiotiques peuvent être utilisés. Ces restrictions sont en vigueur depuis 2019. Elles résultent de la réévaluation des effets indésirables potentiellement graves des fluoroquinolones menée au niveau européen.

Toutefois, dans les situations où les fluoroquinolones présentent un intérêt, ces restrictions ne doivent pas faire renoncer à leur utilisation ; le non-recours à ces antibiotiques dans ces cas peut en effet conduire à une prise en charge non optimale du patient. Enfin, il convient de tenir compte des recommandations thérapeutiques concernant le bon usage des fluoroquinolones, l’utilisation de ces antibiotiques devant s’inscrire dans un cadre strict de prescription.

L’utilisation des fluoroquinolones peut être associée à l'apparition d’effets indésirables, parfois graves et invalidants. Les tendons jouent un rôle de connexion entre le muscle et l’os. Les tendinopathies sont des lésions correspondant à une inflammation ou d’une fragilisation du tendon pouvant aller jusqu’à la rupture. Tous les tendons peuvent être atteints (épaule, coude, genou, hanche), en particulier le tendon d’Achille (talon/cheville) qui est le plus susceptible d’être touché. Les tendinopathies se traduisent par une douleur pendant ou après l’effort (lors de la contraction d’un muscle ou d’un étirement) ou lors de la palpation d’un tendon, ou encore par un épaississement ou par la formation d’une boule au niveau du tendon.

Les fluoroquinolones peuvent provoquer un trouble du rythme cardiaque, qui sera visible lors de la réalisation d’un électrocardiogramme (allongement de l’intervalle QT). Les fluoroquinolones peuvent augmenter le risque de régurgitation/insuffisance des valves cardiaques. Ces troubles peuvent se manifester par un essoufflement, en particulier lors de la position allongée, par un gonflement des chevilles, des pieds ou de l’abdomen. Les neuropathies périphériques sont des atteintes des nerfs périphériques (nerfs moteurs ou sensitifs qui relient le système nerveux central (cerveau et moelle épinière) à l’organisme, notamment les muscles). La photosensibilisation est une réaction cutanée survenant lors d'une exposition au soleil ou aux rayons ultra-violets (UV) pendant le traitement et dans les quelques jours suivant son arrêt.

Le délai d’apparition des effets indésirables et leur durée vont dépendre du type d’effets et du patient lui-même. Ces effets indésirables peuvent se manifester dès les premières 48 heures du traitement et jusqu’à plusieurs mois après l’arrêt du traitement. La durée des effets indésirables est également très variable d’un patient à l’autre. Les patients, voire leur entourage, doivent être informés du risque d’effets indésirables parfois graves afin qu’ils puissent être attentifs à leur survenue.

Oracilline (Phénoxyméthylpénicilline) : Un Antibiotique Bêta-Lactamine

ORACILLINE 1 000 000 UI, comprimé sécable est un antibiotique de la famille des bêta-lactamines, du groupe des pénicillines V. La substance active est la phénoxyméthylpénicilline. Elle agit sur des bactéries responsables d'infections.

Précautions d'emploi

Adressez-vous à votre médecin ou pharmacien avant de prendre ORACILLINE 1 000 000 UI, comprimé sécable. Lorsqu'une manifestation allergique (éruption cutanée, démangeaisons…) survient en cours de traitement, elle doit être signalée immédiatement à un médecin. Prévenez immédiatement votre médecin si survient une réaction allergique sévère et soudaine (réaction/choc anaphylactique, œdème de Quincke) et arrêtez de prendre ce médicament car votre vie pourrait être mise en danger. La survenue, en début de traitement, d'une rougeur se généralisant à tout le corps avec des pustules, et accompagnée de fièvre, doit faire suspecter une réaction grave appelée pustulose exanthématique aiguë généralisée.

Comme pour l'ensemble des antibiotiques appartenant à cette classe thérapeutique, l'administration de ce médicament, en particulier en cas de surdosage ou en cas de mauvaise adaptation de la dose chez les patients atteints d'un dysfonctionnement du rein, peut entraîner un risque d'encéphalopathie pouvant se traduire par une confusion, des troubles de la conscience, une crise convulsive ou encore des mouvements anormaux. Une diarrhée peut se produire lors de la prise d'antibiotiques, y compris avec ORACILLINE, même plusieurs semaines après la fin du traitement. Si la diarrhée devient sévère ou persiste, ou si vous remarquez la présence de sang ou de mucus dans vos selles, arrêtez immédiatement de prendre ORACILLINE, car votre vie pourrait être mise en danger. Ne prenez pas de médicaments destinés à bloquer ou ralentir le transit intestinal et contactez votre médecin. Il est déconseillé de prendre ce médicament avec le méthotrexate.

La prise de comprimés est contre-indiquée chez l'enfant de moins de 6 ans, car il peut avaler de travers et s'étouffer. Ce médicament, dans les conditions normales d'utilisation, peut être utilisé pendant la grossesse. L'allaitement est possible en cas d'administration de ce médicament. Si le nouveau-né présente des troubles tels que diarrhée, éruption sur la peau, candidose (infection due à certains champignons microscopiques), avertissez immédiatement votre médecin qui vous conseillera sur la conduite à tenir car ces effets sur votre enfant sont peut-être dus à ce médicament. Veillez à toujours prendre ce médicament en suivant exactement les indications de votre médecin ou pharmacien. Cette forme en comprimé est réservée à l'adulte et à l'enfant de plus de 6 ans. L'éventuelle impression de fatigue, n'est pas due au traitement antibiotique mais à l'infection elle-même. Comme pour l'ensemble des antibiotiques appartenant à cette classe thérapeutique, l'administration de ce médicament, en particulier en cas de surdosage, peut entraîner un risque d'encéphalopathie pouvant se traduire par une confusion, des troubles de la conscience, une crise convulsive ou encore des mouvements anormaux.

Effets indésirables possibles

Manifestations allergiques : fièvre, urticaire (éruption cutanée identique à celle provoquée par la piqûre d'ortie), quantité excessive de certains globules blancs (éosinophiles) dans le sang (ou autres organes), brusque gonflement du visage et du cou d'origine allergique (œdème de Quincke), exceptionnellement malaise brutal avec chute de la pression artérielle pouvant mettre la vie en jeu (choc anaphylactique).
Manifestations cutanées : démangeaisons, éruptions sur la peau pouvant être rouges et sous forme de papules et de macules, rash, décollement de la peau pouvant rapidement s'étendre de façon très grave à tout le corps (syndrome de Stevens Johnson, hypersensibilité médicamenteuse avec éosinophilie et symptômes systémiques (syndrome DRESS), syndrome de Lyell), rougeur se généralisant à tout le corps avec des pustules et accompagnée de fièvre (pustulose exanthématique aiguë généralisée).
Troubles digestifs : nausées, vomissements, diarrhée, inflammation des intestins (colite) liée à l’utilisation d'antibiotiques y compris ORACILLINE.

Si vous ressentez un quelconque effet indésirable, parlez-en à votre médecin ou votre pharmacien. Ceci s’applique aussi à tout effet indésirable qui ne serait pas mentionné dans cette notice. N’utilisez pas ce médicament après la date de péremption indiquée sur l’emballage. Ne jetez aucun médicament au tout-à-l’égout ou avec les ordures ménagères. Demandez à votre pharmacien d’éliminer les médicaments que vous n’utilisez plus.

Hyperéosinophilie en Pédiatrie : Diagnostic et Prise en Charge

L’hyperéosinophilie (HE) est définie par un taux d’éosinophiles sériques circulants > à 500/mm³. Il s’agit d’une anomalie biologique fréquente en pédiatrie, pouvant être bénigne et transitoire ou révéler des pathologies sous-jacentes plus sévères.

Classification de l'Hyperéosinophilie

L’HE peut être classée en trois catégories en fonction de son importance :

Faible (500-1500/mm³) : souvent bénigne et réversible.
Modérée (1500-5000/mm³) : nécessitant une recherche étiologique plus approfondie.
Sévère (> 5000/mm³ ou 5 G/L) : associée à un risque élevé d’atteinte viscérale (Syndrome Hyperéosinophilique, SHE), nécessitant une prise en charge urgente.

Plutôt que d’aborder l’HE uniquement par son étiologie (hyperéosinophilie primitive, secondaire et idiopathique), ce document privilégie une approche basée sur les conséquences cliniques. L’objectif est d’identifier précocement les formes graves, notamment le SHE, afin d’initier une prise en charge rapide et adaptée.

Le point commun entre éosinophiles et augmentation des IgE est l’activation de la réponse immunitaire Th2. L’IL-5 est produite par les lymphocytes Th2 qui vont permettre la production, la maturation, l’activation et la survie des éosinophiles. D'autres cytokines interviennent comme IL-4 et IL-13, qui stimulent la commutation isotypique des lymphocytes B vers la production d’IgE. On peut retenir trois causes principales d’augmentation des éosinophiles et des IgE : les maladies atopiques (asthme, eczéma, rhinite allergique…), les parasitoses helminthiques, certaines maladies auto-inflammatoires ou des syndromes rares (SHE lymphoïdes).

Démarche Diagnostique face à une Hyperéosinophilie

(1) Enquête clinique

À l’interrogatoire, préciser :

Si possible : ancienneté de l’HE et évolution des taux d’éosinophiles.
Symptômes associés : prurit, éruption cutanée, angiœdème, signes digestifs, fatigue, fièvre, sueurs nocturnes, amaigrissement, douleurs musculaires ou articulaires.
Voyages récents ou exposition à des agents infectieux : antécédents de voyage en zone d’endémie parasitaire, contact avec des animaux, alimentation (consommation de viande crue, poissons crus, eau non traitée, produits de la cueillette / du potager hors industrie agro-alimentaire contrôlée), prurit anal et perturbation du sommeil chez les jeunes enfants.
Terrain atopique : asthme, rhinite allergique, dermatite atopique, allergies alimentaires.
Prise médicamenteuse récente : notamment antibiotiques, antiépileptiques, AINS ou autres médicaments pouvant induire une HE.

À l’examen clinique, rechercher :

Une atteinte cutanée ou muqueuse (lésions prurigineuses, dermatite atopique, urticaire, purpura).
Une atteinte pulmonaire (dyspnée, sibilants).
Une atteinte cardiaque (souffle, signes d’insuffisance cardiaque).
Une atteinte neurologique (signes d’encéphalopathie, neuropathie périphérique).
Un syndrome tumoral (hépatosplénomégalie, adénopathies).

(2) Exclure une cause médicamenteuse

Hyperéosinophilie médicamenteuse isolée

Des médicaments peuvent provoquer une HE modérée et transitoire sans atteinte systémique. L’arrêt du médicament entraîne généralement une normalisation rapide de l’éosinophilie.

Syndrome DRESS

Réaction d’hypersensibilité retardée, potentiellement grave, associant :

Tableau systémique : fièvre prolongée, altération de l’état général et atteinte cutanée (80 à 90% des cas) : exanthème maculopapuleux étendu, parfois prurigineux, œdème du visage et des extrémités, pustulose stérile, purpura, décollement épidermique.
Atteinte hépatique (50 à 80% des cas) : cytolyse hépatique, hépatite fulminante exceptionnelle mais possible.
Atteintes d’organe possibles : néphrite interstitielle, pneumopathie éosinophilique, myocardite.
Hyperéosinophilie sanguine apparaissant parfois secondairement.

Délai de survenue variable, classiquement de 2 à 8 semaines après le début d’exposition (mais délais plus courts décrits).

Principales classes thérapeutiques impliquées :

Allopurinol.
Anticonvulsivants : carbamazépine, phénytoïne, lamotrigine, phénobarbital.
Antibiotiques : bêta-lactamines, sulfamides, vancomycine, rifampicine.
AINS et antalgiques : ibuprofène, naproxène, paracétamol.
Antituberculeux : isoniazide, éthambutol.

Prise en charge :

Arrêt immédiat du médicament suspect ; la normalisation de l’HE peut prendre plusieurs semaines.
En cas d’atteinte viscérale sévère (DRESS, atteinte hépatique, myocardite, pneumopathie éosinophilique sévère) :
- Corticothérapie systémique (0,5-1 mg/kg/j de prednisone, avec décroissance progressive).
- Suivi rapproché des fonctions hépatiques, cardiaques et pulmonaires.
- Avis allergologique, contre-indication du médicament impliqué.

Hyperéosinophilie ≥ 5 G/L et/ou critères de gravité → hospitalisation

(3) Des critères de gravité doivent-être recherchés :

Signes d’atteinte viscérale : douleur thoracique, dyspnée, signes d’insuffisance cardiaque évoquant une myocardite, fibrose cardiaque, thrombose, atteinte neurologique.
Signes systémiques : altération de l’état général avec fièvre et amaigrissement.
Hépatosplénomégalie, adénopathies ou signes sur la NFS en faveur d’une hémopathie (anémie, thrombopénie, macrocytose, blastose).

Une hospitalisation est alors requise, permettant d’effectuer des investigations approfondies et d’initier rapidement la prise en charge adaptée. Un avis spécialisé est nécessaire.

En cas de signe évocateur d’une hémopathie (altération de l’état général, hépatosplénomégalie, cytopénie, myélémie), aller directement à l’étape (8) avec la réalisation d’un myélogramme.

Quelle que soit sa cause, l’HE peut s’accompagner d’une atteinte d’un ou plusieurs organes, on parle alors de Syndrome Hyperéosinophilique (SHE) :

Thrombose : événements thrombotiques artériels ou veineux.
Atteinte cutanée et muqueuse : prurit, urticaire, dermatite atopique, prurigo, angiœdème, ulcérations, purpura.
Atteinte neurologique : atteinte centrale (encéphalopathie, troubles cognitifs) ou périphérique (neuropathies).
Atteinte digestive ou hépatique : diarrhées, douleurs abdominales, dysphagie, ascite à éosinophile, ictère.
Atteinte respiratoire : atteinte bronchique ou pulmonaire.
Atteinte cardiaque : douleur thoracique, insuffisance cardiaque droite ou gauche.

Le bilan à la recherche d’atteintes d’organes repose sur un interrogatoire précis, un examen clinique complet (notamment cardiopulmonaire, cutané et neurologique) et des explorations complémentaires ciblées : bilan rénal et hépatique ; échographie abdominale (splénomégalie ?), ECG, troponine, échographie cardiaque +/- IRM cardiaque ; endoscopie +/- biopsie orientée si atteinte viscérale ; IRM cérébrale sur signe d’appel.

⚠️ L’atteinte cardiaque doit faire l’objet d’un dépistage systématique, car elle peut être asymptomatique aux premiers stades et conduire à des complications emboliques et une fibrose myocardique irréversible si elle n’est pas diagnostiquée précocement.

L’enquête étiologique doit être poursuivie en parallèle : dosage de vitamine B12, tryptase sérique, bilan parasitaire et traitement antiparasitaire d’épreuve (voir (5)).

(4) La prise en charge d’un SHE avec atteinte d’organe repose sur le traitement des atteintes et une corticothérapie 1 à 2 mg/kg/j avec pour objectif la rémission des manifestations cliniques et biologiques.

HE < 5 G/L et aucun critère de gravité : prise en charge ambulatoire, confirmation et classification de l’HE

La recherche d’une cause sous-jacente est nécessaire, même en l’absence de symptômes évidents (infection parasitaire, allergies, terrain atopique, asthme…).

(5) Rechercher des manifestations cliniques orientant vers une origine atopique.

L’atopie et ses manifestations reliées peuvent être associées à une HE habituellement faible (500-1500/mm3) : dermatite atopique, asthme, rhinite allergique, allergies alimentaires, urticaire chronique, certaines atteintes gastro-intestinales dont l’œsophagite à éosinophiles. Ces signes sont habituellement connus et/ou aisément identifiables, au besoin après évaluation avec un allergologue. Il ne sera pas nécessaire de poursuivre les investigations à ce stade si HE < 1,5 G/L. Un contrôle de la maladie atopique s’accompagnera d’une baisse des éosinophiles.

En l’absence d’atopie :

HE ≤ 1,5 G/L : surveiller en ambulatoire, contrôler la NFS à 1 mois ; en cas de persistance, recherche une cause infectieuse (parasitaire).
HE > 1,5 G/L : rechercher une atteinte d’organes (notamment cardiaque car certaines atteintes peuvent être asymptomatiques au début) et poursuivre l’enquête étiologique.

(6) Rechercher une cause infectieuse (parasitaire avant tout)

L’HE peut être secondaire à une infection parasitaire, notamment en cas de voyage en zone d’endémie ou d’exposition à des vecteurs parasitaires dans un contexte domestique.

La prévalence de l’étiologie parasitaire en cas d’hyperéosinophilie est différente si contexte de séjour en zone d’endémie (majorité des causes) ou non (1-10%). En pratique, l’efficacité du traitement d’épreuve antiparasitaire bien conduit permet de diminuer le taux d’éosinophiles de moitié dans les semaines qui suivent ce traitement dans 30 à 60% des cas.

Une anamnèse détaillée est essentielle pour orienter les investigations et ne pas passer à côté d’une parasitose évolutive :

Habitudes alimentaires : consommation de viande crue ou mal cuite (porc, bœuf, gibier, poisson), crudités mal lavées, eau non traitée.
Loisirs et activités : baignades en eau douce tropicale (risque de schistosomose), randonnées pieds nus (ankylostomiase), chasse (trichinellose).
Contacts avec des animaux : chiens et chats (toxocarose), rongeurs (angiostrongylose), poissons et crustacés crus (anisakiase).
Voyages en zone d’endémie parasitaire : pays tropicaux, Asie, Afrique, Amérique du Sud.

Les phases de primo-invasion des helminthiases sont souvent associées à une hyperéosinophilie transitoire, avec des taux élevés d’IgE totales en raison de la migration tissulaire du parasite. Les sérologies et les examens parasitologiques des selles (EPS) ou des urines (EPU) doivent être répétés à distance si la suspicion clinique est forte, car ils peuvent être négatifs au début de l’infestation. Les protozooses (paludisme, leishmaniose, amibiase) ne provoquent pas d’hyperéosinophilie et doivent être évoquées sur d’autres arguments cliniques.

Les oxyuroses peuvent être responsables d’hyperéosinophilie faible. Elles sont cosmopolites et fréquentes chez les jeunes enfants. Un traitement peut être proposé en cas de point d’appel clinique (prurit anal, irritation vulvaire chez la fille, troubles du sommeil). Après prise en charge, les symptômes et l’HE doivent s’amender rapidement. Il est fréquent d’observer une HE se majorant transitoirement quelques jours à semaines après le traitement des helminthiases ; elle doit régresser dans les 3 mois après le début du traitement.

Autres causes infectieuses non parasitaires :

Certaines infections virales transitoires peuvent être responsables d’une HE (EBV, CMV, HHV6), mais elles se résolvent généralement spontanément.
L’infection par le VIH doit être systématiquement recherchée si HE persistante.
L’infection par HTLV1 doit être évoquée chez les patients originaires ou ayant séjourné en zone endémique (Japon, Caraïbes, Afrique sub-saharienne).
La tuberculose peut être associée à une HE, nécessitant un test de détection de l'interferon gamma ou une IDR en cas d’adénopathies associées.
Une aspergillose bronchopulmonaire allergique doit être recherchée en cas d’atteinte respiratoire (IgE totales > 500 KUI/L, bronchiectasies proximales au scanner thoracique, dosage d’IgG et IgE anti-aspergillaires).

(7) Test thérapeutique aux corticoïdes

Dans le bilan d’une HE inexpliquée et persistante après un traitement antiparasitaire d’épreuve, un avis spécialisé est nécessaire. Un test thérapeutique aux corticoïdes évalue la normalisation du nombre de PNE après 3 jours de corticothérapie à 0.5 mg/kg/j d’équivalent prednisone. Il permet d’éliminer une HE ou un SHE primaire et de s’assurer de l’efficacité des corticoïdes pour une poussée ultérieure.

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Antibiotiques, Hématologie et Pédiatrie : Indications et Considérations