L'anesthésie péridurale est une technique d'anesthésie loco-régionale visant à soulager les douleurs de l'accouchement. Elle est réalisée par un médecin anesthésiste à la maternité. Elle consiste en une injection au niveau de la zone lombaire qui engourdit les nerfs de l'utérus, du plancher pelvien et du périnée. Bien que principalement associée à l'accouchement, la question de son utilisation chez les femmes âgées, notamment celles de 90 ans, mérite un examen approfondi, en considérant les risques et les bénéfices potentiels.
Historique et Généralités de la Péridurale
La péridurale a vu le jour en Espagne en 1921, mais ce n’est que dans les années 1950 qu’elle s’est démocratisée en France. Initialement, elle impliquait une absence quasi-totale de sensation, mais avec le temps, cette technique s’est affinée, de manière à permettre aux futures mères de rester actrices de leur accouchement. En France, en 2021, plus de 80% des femmes ont accouché sous péridurale.
Avantages Potentiels de la Péridurale
Pour les femmes enceintes, l’atténuation de la douleur des contractions est le bénéfice le plus connu. Moins souffrir durant le travail peut aider à accueillir l’enfant plus sereinement, car l’intensité de la douleur engendre non seulement beaucoup de fatigue, mais aussi parfois une sorte d’état second, qui permet de supporter l’intensité des contractions. Bénéficier de la péridurale permet d’éviter une anesthésie générale si une césarienne non programmée est nécessaire.
Dans certains hôpitaux, il est désormais possible de demander aux sages-femmes un dosage plus léger, permettant aux femmes de ressentir les contractions sans la douleur associée. Cela permet de limiter la fatigue et la dépense énergétique, ce qui est particulièrement intéressant pour les mamans et les fœtus les plus fragiles. Certaines patientes peuvent même gérer elles-mêmes l’analgésie grâce à une pompe mise à leur disposition.
Risques et Inconvénients de la Péridurale
Comme toute intervention médicale, la péridurale est susceptible d’entraîner des complications. Parmi les plus bénignes, on compte les chutes de tension, les maux de tête, les vertiges, les engourdissements des jambes ou encore les difficultés à uriner. Après la pose, il peut être observé occasionnellement une diminution de la pression artérielle, une élévation de la température corporelle, des tremblements ou des démangeaisons.
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Bien que cette question fasse encore débat dans le milieu médical, la littérature scientifique tend à montrer que le recours à la péridurale est synonyme d’un accouchement plus long, car cette technique d’anesthésie peut freiner la dilatation du col de l’utérus ainsi que la progression du bébé dans le bassin. Un accouchement avec péridurale est nécessairement plus médicalisé qu’un accouchement naturel et implique parfois des contraintes, comme rester allongée ou ne pas sentir l’envie de pousser par exemple.
Contrairement aux idées reçues, la péridurale ne marche pas à tous les coups. Il arrive, pour des raisons difficilement identifiables, qu’elle ne fonctionne que partiellement ou sur une durée limitée. De même, pour certaines femmes, le travail est si rapide que la péridurale n’a pas le temps d’être posée.
Dans les heures ou les jours qui suivent l’accouchement sous péridurale, des maux de tête peuvent apparaitre. Chez certaines patientes (environ 1%), une brèche a été créée lors de la ponction dans la membrane appelée dure mère. De façon tout à fait exceptionnelle après la pose d’une péridurale peuvent survenir un hématome péri-médullaire, une infection profonde, un traumatisme médullaire ou radiculaire.
Il est fréquent de penser que tout problème de dos ou de racine nerveuse après l’accouchement est dû à la péridurale. Or dans la plupart des cas cela provient du travail et de l’accouchement par la pression continue du fœtus dans le bassin. Dans d’autres cas il peut s’agir d’une mauvaise position du dos ou des jambes pendant le travail dont la patiente n’a pas conscience car l’analgésie péridurale soulage également cette partie du corps.
Effets Secondaires Spécifiques et Complications Rares
Les effets secondaires, les risques et les inconvénients associés à la péridurale sont nombreux. Tout d’abord, la personne enceinte peut réagir avec une baisse de tension soudaine (sensation de malaise) qui peut retentir sur le bébé (détresse fœtale), cet effet est fréquent et généralement bien pris en charge par les équipes médicales. Sous péridurale, le réflexe d'éjection du fœtus est moins présent, voire inexistant.
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La pose d’une péridurale peut avoir un effet sur l’autonomie de mouvement de la femme enceinte. Or, la déambulation et la posture verticale permettent de réduire la durée du travail, de réduire le taux d’extractions instrumentales et de césarienne, de réduire le recours à l’ocytocine de synthèse. Bouger pendant l’enfantement rend les contractions plus efficaces. Pour éviter l’apparition d’un bloc moteur : on évite d’injecter une forte concentration d’analgésiques locaux et on évite l'administration continue, qui même faiblement concentrée est plus à même de provoquer un bloc moteur.
Des symptômes - anesthésie trop étendue ou convulsions - liés à une diffusion anormale du produit dans le liquide céphalo-rachidien ou dans les vaisseaux ont été également rapportés de manière exceptionnelle. Les anesthésistes réanimateurs prennent toutes les précautions pour éviter ces complications.
La Ropivacaïne : Un Anesthésique Local Couramment Utilisé
La ropivacaïne est un anesthésique local de type amide de longue durée d'action avec des effets anesthésiques et analgésiques. Le mécanisme d'action consiste en une diminution réversible de la perméabilité membranaire des fibres nerveuses aux ions sodium. La propriété la plus caractéristique de la ropivacaïne est sa longue durée d'action. Le délai d'installation et la durée d’efficacité de l'anesthésie sont dépendants du site d'administration et de la dose mais ne sont pas influencés par la présence d'un vasoconstricteur.
La ropivacaïne présente un centre chiral et est développé sous forme d’énantiomère S- (-). Il est liposoluble. Il n'existe aucun élément faisant penser à une racémisation in vivo de la ropivacaïne. Les concentrations plasmatiques de ropivacaïne dépendent de la dose, de la voie d'administration et de la vascularisation du site d'injection.
Les injections uniques pour bloc nerveux périphérique fournissent une ligne directrice pour l'utilisation chez les enfants n’ayant pas de pathologies sévères. Une aspiration soigneuse avant et pendant linjection est recommandée en vue de prévenir toute injection intravasculaire. Le volume de linjection péridurale caudale peut être ajusté en vue dobtenir une répartition différente du bloc sensoriel comme recommandé dans les références. Des doses jusquà 3 mg/kg de ropivacaïne 3 mg/ml ont été étudiées chez des enfants de plus de 4 ans.
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La ropivacaïne étant métabolisée par le foie, elle doit être utilisée avec prudence en cas d'insuffisance hépatique sévère, et les ré-injections limitées en raison d'une élimination retardée. Chez l'insuffisant rénal, aucune adaptation posologique n'est en principe nécessaire en administration unique ou en traitement de courte durée.
Précautions et Surveillance
Les techniques d'anesthésie locorégionale devront toujours être réalisées dans des locaux bien équipés, à l'aide d'un personnel compétent. L'équipement et les médicaments nécessaires à la surveillance et la réanimation d'urgence devront être immédiatement disponibles. Les patients devant subir un bloc périphérique majeur doivent être dans des conditions optimales et une voie intraveineuse doit être mise en place avant la réalisation du bloc. Le médecin responsable doit prendre les précautions nécessaires pour éviter toute injection intravasculaire et doit être correctement formé et connaître le diagnostic et le traitement des effets indésirables, de la toxicité systémique et des autres complications, comme par exemple une injection sous-arachnoïdienne accidentelle qui peut entraîner une rachianesthésie étendue avec apnée et hypotension.
Les anesthésies péridurales et intrathécales peuvent entraîner une hypotension et une bradycardie. De rares cas darrêts cardiaques ont été rapportés lors de lutilisation de NAROPEINE en anesthésie « péridurale » ou « bloc nerveux périphérique », en particulier après administration accidentelle intravasculaire chez les patients âgés ou présentant une pathologie cardiaque concomitante. Dans certains cas, la réanimation a été difficile.
Les patients qui présentent un état général médiocre du fait de leur âge ou d'autres facteurs de risque tels qu'un bloc auriculoventriculaire partiel ou complet, une affection hépatique évoluée ou une insuffisance rénale sévère nécessitent une attention particulière, bien qu'une anesthésie locorégionale soit fréquemment indiquée chez ces patients.
Interactions Médicamenteuses
In vivo, la clairance plasmatique de la ropivacaïne a été diminuée jusquà 77 % lors de ladministration concomitante de fluvoxamine, un puissant inhibiteur sélectif du cytochrome CYP1A2. In vivo, la clairance plasmatique de ropivacaïne a été diminuée de 15% lors de ladministration concomitante de kétoconazole, un inhibiteur sélectif et puissant du cytochrome CYP3A4.
Utilisation en Obstétrique et Effets sur le Fœtus
En dehors de son administration péridurale en obstétrique, il ny a pas de données précises sur lutilisation de la ropivacaïne chez la femme enceinte. Cependant, la ropivacaïne traverse le placenta et peut diminuer la fréquence cardiaque du fœtus et provoquer une bradycardie fœtale. Une surveillance attentive de la fréquence cardiaque fœtale est donc recommandée.
Effets Indésirables et Toxicité
Le profil des effets indésirables de la ropivacaïne est analogue à celui des autres anesthésiques locaux à liaison amide, de longue durée d'action. Les effets indésirables devront être différenciés des effets physiologiques du bloc lui-même ; par exemple une baisse de la pression artérielle et une bradycardie au cours de l'anesthésie péridurale/rachianesthésie.
Les réactions systémiques toxiques impliquent principalement le système nerveux central et le système cardiovasculaire. De telles réactions sont dues à une concentration sanguine élevée de lanesthésique local qui peut être due à une injection (accidentelle) intravasculaire ou à un surdosage ou une absorption exceptionnellement rapide à partir de zones très vascularisées. Elle correspond à une réaction dose-dépendante, comportant des symptômes et des signes de gravité croissante.
L'injection intravasculaire accidentelle d'anesthésiques locaux peut donner lieu à des effets toxiques systémiques immédiats (quelques secondes à quelques minutes). S'il apparaît des signes de toxicité systémique aiguë, l'injection de l'anesthésique local devra être arrêtée immédiatement. Les symptômes de toxicité au niveau du SNC (convulsions, dépression du SNC) doivent être immédiatement traités par des mesures de soutien appropriées des voies respiratoires et par ladministration danticonvulsivants. S'il se produit un arrêt circulatoire, une réanimation cardiopulmonaire immédiate doit être instituée.
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