L'anesthésie locorégionale neuraxiale (ALR-N) est une technique largement utilisée en obstétrique pour l'anesthésie et l'analgésie pendant le travail et l'accouchement. Bien qu'elle offre de nombreux avantages, il est crucial de comprendre les risques potentiels associés à cette procédure, en particulier en ce qui concerne les patientes présentant des troubles de l'hémostase. Cet article explore les risques, les complications possibles et les considérations importantes pour une prise en charge optimale de l'anesthésie périmédullaire en maternité.
Introduction à l'Anesthésie Périmédullaire
L'anesthésie péridurale est une forme d'anesthésie locorégionale qui consiste à bloquer les nerfs rachidiens, responsables de la sensibilité et de la motricité, en injectant des anesthésiques locaux dans l'espace péridural. Cette technique permet de soulager la douleur pendant le travail et l'accouchement tout en permettant à la patiente de rester éveillée et consciente.
Le geste consiste à mettre en place un fin tuyau (cathéter) dans l’espace péridural afin d’y injecter, par l’intermédiaire d’une pompe, des anesthésiques locaux qui vont bloquer temporairement les nerfs rachidiens et du coup supprimer la douleur. Pour se faire, la patiente est installée en position assise au bord du lit, et il lui est demandé de faire un dos "rond vers l’arrière". Il n’y a pas de dilatation minimale du col utérin requise pour poser une péridurale. La patiente peut donc en bénéficier à n’importe quel moment du travail selon l’intensité de la douleur ressentie.
L’anesthésie péridurale est la technique de choix pour le travail obstétrical et l’accouchement: grâce à un fin tuyau (cathéter) glissé dans l’espace péridural, il sera possible d’injecter régulièrement des anesthésiques locaux pour maintenir le blocage de ces racines nerveuses.
Bénéfices de l'Anesthésie Péridurale
Le premier bénéfice est de retrouver du confort : la douleur des contractions devient progressivement plus acceptable puis disparait, le soulagement est complet dans environ 90% des cas. On observe également une limitation de la fatigue et de la dépense énergétique ce qui est particulièrement intéressant pour les mamans et les foetus les plus fragiles. Cela ne limite pas l’accès aux boissons ni à la mobilisation ou la déambulation pour les centres qui la pratiquent. On peut vous proposer, grâce à une pompe à votre disposition, de gérer vous-même l’analgésie. En appuyant sur un bouton si la douleur est trop importante, vous déclencherez une injection d’anesthésiques locaux. Le but est de vous administrer la « juste » dose, c’est-à-dire ce qui est nécessaire et suffisant pour vous soulager, cette dose variant forcément d’une patiente à une autre. Cette analgésie permet de conserver une motricité des jambes et certaines sensations (toucher, contractions, descente du fœtus). Sachez cependant que de par son mécanisme d’action, la péridurale affecte tout de même partiellement la motricité des jambes.
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Les patientes en travail peuvent bénéficier d’une analgésie péridurale dans la plupart des cas. Les rares exceptions (infections, problème de coagulation, traitements…) sont le plus souvent repérées à la consultation d’anesthésie. Une prise en charge spécifique vous sera alors proposée.
Risques et Complications Potentielles
Bien que l'anesthésie péridurale soit généralement considérée comme sûre, elle n'est pas sans risques.
- Ponction Vasculaire Accidentelle et Hématome Périmédullaire Compressif : Le risque principal de l’ALR-N est la ponction vasculaire accidentelle pouvant entraîner un hématome périmédullaire compressif. De façon tout à fait exceptionnelle après la pose d’une péridurale peuvent survenir un hématome péri-médullaire.
- Inefficacité ou Efficacité Excessive : Le plus souvent il s’agit d’une absence (ou insuffisance) d’efficacité d’emblée ou dans un deuxième temps. En cas d’inefficacité d’emblée une nouvelle pose de cathéter peut être proposée. En cas de réapparition de la douleur un réajustement du cathéter et des doses peut être proposé avant d’envisager une nouvelle pose. Un effet excessif de la péridurale peut aussi apparaitre.
- Diminution de la Pression Artérielle, Fièvre, Tremblements et Démangeaisons : Dans les minutes ou heures qui suivent la pose, il peut être observé occasionnellement une diminution de la pression artérielle, une élévation de la température corporelle, des tremblements ou des démangeaisons.
- Maux de Tête : Dans les heures ou les jours qui suivent l’accouchement sous péridurale des maux de tête peuvent apparaitre. Vous devez le signaler. L’équipe d’anesthésie évaluera et diagnostiquera s’il y a un lien avec la pose de la péridurale. En effet, chez certaines patientes (environ 1%), une brèche a été créée lors de la ponction dans la membrane appelée dure mère.
- Complications Rares : De façon tout à fait exceptionnelle, peuvent survenir un hématome péri-médullaire, une infection profonde, un traumatisme médullaire ou radiculaire. Des symptômes - anesthésie trop étendue ou convulsions - liés à une diffusion anormale du produit dans le liquide céphalo-rachidien ou dans les vaisseaux ont été également rapportés de manière exceptionnelle.
- Brèche Méningée : La brèche méningée est liée à une ponction un peu trop profonde qui entraine une fuite de liquide céphalorachidien (liquide entourant les méninges et la moelle épinière). Elle est responsable d’importantes céphalées réfractaires au traitement médical classique. Il est nécessaire de réaliser un blood-patch afin de les traiter correctement. Ce geste consiste à refaire une péridurale et d’injecter votre propre sang dans l’espace péridural afin de bloquer la fuite de liquide céphalo-rachidien.
Anesthésie Péridurale et Troubles de l'Hémostase
La grossesse et l’accouchement chez les femmes porteuses d’un déficit constitutionnel de l’hémostase nécessitent une prise en charge multidisciplinaire. Chez ces patientes, la mise en place d’un cathéter d’analgésie péridurale reste l’objet de controverses, la difficulté étant d’apprécier au mieux le risque hémorragique en fonction de la symptomatologie et des taux de facteurs, et d’évaluer la balance bénéfice/ risque. L’attitude doit être exposée à la patiente et son consentement obtenu. La pose d’un cathéter d’analgésie péridurale en l’absence de substitution est possible chez les patientes sans diathèse hémorragique selon l’anamnèse. En cas de déficit plus sévère, la crainte d’une hémorragie lors de l’accouchement conduit souvent à substituer de principe ces patientes.
Une ALR-N peut être réalisée en cas de maladie de Willebrand, quel que soit son type, lorsque les taux de FVIII et VWF sont supérieurs à 50 %, dans l’hémophilie avec un taux de FVIII ou FIX > 50 %, dans les déficits en FXI > 30 % et dans les déficits en FVII > 30 %. La prise en compte du phénotype hémorragique fera discuter au cas par cas la réalisation d’une ALR-N pour les déficits en FXI > 10 % ou les thrombopathies modérées.
Neuraxial regional anesthesia is allowed in Willebrand’s disease, whatever its type, when FVIII and VWF levels are >50%, in hemophilia with FVIII or FIX levels >50%, in FXI deficiency >30% and FVII deficiency >30%. Consideration of the bleeding phenotype will lead to a case-by-case discussion for FXI deficiency >10% or moderate thrombopathy.
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Anesthésie Générale vs. Anesthésie Périmédullaire pour la Césarienne
Les données de l’enquête nationale française sur la mortalité maternelle montrent que le suicide est la première cause de mortalité maternelle à 1 an en France. Il a été établi que les complications obstétricales sont associées à une augmentation du recours à l’anesthésie générale (AG) et du risque de dépression du post-partum (DPP). Les données d’une étude rétrospective conduite par la même équipe avaient suggéré une association significative entre AG et DPP sévère (OR = 1,54) et risque suicidaire (OR = 1,91) chez plus de 400 000 patientes opérées d’une césarienne dont 34 356 sous AG. Les résultats de cette étude suggèrent de privilégier les techniques d’anesthésie péri-médullaire pour césarienne chaque fois que cela est possible. Ils pourraient également suggérer d’éviter le recours systématique à l’anesthésie générale dans les situations anxiogènes avec complication obstétricale aiguë (par exemple, césarienne code rouge sans cathéter péridural en place).
Consultation d'Anesthésie et Prise de Décision
Nous vous demandons de lire attentivement ce document d’information afin de pouvoir donner votre accord à la procédure anesthésique qui vous sera proposée par le médecin anesthésiste-réanimateur. En cas de situation urgente en salle de naissance, l’évaluation et la synthèse de votre état de santé réalisées en amont, permettront une prise en charge sans délai. C’est pour cela que la consultation d’anesthésie est obligatoire au cours du troisième trimestre de la grossesse.
La consultation d’anesthésie est effectuée par un médecin anesthésiste-réanimateur. Au cours de cette consultation, vous serez informé(e) des différentes techniques d’anesthésie possibles et adaptées à votre cas. Vous pourrez poser toutes les questions que vous jugerez utiles à votre information. À cette occasion, vous serez amené(e) à exprimer vos préférences. Le choix du type d’anesthésie sera prévu en fonction de votre état de santé et du résultat des examens complémentaires éventuellement prescrits. Vous devez apporter tout document en votre possession, relatif à votre état de santé. Le médecin qui assurera l’anesthésie ne sera pas forcément celui que vous aurez vu en consultation mais il disposera de votre dossier médical.
Gestion de la Douleur Contrôlée par la Patiente (PCEA)
Vous pouvez disposer d’une pompe afin de gérer vous-même l’analgésie. Cette méthode est appelée PCEA (Patient Controlled Epidural Analgesia ou Analgésie Péridurale Contrôlée par le Patient). Vous êtes la plus à même d’estimer votre douleur et de définir ce qui est supportable pour vous et ce qui ne l’est pas. Vous gérerez donc vous-même le nombre et la fréquence des injections d’anesthésiques locaux que vous recevrez dans la péridurale.
Idées Reçues sur la Péridurale
- "La péridurale pour l’accouchement et c’est le mal de dos assuré pendant des années ?" Les douleurs lombaires sont fréquentes pendant et après la grossesse. Le risque de douleurs lombaires à long terme est le même que l’accouchement ait eu lieu avec ou sans péridurale.
- "Je suis migraineuse de nature alors la migraine après la péridurale c’est pour moi ?" Si vous êtes migraineuse vous pouvez au décours de l’accouchement déclencher une crise de migraine qui ne sera pas liée à votre péridurale.
- "J’ai un tatouage en bas du dos alors j’oublie la péridurale ?" Un tatouage n’est pas une contre-indication à l’analgésie péridurale.
- "Je suis épileptique, je risque des convulsions si j’ai une péridurale ?" Les crises d’épilepsie surviennent fréquemment lors de moments de stress et de dépenses énergétiques ou lorsque l’on interrompt le traitement. Lors d’un accouchement, l’analgésie péridurale limite le stress et la dépense énergétique. Elle est donc recommandée aux patientes épileptiques.
Alternatives à l'Anesthésie Péridurale
L’anesthésie régionale est une méthode qui permet de réduire de façon ciblée la douleur en bloquant les transmissions nerveuses de la douleur. La douleur du travail et de l’accouchement vient des nerfs de la région lombaire et sacrée.
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L’anesthésie rachidienne ou rachianesthésie consiste en une injection dans l’espace rachidien qui permet une anesthésie rapide et puissante. La durée de cette anesthésie est limitée dans le temps. Si la césarienne est programmée, la rachianesthésie est la technique de choix.
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