Introduction
L'anesthésie pédiatrique, bien que devenue une surspécialité pointue, doit être maîtrisée par tout anesthésiste. Chaque année, de nombreuses interventions chirurgicales ophtalmologiques sous anesthésie générale (AG) sont pratiquées chez des enfants de moins de 6 ans. À ce jour, aucun protocole d'anesthésie n'est unanimement reconnu, et les publications sur le sujet sont rares. L'anesthésie ambulatoire pédiatrique permet aux enfants de subir des interventions chirurgicales tout en garantissant leur sortie le jour même. Cet article explore les protocoles d'anesthésie pédiatrique ambulatoire, en se concentrant sur les spécificités, les risques, et les pratiques actuelles visant à optimiser la sécurité et le confort des jeunes patients.
Cadre Général et Recommandations
La Société Française d’Anesthésie et de Réanimation (SFAR) élabore des référentiels sous forme de « Recommandations Formalisées d’Experts » (RFE) et de « Recommandations de Pratiques Professionnelles » (RPP).
Recommandations Formalisées d’Experts (RFE): Ces référentiels sont établis en utilisant la méthodologie GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation). L'analyse de la littérature est conduite sur des critères de jugement à fort impact clinique, permettant des recommandations formelles (« il est recommandé de faire » [GRADE 1+]/ « il n’est pas recommandé de faire » [GRADE 1-]) ou conditionnelles (« il est probablement recommandé de faire » [GRADE 2+]/ « il n’est probablement pas recommandé de faire » [GRADE 2-]).
Recommandations de Pratiques Professionnelles (RPP): Ces référentiels sont élaborés sur des thématiques qui n’ont pas pu faire l’objet de RFE. La méthodologie GRADE ne peut s’appliquer en entier, soit du fait de l’absence de critères de jugement de haute relevance clinique dans la littérature, soit d’une littérature encore insuffisamment abondante pour émettre des recommandations formelles ou même conditionnelles, soit d’une thématique se prêtant encore peu à des publications de haute qualité comme par exemple pour les thématiques organisationnelles. De fait, les préconisations formulées dans les RPP de la SFAR le sont exclusivement sous la forme d’avis d’experts (« les experts suggèrent de faire »/ « les experts ne suggèrent pas de faire »).
Spécificités de l'Anesthésie Ophtalmologique Pédiatrique
Les principaux risques associés à la chirurgie de strabisme incluent le réflexe oculo-cardiaque (ROC), la douleur, les nausées et vomissements post-opératoires (NVPO), et la conversion de l'hospitalisation ambulatoire en conventionnelle.
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Étude de Cas: Analyse Prospective des Interventions Ophtalmologiques
Une étude prospective a analysé 106 interventions consécutives chez des enfants de moins de 6 ans sur une période de 6 mois afin d’évaluer les complications anesthésiques de la chirurgie ophtalmo-pédiatrique.
Protocole Anesthésique: Le protocole anesthésique était standardisé : induction par halogéné puis entretien par propofol, analgésie par paracétamol plus ou moins sufentanyl voire profénid selon l’indication, curarisation par atracurium et prévention des NVPO par mono- ou bithérapie pour toute chirurgie intra-oculaire et de strabisme. Aucune prévention médicamenteuse du ROC n'était prévue. La ventilation par intubation oro-trachéale (IOT) était privilégiée et le masque laryngé était réservé aux examens sous AG, aux injections intra-musculaire de toxine botulique et aux sondages de voies lacrymales.
Éléments Recueillis: Les éléments suivants étaient recueillis : ROC nécessitant une suspension du geste opératoire, complications chirurgicales et anesthésiques, NVPO et douleur toutes les heures jusqu’à la sortie, mode d’hospitalisation.
Résultats de l'Étude
Réflexe Oculo-Cardiaque (ROC): Une bradycardie significative liée au ROC était observée dans 65 % (34/52) des chirurgies de strabismes, 4 cataractes congénitales (sur 8), 1 injection de toxine botulique (sur 3), et dans aucune des autres chirurgies intra-oculaires (0/14) ou examens sous AG (0/27). Aucune asystolie prolongée n’est survenue.
Nausées et Vomissements Post-Opératoires (NVPO): Les NVPO ont été rares (5/106) et ont concerné exclusivement les chirurgies de strabisme (5/52).
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Douleur Post-Opératoire: Les douleurs post-opératoires ont été peu fréquentes (19/106) et rapidement contrôlées par une prise en charge adaptée (à la deuxième heure en service d’hospitalisation, 1 enfant sur 106 était douloureux).
Taux d’Ambulatoire Effectif: Le taux d’ambulatoire effectif était élevé (89.6%), 1 seule enfant a été gardée hospitalisée une nuit pour vomissements, et aucun pour douleur. Les autres enfants hospitalisés l'ont été pour : age<1 an (6), cardiopathie (1), longue distance du domicile (3).
Curarisation: 78% (49/63) des enfants curarisés étaient spontanément décurarisés en fin d’intervention et aucune allergie ni curarisation prolongée n'est survenue.
Masque Laryngé: 28% des poses de masques laryngés (8/29) ont été compliquées de fuites nécessitant un repositionnement (6/8), un changement (1/8) ou une IOT secondaire (1/8).
Discussion des Résultats
La fréquence du ROC lors des chirurgies de strabisme (65%) était comparable à celle de la littérature (50 à 90% en l'absence de prévention médicamenteuse). La fréquence des NVPO lors des chirurgies de strabismes (9.6%) était basse (9 à 37% avec prévention médicamenteuse dans la littérature). Les douleurs étaient peu fréquentes et rapidement contrôlées. Le recours à l'hospitalisation était rare et justifié.
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Principes et Protocoles en Anesthésie Pédiatrique
Un ouvrage de référence, "Principes et protocoles en anesthésie pédiatrique", est conçu pour permettre à tout anesthésiste-réanimateur de maîtriser les spécificités de la pratique en pédiatrie. Il analyse chaque situation chirurgicale, y compris les cas d'enfants à l'estomac plein, cardiopathes, affectés de maladies rares ou génétiques, drépanocytose, etc. L'ouvrage met à jour les connaissances théoriques et pratiques nécessaires à l'anesthésie de l'enfant, notamment les particularités physiologiques et pharmacologiques, le contrôle des voies aériennes, et la gestion de la douleur.
Gestion de la Douleur et des Complications Post-Opératoires
Une attention particulière est portée à la gestion de la douleur et des complications postopératoires. Les protocoles incluent souvent l'utilisation de paracétamol, de sufentanyl ou de profénid, selon l'indication. La prévention des NVPO est également cruciale, avec l'administration de mono- ou bithérapie pour les chirurgies intra-oculaires et de strabisme.
Critères d'Éligibilité pour l'Anesthésie Ambulatoire
L'anesthésie ambulatoire pédiatrique nécessite des critères d'éligibilité spécifiques basés sur l'âge et l'état de santé de l'enfant. Ces critères visent à minimiser les risques et à assurer une sortie le jour même en toute sécurité. Une information claire et une préparation adéquate des parents sont essentielles pour le succès de cette approche.
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