L'infertilité, définie comme l'incapacité d'obtenir une grossesse après 12 mois de rapports sexuels réguliers sans contraception, peut avoir des causes masculines. Le Docteur AKAKPO William, Chirurgien Urologue et Andrologue, est spécialisé dans la prise en charge des hommes infertiles. Face à ce défi, la médecine moderne offre une variété de techniques de recueil de spermatozoïdes pour assister les couples dans leur projet parental. Cet article explore en détail ces méthodes, allant du recueil standard aux approches chirurgicales, en mettant l'accent sur leurs indications, leurs avantages et leurs limites.
Recueil Standard de Sperme
Spermogramme et Spermocytogramme
Le spermogramme est l'examen initial et essentiel dans l'évaluation de la fertilité masculine. Il permet d'étudier la production de spermatozoïdes et d'évaluer des paramètres clés tels que la concentration, la mobilité et la morphologie. Le spermogramme comprend :
- La numération des spermatozoïdes par millilitre.
- La mobilité des spermatozoïdes (en %), une et quatre heures après l’éjaculation.
- La vitalité des spermatozoïdes (en pourcentage).
- Le volume de l’éjaculât (en millilitres).
- La viscosité du sperme.
- Le PH du sperme.
- La présence ou l’absence d’agglutinats (amas de spermatozoïdes pouvant indiquer la présence d’anticorps).
- La numération des globules blancs présents dans l’éjaculât.
Le spermocytogramme complète le spermogramme en réalisant une analyse cytologique et morphologique détaillée des spermatozoïdes au microscope. Il permet d'observer :
- La morphologie des spermatozoïdes.
- Le pourcentage des formes atypiques (formes anormales).
Conditions de Recueil
Pour réaliser différents tests diagnostiques sur le sperme, par exemple un séminogramme, également appelé spermiogramme, une culture séminale ou une culture de sperme, etc., ainsi que pour son utilisation dans les différentes techniques de procréation assistée (insémination artificielle, fécondation in vitro ou don), il est nécessaire d’avoir un échantillon séminal. Les conditions de collecte de sperme doivent être aussi calmes et agréables que possible et une attention particulière doit être portée à la collecte de tout le sperme éjaculé.
Le sperme est recueilli et analysé au laboratoire. Votre médecin vous conseillera une période d’abstinence sexuelle préalable de 3 à 5 jours. Vous effectuerez le recueil par masturbation, dans une pièce isolée dédiée à cet examen. En général, une échographie testiculaire permet de détecter et/ou traiter d’éventuelles varicocèles testiculaires. Pour effectuer cet examen, la sonde à ultrasons sera posée au contact direct avec votre peau. Le radiologue appliquera un gel clair sur le scrotum. Durant l’examen, la sonde va être déplacée selon un mouvement de balayage sur la zone d’intérêt.
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Test de Migration-Survie (TMS)
Le test de migration-survie (TMS), également appelé test d'aptitude à une assistance médicale à la procréation, est une étude complémentaire du spermogramme. Il consiste à "laver" le sperme pour séparer les spermatozoïdes mobiles du reste du fluide séminal et à les placer dans un milieu nutritif. Le TMS permet d'évaluer le nombre de spermatozoïdes mobiles qui seront utilisables pour les techniques d'aide médicale à la procréation (AMP).
Comment se déroule cet examen ?
Le sperme est recueilli et analysé au laboratoire. Votre médecin vous conseillera une période d’abstinence sexuelle préalable de 3 à 5 jours. Vous effectuerez le recueil par masturbation, dans une pièce isolée dédiée à cet examen.
Techniques Chirurgicales de Recueil de Spermatozoïdes
Lorsque le sperme ne contient aucun spermatozoïde, il est possible de les recueillir directement via une chirurgie. La médecine actuelle permet d’obtenir des spermatozoïdes pour des techniques de reproduction assistée par beaucoup de méthodes. Nous avons amélioré ses possibilités avec la diminution de l’agressivité et l’augmentation de la qualité des échantillons obtenus. Depuis l’homme vasectomisé, en passant par des cas d’obstruction de la voie spermatique ou la fibrose kystique. Nous pouvons obtenir des spermatozoïdes appropriés par une ponction testiculaire simple avec de l’anesthésie locale.
Ponction Testiculaire
Qu’est-ce que la ponction testiculaire? La ponction testiculaire consiste en obtenir des spermatozoïdes directement du testicule ou de l’épididyme par de l’aspiration avec une aiguille et avec de l’anesthésie locale. C’est un processus tolérable et avec peu de risque de complications. Les avantages de la ponction est l’obtention de tout le matériel nécessaire sans nuire aux testicules et elle est une technique plus économique. La qualité du matériel ne varie pas en fonction de la technique d’obtention employée, mais pour le matériel propre de chaque patient.
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Technique MESA (Aspiration des Spermatozoïdes de l’Épididyme par Microchirurgie)
En ce qui concerne la Technique MESA (Aspiration des spermatozoïdes de l’épididyme par microchirurgie), elle a ses indications : l’amélioration de la récupération des spermatozoïdes et la réduction de la quantité de tissu que nous extrayons du testicule. Nous faisons une incision transversale dans la région avasculaire de la portion centrale, sur la face intérieure, latérale ou moyenne en évitant les vaisseaux sanguins.
Biopsie Testiculaire
La biopsie testiculaire est une opération chirurgicale par laquelle les spermatozoïdes sont obtenus. Elle consiste en ouvrir 2-3 cm la peau du testicule afin d’obtenir de tissu testiculaire avec des spermatozoïdes. Le matériel testiculaire obtenu est fractionné ; une partie est destinée aux techniques de reproduction et l’autre partie à son étude. Parfois, dans des situations limite nous acquérons plusieurs échantillons (deux ou trois par testicule et de différentes zones). Généralement, cette opération est réalisé avec de la sédation, bien qu’elle puisse se faire avec de l’anesthésie locale selon la tolérance du patient. Des études de division cellulaire afin d’évaluer la structure, la composition et le rangement chromosomique des différentes étapes de la formation des spermatozoïdes et d’aider à rejeter des fausses couches à répétition dont la cause est masculine. Ce type de biopsie est utilisé généralement pour trouver le problème d’infertilité masculine lorsqu’un spermogramme montre l’existence des spermatozoïdes anormaux et des autres preuves n’ont pas trouvé la cause.
Ponction Testiculaire ou Biopsie Testiculaire
L’objectif des deux techniques est l’obtention du matériel testiculaire le plus approprié (spermatozoïdes) qui nous apporte de succès dans le traitement de reproduction assistée et avec peu de dommages. Le biologiste devra évaluer le critère de viabilité de l’échantillon pour pouvoir travailler. Il l’évaluera depuis son extraction en temps réel d’obtention et devra demander à l’urologue s’il est nécessaire d’obtenir plus de matériel. D’autre part, la fonction de l’urologue sera de proportionner le meilleur matériel (spermatozoïdes) sans nuire au testicule. Il faut considérer que dans la plupart des cas il peut être également approprié le matériel obtenu par une ponction que par une biopsie testiculaire. Cependant, en ce qui concerne la biopsie, la douleur soufferte, le mal produit au testicule, les risques et la récupération peuvent être différents. Le choix d’une des techniques ou de l’autre pour obtenir des spermatozoïdes se base sur des différentes conditions qui établissent la technique la plus appropriée.
Prélèvements Chirurgicaux Testiculaires : TESE et micro-TESE
Le Docteur AKAKPO réalise des prélèvements chirurgicaux testiculaires conventionnels (TESE) et microscopiques (micro-TESE). Le choix de la technique dépend du bilan pré opératoire et des antécédents du patient. Après une première biopsie testiculaire, une seconde biopsie peut être proposée soit sur le testicule controlatéral ou sur le même testicule à distance (au moins 6 mois).
Facteurs Influençant le Choix de la Technique
Le choix de la technique de recueil de spermatozoïdes dépend de plusieurs facteurs, notamment :
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- Les résultats du spermogramme et des autres examens diagnostiques.
- La présence ou l'absence d'obstruction des voies séminales.
- Les antécédents médicaux et chirurgicaux du patient.
- La préférence du patient et de son partenaire.
- L'expertise de l'urologue et du biologiste de la reproduction.
Techniques d'Assistance Médicale à la Procréation (AMP)
Obtenir des spermatozoïdes vifs et injecter l’un d’eux dans chaque ovule de la partenaire et que nous avons obtenu préalablement par stimulation et ponction ovarienne. Cette technique est employée dans les cas d’obstruction de la voie séminale par des causes diverses, congénitales ou acquises. L’absence des canaux déférents ressort entre les causes congénitales et est une pathologie fréquemment associée avec une maladie appelée fibrose Kystique. La biopsie testiculaire pour l’obtention de spermatozoïdes ne se réalise pas comme un diagnostic préalable avant le traitement par fécondation in Vitro avec ICSI. Nous réalisons la biopsie et l’extraction d’ovocytes le même jour. Sinon, nous devrions congeler les spermatozoïdes obtenus et les décongeler pour l’utilisation postérieure. Après avoir fait le bilan de fertilité, il est décidé d’avoir recours soit à une FIV classique soit à une FIV ICSI. Le recueil de sperme s’effectue au laboratoire. Le conjoint effectue son recueil de sperme par masturbation. Une abstinence sexuelle est recommandée pendant les trois jours précédant la ponction ovocytaire. Les spermatozoïdes contenus dans le sperme ne sont pas tous fécondants et de plus leur qualité est inégale.
Autres Considérations Importantes
Varicocèle
La varicocèle est une constatation masculine fréquente (1 homme sur 5). La varicocèle correspond à une dilatation veineuse au niveau du cordon testiculaire. En cas d’anomalie du spermogramme, il a été démontré que la cure de varicocèle permet d’améliorer les caractéristiques du spermogramme (concentration et mobilité en particulier). Cette amélioration est associée à une augmentation des taux de grossesses naturelles et médicalement assistées. Un délai post opératoire de 3 à 6 mois est nécessaire avant de pouvoir constater un changement. La cure de varicocèle pourra être réalisée par voie sous inguinale microscopique ou par embolisation.
Anomalies Génétiques
Le bilan génétique peut mettre en évidence des anomalies chromosomiques comme un syndrome de Klinefelter. L’homme possède habituellement 46 chromosomes dont les chromosomes sexuels X et Y (46 XY). Le syndrome de Klinefelter est caractérisé par la présence d’un chromosome X supplémentaire (47 XXY). Des anomalies du chromosome Y peuvent également être retrouvées lors du bilan génétique. Il s’agit classiquement de micro délétion du chromosome Y.
Cancer du Testicule
Il a été noté une fréquence plus importante de cancers du testicule au sein de la population masculine évaluée pour infertilité. Ce lien est mal élucidé.
Prise en Charge du Couple
Il est important de retenir que la prise en charge d’une infertilité masculine reste une prise en charge du couple dont les modalités thérapeutiques dépendront du bilan masculin et féminin.
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